潘一紅 程婭 林偉平 林慧敏 謝吉蓉 金芙蓉 陶俊貞 史春娟 李瑾

透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連的臨床效果觀察

潘一紅 程婭 林偉平 林慧敏 謝吉蓉 金芙蓉 陶俊貞 史春娟 李瑾

目的 觀察采用透明質(zhì)酸鈉凝膠（HA）術(shù)前內(nèi)皮黏膜覆蓋及術(shù)后創(chuàng)面隔離法在預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連的臨床效果。方法回顧性分析行婦產(chǎn)科手術(shù)的患者7 000例，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用HA分為實(shí)驗(yàn)組（3 652例）和對(duì)照組（3 348例）。實(shí)驗(yàn)組于術(shù)中病灶切除前，在病灶區(qū)域的內(nèi)皮黏膜上及對(duì)應(yīng)區(qū)域的腹膜上充分涂抹HA；病灶切除后再于創(chuàng)面涂抹HA。對(duì)照組患者按常規(guī)行手術(shù)，術(shù)中不應(yīng)用HA。觀察比較兩組患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者盆腹腔粘連發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。組間比較，無論是初次手術(shù)還是再次手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)還是開腹手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組初次手術(shù)患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于再次手術(shù)患者（均P＜0.05），微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于開腹手術(shù)患者（均P＜0.05）。結(jié)論HA作為屏障制劑，在術(shù)前和術(shù)后分別于手術(shù)區(qū)域涂抹，能夠有效預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連的形成，值得臨床推廣使用。

透明質(zhì)酸鈉凝膠 婦產(chǎn)科手術(shù) 盆腹腔粘連

盆腹腔粘連是盆腹腔內(nèi)器官或組織感染后發(fā)生炎性病變導(dǎo)致組織粘連的一種疾病統(tǒng)稱，病因包括炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)及腹部外科疾病等，可能導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕、腸梗阻、增加再次手術(shù)難度及并發(fā)癥等后果。盆腹腔手術(shù)術(shù)后約60%～90%患者出現(xiàn)腹膜粘連，并可導(dǎo)致15%～20%患者不孕[1-3]。為減少盆腹腔粘連的發(fā)生，臨床采取了多種方法，包括提高手術(shù)技術(shù)、精細(xì)化操作、采用防粘連制劑、腹腔沖洗液以及屏障性制劑等[4]。其中醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（medical sodium hyaluronate gel,HA）是公認(rèn)的安全有效的防粘連制劑[5]。本研究對(duì)行婦產(chǎn)科手術(shù)患者應(yīng)用HA術(shù)前內(nèi)皮黏膜覆蓋及術(shù)后創(chuàng)面隔離的方式來預(yù)防術(shù)后盆腹腔粘連，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2011年1月至2014年1月在本院行婦產(chǎn)科手術(shù)的患者7 000例，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用HA分為實(shí)驗(yàn)組（3 652例，應(yīng)用HA）和對(duì)照組（3 348例，未應(yīng)用HA）。實(shí)驗(yàn)組患者年齡22～50（30.6±10.2）歲；初次手術(shù)1 935例，再次手術(shù)1 717例；微創(chuàng)手術(shù)2 087例，開腹手術(shù)1 565例；剖宮產(chǎn)術(shù)1 043例，子宮肌瘤剔除術(shù)640例，子宮腺肌癥子宮切除術(shù)363例，卵巢囊腫剔除術(shù)409例，輸卵管妊娠輸卵管切除術(shù)786例，其他手術(shù)411例。對(duì)照組患者年齡23～52（31.6±10.6）歲；初次手術(shù)1 794例，再次手術(shù)1 554例；微創(chuàng)手術(shù)1 864例，開腹手術(shù)1 484例；剖宮產(chǎn)術(shù)957例，子宮肌瘤剔除術(shù)560例，子宮腺肌癥子宮切除術(shù)337例，卵巢囊腫剔除術(shù)391例，輸卵管妊娠輸卵管切除術(shù)714例，其他手術(shù)389例。兩組患者年齡、術(shù)式等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均根據(jù)手術(shù)類型行常規(guī)手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組患者于術(shù)中病灶切除前，在病灶區(qū)域的內(nèi)皮黏膜上及對(duì)應(yīng)區(qū)域的腹膜上充分涂抹HA；病灶切除后再于創(chuàng)面涂抹HA。對(duì)照組患者按常規(guī)行手術(shù)，術(shù)中不應(yīng)用HA。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后第1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行體格檢查及B超檢查，觀察有無盆腹腔粘連。符合體格檢查陽性或B超檢查陽性即為盆腹腔粘連陽性，兩者均不符合記錄為盆腹腔粘連陰性。

