徐象周 廖潤斌 張世華 蔡樹泓

●臨床研究

改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床效果分析

徐象周 廖潤斌 張世華 蔡樹泓

目的探討改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法收集慢性淚囊炎患者50例，按手術方法分為實驗組和對照組各25例，實驗組行改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術，對照組行單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術，比較兩組患者手術療效及吻合口面積。結果術后12個月時實驗組治愈27只眼，好轉(zhuǎn)5只眼，有效率100.00%；對照組治愈25只眼，好轉(zhuǎn)7只眼，無效2只眼，有效率94.12%；兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組和對照組吻合口面積分別為（8.31±0.56）和（7.18±0.58）mm2，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論改進型鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎療效較單純術式好，手術組織損傷小，術后吻合口不易粘連，能提高遠期療效。

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術改進型慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科淚器病最常見的類型，長期溢淚、溢膿是患者的主要癥狀。在受按壓的條件下，患者淚小點可見黏液膿性分泌物溢出。在淚道機械阻塞的情況下，鼻淚道分泌物潴留，淚囊擴張，可形成淚囊黏液囊腫[1]。外路式淚囊鼻腔吻合術是當前手術治療慢性淚囊炎的一種常規(guī)治療方式[2]，但其術后手術區(qū)域瘢痕明顯。相較而言，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術由于手術路徑短、組織損傷小，可同期處理鼻部病變，操作簡單，術后并發(fā)癥少、面部不留瘢痕，治愈率接近于外路式淚囊鼻腔吻合術而在臨床廣泛應用[3]。但唐永哲等[4]發(fā)現(xiàn)，因淚囊慢性炎癥以及過多的淚道探通等局部治療操作，引起淚囊黏膜組織粘連，手術后容易出現(xiàn)分泌物聚集、結痂，吻合口處肉芽組織增生，吻合口堵塞，手術失敗的情況。因此筆者設計了術中聯(lián)合置管[5]，術中及術后典必殊眼膏經(jīng)淚道注入的改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術。通過對比改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術和單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術兩種方法的手術療效和吻合口面積，探討改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象納入2012年12月至2014年12月本院收治的慢性淚囊炎50例66眼，男8例12眼，女42例54眼；年齡28～72（45±4.32）歲；病程8～32（10±5.12）個月。按手術方法分為實驗組和對照組各25例，實驗組行改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術，其中男4例6眼，女21例26眼；年齡29～72（46±3.58）歲；病程9～32（9±7.86）個月。對照組行單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術，男4例6眼，女21例28眼；年齡28～72（44±5.24）歲；病程8～31（10±5.56）個月。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：診斷為慢性淚囊炎，病程超過3個月，經(jīng)局部藥物治療無效，影像學檢查排除鼻部骨性結構畸形。納入患者排除復發(fā)性的淚囊炎和單純的淚囊炎、鼻腔占位性病變、鼻中隔偏曲、淚道狹窄、淚囊小以及伴隨淚囊囊腫的慢性淚囊炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 手術方法患者保持仰臥位行插管麻醉，消毒，下鼻道填塞蘸取1∶1等量的0.5%鹽酸丙美卡因和等量1∶1 000腎上腺素注射液的棉片行淚囊黏膜及鼻腔黏膜表面麻醉，收縮鼻黏膜。對照組患者在鼻內(nèi)鏡（Panasonic，GP-KS162CUDE）直視下，在中鼻甲附著處，以鉤突為基底，作一半圓形的切口，直徑約1cm，穿過黏膜深達骨質(zhì)，形成半圓形鼻黏骨膜瓣，用動力鉆于淚頜縫處將暴露的骨質(zhì)鉆開，形成骨孔，切開淚囊，形成半圓形的淚囊黏膜瓣，剝離淚囊黏膜呈U字形活瓣向后翻轉(zhuǎn)，使淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣貼附，形成一直徑約為0.8～1.0cm的吻合口，油紗填塞鼻腔，完成手術。實驗組患者在作好骨孔后，沿上淚小點，于淚道及淚囊內(nèi)注入典必殊藥膏，然后切開淚囊，形成半圓形的淚囊黏膜瓣，剝離淚囊黏膜呈U字形活瓣向后翻轉(zhuǎn)，使淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣貼附，形成一直徑約為0.8～1.0cm的吻合口，用空心淚道探針自上淚小點進入，到達吻合口處，魚線（江蘇南通偉達，Ⅰ型）經(jīng)空心淚道探針到達鼻腔，一端置于上淚小點外，一端置于鼻腔外，拔出淚道探針，將球頭淚道管用魚線牽引，自鼻孔處置入淚囊，使球頭淚道管騎跨于吻合口處。經(jīng)淚小點將典必殊眼膏注入淚道，同時用涂有典必殊眼膏的油紗填塞鼻腔，完成手術。術后1個月內(nèi)每周用典必殊注入淚道1次。

