不同孕期治療妊娠梅毒對妊娠結局的影響

劉 斌 楊 森

目的:明確不同孕期妊娠梅毒患者的治療對妊娠結局的影響。方法:共124例妊娠梅毒婦女接受了驅梅治療，包括孕早期42例，孕中期40例，孕晚期42例。結果:124例妊娠梅毒患者中不良妊娠33例，包括流產死產14例，先天性梅毒患兒19例。孕早期不良妊娠率為7．14%，孕中期為22．5%，孕晚期為50%，三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論:妊娠梅毒患者治療越早，不良妊娠發(fā)生率越低。

妊娠梅毒;妊娠結局;不良妊娠

妊娠梅毒(pregnant syphilis，PS)指孕婦在妊娠期發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體感染，妊娠前或妊娠過程中發(fā)生梅毒螺旋體感染。PS不僅會危害孕婦健康，還會引起早產、流產、死產、先天性梅毒(congenital syphilis，CS)等嚴重不良妊娠結局，對患者家庭和社會造成極大負擔［1］。女性梅毒患者約80%處于育齡階段，部分地區(qū)孕產婦梅毒感染率高達1．85%［2］。對PS治療方法、治療時機及是否能夠正常分娩等尚缺乏共識。PS治療方案目前仍以青霉素治療為主，其治療時機將是阻斷梅毒垂直傳播的重要方面。美國CDC防治指南只是根據(jù)PS的分期進行驅梅治療，未對妊娠時機進行干預［3］。國內外大多數(shù)數(shù)據(jù)表明越早期治療妊娠梅毒，不良妊娠結局的發(fā)生率越?。?］。本研究隨機抽取135例PS患者，按發(fā)現(xiàn)和干預梅毒時機進行分組，并進行隨訪和數(shù)據(jù)分析。驗證不同干預時機是否對妊娠結局有顯著影響，同時對PS治療效果和妊娠結局進行統(tǒng)計，為今后臨床研究提供新的方向。

1 對象與方法

1．1 實驗對象選取2013年1月至2015年5月門診PS患者135例，按孕早期(≤12周)、孕中期(13～28周)、孕晚期(＞28周)進行分組。PS患者血清學檢查初篩時常規(guī)采取梅毒血清甲苯胺紅實驗(TRUST)，陽性患者進一步行梅毒螺旋體凝集試驗(TPPA)檢測進行確診，所有患者均符合妊娠梅毒診斷標準［5］。

1．2 實驗分組135例確診為妊娠梅毒患者隨訪其治療過程及妊娠結局，其中有7例患者要求終止妊娠(2例紅霉素替代治療患者，3例患者由于梅毒血清學滴度較高，2例患者發(fā)生吉海氏反應)，3例既往有流產和死胎史，1例患者失訪。124例妊娠梅毒患者中，均采取青霉素驅梅治療，并對患者確診妊娠梅毒并進行治療的時機進行分組，其中孕早期干預組(≤12周)42例，孕中期干預組(13～28周)40例，孕晚期干預組(＞28周)42例。對孕婦分娩前的梅毒血清學滴度及分娩嬰兒妊娠結局及梅毒血清學滴度進行隨訪。

1．3 妊娠梅毒干預及治療方法明確診斷后告知患者病情及繼續(xù)妊娠風險，知情同意后給予治療。并告知患者需要配偶一起治療，期間不得有性接觸。選擇芐星青霉素240萬IU雙側臀部肌注，1周1次，連續(xù)3次為一個療程，在妊娠末期追加治療一個療程，孕婦有梅毒血清學滴度上升兩個滴度比，考慮梅毒活動，需要追加治療一個療程［6］。青霉素過敏者，予以紅霉素500 mg口服，日4次，連服15天一個療程，在妊娠末期追加治療一個療程替代治療，

1．4 統(tǒng)計學方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS 20．0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料直接采用t檢驗和χ2檢驗進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

124例隨訪的妊娠梅毒孕婦中流產、死產14例，分娩出先天性梅毒患兒19例，正常分娩91例。

2．1 妊娠梅毒干預治療時機與妊娠結局的比較孕早期干預組42例中出現(xiàn)不良妊娠3例，發(fā)生率為7．15%，妊娠正常92．85%;孕中期干預組40例中出現(xiàn)不良妊娠9例，發(fā)生率為22．5%，正常妊娠77．5%;孕晚期干預組42例中不良妊娠21例，不良妊娠發(fā)生率為50%，正常妊娠50%。各組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗后有明顯的差異(早中期組比較:χ2=3．868，P=0．049;早晚期組比較:χ2=18．900，P=0．000;中晚期組比較:χ2=6．678，P=0．010)。