1.3.1 體格檢查 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：無月經(jīng)或月經(jīng)嚴(yán)重不規(guī)律；嚴(yán)重痛經(jīng)；主訴有深呼吸時(shí)腹部疼痛；主訴有動(dòng)作牽涉痛，影響生活；主訴間歇性腸梗阻癥狀。雙合診指檢按壓子宮附件有疼痛，以上5項(xiàng)指標(biāo)滿足其中3項(xiàng)判定為盆腹腔粘連陽性[6]。

1.3.2 B超檢查 觀察項(xiàng)目：腹膜的超聲回聲的連續(xù)性是否中斷并存在粘連帶；腹壁下不同層面臟器的相對(duì)運(yùn)動(dòng)度大小；粘連臟器是否存在變形。以下3條滿足任意1條即為粘連陽性：腹膜連續(xù)性中斷；腹壁下自發(fā)性內(nèi)臟滑動(dòng)距離＜1cm；內(nèi)臟滑動(dòng)時(shí)有相應(yīng)的臟器變形[7-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間盆腹腔粘連發(fā)生情況比較見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間盆腹腔粘連發(fā)生情況比較[例（%）]

由表1可見，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者盆腹腔粘連發(fā)生率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組。

2.2 兩組患者初次手術(shù)及再次手術(shù)術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者初次手術(shù)及再次手術(shù)術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生情況比較[例（%）]

由表2可見，組間比較，無論是初次手術(shù)還是再次手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組初次手術(shù)患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于再次手術(shù)患者（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者微創(chuàng)手術(shù)及開腹手術(shù)術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者微創(chuàng)手術(shù)及開腹手術(shù)術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生情況比較[例（%）]

由表3可見，組間比較，無論是微創(chuàng)手術(shù)還是開腹手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于開腹手術(shù)患者（均P＜0.05）。

3 討論

盆腹腔粘連是婦產(chǎn)科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，粘連形成的病理基礎(chǔ)是腹膜纖溶系統(tǒng)的不平衡。腹膜由于手術(shù)刺激損傷而引起炎性反應(yīng)趨化作用，使得多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等被吸引到炎癥部位，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)紊亂，炎性滲出物中豐富的纖維蛋白在腹腔內(nèi)形成纖維蛋白黏附，發(fā)生機(jī)化，成為含有膠原、彈性纖維和血管的纖維狀條索，從而形成粘連[11-12]。

盆腹腔粘連預(yù)防的原則是干擾或阻斷上述粘連形成的環(huán)節(jié)，防止過多的纖維蛋白沉積，促進(jìn)纖維蛋白溶解。目前預(yù)防粘連的措施主要包括：改進(jìn)手術(shù)方式，盡量減少腹膜損傷和刺激；通過生物、物理屏障阻止創(chuàng)面和其他組織器官接觸；藥物干預(yù)炎癥過程及纖維的形成和降解過程。

HA可以在黏膜表面形成一層無反應(yīng)性且易于吸收的生理性屏障。其生理作用是使水分進(jìn)入細(xì)胞間隙，并與蛋白質(zhì)結(jié)合形成蛋白凝膠，支持細(xì)胞正常代謝，促進(jìn)間皮細(xì)胞生長和傷口愈合；同時(shí)作為屏障可以使細(xì)胞保持疏離狀態(tài)，利于運(yùn)動(dòng)遷移并阻止細(xì)胞分化，從而預(yù)防粘連形成[12]。2015年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)推薦在盆腔手術(shù)中使用HA能有效預(yù)防粘連[13]。程婭等[14]報(bào)道第一次剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用HA的患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)粘連發(fā)生率低于未用HA者，且粘連程度也較輕。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者采用在術(shù)前和術(shù)后分別于手術(shù)區(qū)域涂抹HA的方式，觀察其在婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連預(yù)防的臨床效果。結(jié)果表明，與對(duì)照組未應(yīng)用HA防粘連措施的患者相比較，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均有明顯降低；對(duì)于初次手術(shù)和再次手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)的患者，實(shí)驗(yàn)組盆腹腔粘連發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。組內(nèi)比較，兩組患者初次手術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于再次手術(shù)后，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率均低于開腹手術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率。這提示在術(shù)前和術(shù)后分別于手術(shù)區(qū)域涂抹HA的防粘連方式可有效降低術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率。

綜上所述，HA作為屏障制劑，在術(shù)前和術(shù)后分別于手術(shù)區(qū)域涂抹，能夠有效預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連的形成，值得臨床推廣使用。

[1]Carta G S.Contemparary adhesion prevention[J].Fertil Strril,1994, 61(2):219-235.