1.3 隨訪觀察指標

1.3.1 比較兩組患者的手術療效治愈：患者溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，吻合口黏膜上皮化；好轉(zhuǎn)：溢淚、溢膿癥狀改善，淚道沖洗有阻力但可通過，吻合口有輕度瘢痕或者肉芽組織增生；無效：溢淚、溢膿癥狀無好轉(zhuǎn)，淚道沖洗不通，吻合口閉鎖，有明顯瘢痕或肉芽組織增生[6]。有效率為治愈眼與好轉(zhuǎn)眼的總和占組內(nèi)手術眼總數(shù)。

1.3.2 比較兩組患者術后12個月吻合口面積參照王曉霞等[7]的測量方法作吻合口測量，術后12個月作吻合口面積標記測量（制作一可置于鼻內(nèi)吻合口處細桿狀參照物，并將該參照物標記適當刻度，然后放置吻合口處測量并標記，將測算的結果與刻度尺對照，得出實際尺寸，計算吻合口面積）。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術療效比較實驗組患者25例32眼均手術順利，術后2～3個月拔管，隨訪12個月后，治愈27眼，好轉(zhuǎn)5眼，有效率100.00%。拔管3個月后有1眼吻合口狹窄，在鼻內(nèi)鏡下徹底清除肉芽組織后淚道暢通，持續(xù)觀察3個月無復發(fā)。對照組患者25例34眼手術順利。隨訪12個月后，治愈25眼，好轉(zhuǎn)7眼，無效2眼，有效率94.12%。有2只眼發(fā)生吻合口閉鎖。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者吻合口面積比較實驗組和對照組吻合口面積分別為（8.31±0.56）和（7.18±0.58）mm2，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.66，P＜0.01）。

3 討論

慢性淚囊炎的兩大成因包括鼻淚管阻塞以及繼發(fā)性慢性感染?；颊咭岳夏昱詾橹?。傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術具有術中出血、手術操作范圍狹窄、術后并發(fā)癥多、面部易留瘢痕等缺點。Marovitz等[8]發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)入路的淚囊鼻腔吻合術成功率與鼻外進路持平。隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展，眼鼻相關外科手術學的飛速進步，借助于鼻內(nèi)鏡的淚囊鼻腔吻合術開始在臨床上普及，其具備的不影響外觀、手術視野清晰、術中出血少、患者耐受性好、不損傷內(nèi)眥韌帶并可同時進行鼻病變的治療等優(yōu)點使得這種治療慢性淚囊炎的手術得到越來越多臨床醫(yī)生的推廣[9]。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術也存在并發(fā)癥，特別是吻合口狹窄的發(fā)生，導致患者術后再次出現(xiàn)溢淚癥狀，降低手術療效[10]。筆者通過典必殊眼膏經(jīng)淚道注入，減少淚道黏膜損傷，降低術后吻合口粘連的發(fā)生率。術中置入球頭淚道管，使置管占據(jù)手術創(chuàng)造的淚囊鼻腔腔道，保留置管60～90d，在此期間，保護黏膜上皮化，防止粘連及肉芽組織生長堵塞腔道。術后追蹤觀察12個月，其總有效率達100.00%。

本研究對照組隨訪12個月，其中治愈25眼，好轉(zhuǎn)7眼，無效2眼，無效的2眼為吻合口肉芽組織過度增生，導致吻合口閉鎖，術后借助鼻內(nèi)鏡清除肉芽組織后吻合口未開放，導致手術失敗。實驗組隨訪12個月，其中治愈27眼，好轉(zhuǎn)5眼，雖然實驗組中有1眼出現(xiàn)吻合口狹窄，但由于典必殊眼膏的使用及術中置管，使吻合口肉芽組織增生不至于將吻合口完全阻塞，隨后在鼻內(nèi)鏡下清除肉芽組織后，吻合口狹窄得以解除。另外，對比實驗組和對照組術后吻合口面積，典必殊眼膏的使用及術中置管在提高手術療效上具有明顯優(yōu)勢。筆者總結經(jīng)驗為：改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術，在吻合口制作完成后，于吻合口放入置管，減少不必要的手術操作，減輕對黏膜的損傷，縮短了手術時間。置管具有防止粘連、促進引流、支撐淚道的作用，在術后吻合口黏膜上皮化過程中能夠起到有效支撐作用。置管本身引流作用良好，術后也無需反復進行淚道沖洗，患者的依從性和舒適性較之前提高。Duwal等[11]指出內(nèi)鏡手術后鼻腔黏膜上皮化的平均時間為術后3～4個月，選定合適的取出時間有利于上皮化的完成、防止過度刺激黏膜形成瘢痕化以及可能的組織包裹粘連情況發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種手術方式在術后均有出現(xiàn)吻合口肉芽組織增生。盡管典必殊眼膏的使用及置管可以減少吻合口肉芽組織增生，但仍然無法完全消除，有待進一步的臨床研究。