2．2 妊娠梅毒分娩前母體血清學滴度與妊娠結局的比較分娩前妊娠梅毒血清學滴度≤1∶4共77例，不良妊娠例數(shù)為17例，不良妊娠的發(fā)生率22．07%，正常妊娠77．92%;血清學滴度＞1∶4共47例，不良妊娠16例，不良妊娠發(fā)生率為34．04%，正常妊娠65．96%，各組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗后提示無統(tǒng)計學差異(χ2= 2．139，P=0．144)。

3 討論

學者認為:在妊娠前4個月由于胎盤絨毛細胞滋養(yǎng)層的阻斷，梅毒螺旋體不易透過滋養(yǎng)層屏障，這樣前4個月胎兒不易受到感染。4個月后由于滋養(yǎng)層萎縮，不具有屏障作用，從而導致胎兒感染。近年來經電鏡檢查發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層細胞存在于整個妊娠期，而有部分研究數(shù)據(jù)表明在妊娠的各個時期梅毒螺旋體均可以透過胎盤屏障感染胎兒，其病理基礎可能是梅毒影響胎盤的血供，胎盤組織發(fā)生病理性改變，滋養(yǎng)層提前萎縮有關［7］。妊娠期孕婦體內免疫狀態(tài)處于暫時抑制狀態(tài)，梅毒的癥狀和體征不典型［8］，孕婦本身的免疫狀態(tài)是否會對梅毒有影響尚待進一步驗證。

本研究發(fā)現(xiàn):(1)早、中、晚期治療干預組，不良妊娠發(fā)生率分別為7．15%，22．5%，50%。越早期干預，不良妊娠發(fā)生率越低，這和國外近年來的研究成果相符［4］。但孕早期PS也發(fā)生先天性梅毒，這個可能與梅毒感染導致胎盤發(fā)育異常有關［7］，也有可能是不恰當?shù)姆置溥^程導致。因此孕前梅毒常規(guī)篩查及早期干預，規(guī)范治療，是阻斷新生兒梅毒的主要途徑。(2)既往研究發(fā)現(xiàn)，梅毒感染越早期，感染性越強，目前大多數(shù)通過梅毒血清學滴度反應梅毒在體內的活動狀態(tài)［9］。在妊娠梅毒的防治指南中并沒有指出分娩母親的梅毒活動情況是否會對胎兒有影響，本實驗中對分娩前妊娠梅毒患者的血清學滴度進行了分析。有研究指出梅毒血清學滴度≥1∶8和≤1∶4有明顯統(tǒng)計學意義［8］，本實驗的研究結果可能與干預時間短，治療不充分或是否為晚期梅毒或梅毒血清學固定在較高滴度有關。這個結論可以通過增大樣本量進行驗證，并可進一步分析不同干預時機妊娠血清學滴度與妊娠結局的相關性。

總之，妊娠梅毒可防可治，加強梅毒的認識，是妊娠梅毒早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的基礎。妊娠梅毒危險性是否可以單純的從RPR滴度進行評測尚有待商榷。需要建立一個系統(tǒng)全面的妊娠梅毒危險性評判標準，從而為妊娠梅毒的診斷和治療提供更好的指導。

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［5］王臨虹，王玲，王愛玲，等．先天梅毒防治指南(二)［J］．中國婦幼衛(wèi)生雜志，2010，1(5):241－243．

［6］王千秋，張國成．性傳播疾病臨床診療指南［M］．上海:上?？茖W技術出版社，2007．2－16．

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(收稿:2016－06－12修回:2016－09－08)

Influence of treatment of pregnant syphilis on the outcome of pregnancy in different gestation

LIUBin，YANGSen．
DepartmentofDermatology，No．1Hospital＆InstituteofDermatology，AnhuiMedicalUniversity，Hefei 230032，China
Correspondingauthor:YANGSen，E－mail:yangsen@medmail．com．cn

Objective:To determine the influence of the treatment of pregnant syphilis on the outcome of in different gestation．Methods:One hundred and twenty－four pregnant women with syphilis were treated，with penicillin including 42 women in the first trimester，40 in the second trimester and 42 in the third trimester．Results:Adverse pregnant outcomes occurred in 33 pregnancies(miscarriage and stillbirth in 14 women and congenital syphilis in 19 women)．The incidence of adverse pregnant outcomes was 7．14%in the first trimester，22．5%in the second trimester and 50%in the third trimester．The differences among the three groups were significant(P＜0．05)．Conclusion:The earlier treatment for the pregnancy with syphilis begins，the lower the incidence of adverse pregnancy outcomes will be．

pregnant syphilis;outcome of pregnancy;adverse pregnancy

國家自然科學基金課題(編號:81573061)

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚性病科安徽醫(yī)科大學皮膚病研究所，合肥，230032

楊森，E－mail:yangsen@medmail．com．cn