[2]李佳倪,高素清,周鳳珍,等.新式剖宮產(chǎn)術(shù)與盆腔粘連的探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):629-630.

[3] 陳淑婷,趙淑滿.陰道超聲監(jiān)測(cè)用于盆腔粘連致不孕癥治療的臨床觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,15(4):239-241.

[4] 張金花.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防婦科手術(shù)后盆腔粘連的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(11):2172-2173.

[5] 段濤.預(yù)防剖宮產(chǎn)粘連的中國專家共識(shí)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,7(32):651-652.

[6]Johns D B,Keyport G M,Hoehler F,et al.Reduction of postsurgical adhesions with Intergel adhesion prevention solution:a multicenter study of safety and efficacy after conservative gynecologic surgery[J].Fertility and Sterility,2001,76(3):595-604.

[7]Kodama I,Loiacono L A,Sigel B,et al.Ultrasonic Detection of Viscera Slide as an indicator of Abdominal Wall Adhesions Clin Ultrasound[J].1992,7(20):375-380.

[8]張小英,李國杰,桂常青.超聲引導(dǎo)下腹腔注入平衡液對(duì)術(shù)后腹腔粘連的檢測(cè)[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(4):263-266.

[9] 韓燕妮,傅朝,孫德勝.B超對(duì)腹壁粘連的定性定量研究[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(5):590-592.

[10]祝福,王婷多,高捷.B超診斷子宮與前腹壁粘連16例體會(huì)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,6(7):204.

[11]NairHB,HuffmanS,VeerapaneniP,et al.HyaluronicAcid-Bound Letrozole Nanoparticles Restore Sensitivity to Letrozole-Resistant Xenograft Tumors in Mice[J].Journal of nanoscience and nanotechnology,2011,11(5):3789-3799.

[12]Chae S J,Jin J K,Choi Y M.et al.Clinical and biochemical characteristics of polycystic ovary syndrome in Korean women[J]. Human Reproduction,2008,23(8):1924-1931.

[13] 湯海瑜,高天旸.子宮內(nèi)膜異位癥的診治——解讀歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)新指南[J].中國生育健康雜志,2015,26(2):176-180.

[14]程婭,瞿向東,潘一紅.透明質(zhì)酸鈉預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連效果分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī),2012,19(9):29.

Application of sodium hyaluronate gel during gynecologic and obstetric surgery prevents postoperative pelvic or abdominal adhesion

ObjectiveTo observe the effect of sodium hyaluronate gel(HA)on postoperative pelvic or abdominal adhesion in gynecologic and obstetric surgery.MethodsClinical data of 7 000 patients undergoing gynecologic and obstetric surgery were retrospectively analyzed.HA was applied and fully coated on the lesions and corresponding peritoneum before resection and on the surface of the wound after resection in 3 652 cases(HA group),while HA was not applied during operation in 3 348 cases(control group).The occurrence of postoperative pelvic or abdominal adhesion were observed and compared between two groups.ResultsThe overall incidence rates of pelvic or abdominal adhesion in HA group were lower than those in control group(P＜0.05)1 week,3 months and 6 months after surgery.The incidence rates of pelvic or abdominal adhesion in patients with initial operation were lower than those in patients with reoperation,the incidence rates in patients with minimally invasive surgery were lower than patients with open surgery(allP＜0.05)both in HA group or control group.ConclusionHA as a barrier preparation applied during gynecologic and obstetric surgery can effectively prevent postoperative pelvic or abdominal adhesions.

Sodium hyaluronate gelGynecological surgery Pelvic or abdominal adhesion

2015-12-21）

（本文編輯：李媚）

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助基金課題（2011-LK10008）

318000 臺(tái)州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科（潘一紅、程婭、林偉平、林慧敏、謝吉蓉、金芙蓉、陶俊貞），B超科（史春娟、李瑾）

潘一紅，E-mail：panyh@tzzxyy.com