綜上所述，改進型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術具有手術療效穩(wěn)定，可同時進行鼻部操作，術后患者依從性高、并發(fā)癥少、術后恢復快、面部皮膚不留瘢痕等優(yōu)點。筆者建議擴大手術適用范圍，其長期療效以及可能的并發(fā)癥還有待于進一步的研究發(fā)現(xiàn)。

[1]陳賢明,王海林.耳鼻喉外科[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2013: 92-101.

[2]布魯史東.兒科耳鼻喉學[J].中國醫(yī)學文摘:耳鼻咽喉科學,2015,4: 24-26.

[3]段國琴.鼻內(nèi)鏡下改良式鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2015,24(3):274-275.

[4]唐永哲,呂紅玲,晏世剛,等.第五代淚道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療慢性淚囊炎的臨床研究[J].國際眼科雜志,2015,15(6):1046-1049.

[5]Mohamad S H,Khan I,Shakeel M,et al.Long-term results of endonasal dacryocystorhinostomy with and without stenting[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England,2013,95(3): 196-199.doi:10.1308/003588413X13511609957939.

[6]李靈,岳輝,黃晶.兩種術式治療慢性淚囊炎的療效對比[J].國際眼科雜志,2014,14(1):171-172.

[7]王曉霞,王麗,史志潔,等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術聯(lián)合應用絲裂霉素C[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35（10）:769-771.doi：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2013.10.016.

[8]Marovitz W F,Berryhill B H,Peterson R R.Disruptions of bony labyrinth,ossicular chain and tympanic bullae in dwarf mice[J]. Laryngoscope,2010,78(5):863-874.doi:10.1288/00005537-196805000-00018.

[9]廖志蘇,李智淵.鼻內(nèi)鏡處理25例鼻竇骨折的體會[J].浙江醫(yī)學, 1999,21(3):184-185.

[10]楊敬昌,李守明,吳欽星,等.淚囊鼻腔吻合術并發(fā)癥臨床分析[J].眼科新進展,2013,23(4):282-283.

[11]Duwal S,Saiju R.Outcomes of external dacryocystorhinostomy andendoscopicendonasal dacryocystorhinostomyinthe management of nasolacrimal duct obstruction[J].Nepal J Ophthalmol,2015,7(1):26-28.doi:10.3126/nepjoph.v7i1.13165.

Efficacy of modified endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis

XU Xiangzhou,LIAO Runbin,ZHANG Shihua,et al.Department of Ophthalmology,Huizhou First People's Hospital,Huizhou 516003,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified endoscopic dacryocystorhinostomy for treatment of chronic dacryocystitis.MethodsFifty patients with chronic dacryocystitis were enrolled in the study,among whom 25 patients (32 eyes)were treated with modified endoscopic dacryocystorhinostomy(study group)and 25 patients(34 eyes)were treated with endoscopic dacryocystorhinostomy(control group).Patients were followed up for 12 months,the efficacy and anastomotic area were evaluated in two groups.ResultsIn study group 27 eyes were cured and 5 eyes achieved symptomatic relief with an effective rate of 100.00%12 months after treatment,while in control group 25 eyes were cured 7 eyes achieved symptomatic relief,2 eyes remained unchanged with an effective rate of 94.12%(P＜0.05).The anastomotic area of the study group and the control group was(8.31±0.56)and(7.18±0.58)mm2,respectively(P＜0.01).ConclusionModified endoscopic dacryocystorhinostomy is effective for the treatment of chronic dacryocystitis,with minimal surgery trauma and anastomotic atenosis.It can prevent postoperative anastomotic cicatricial adhesion and improve the long term outcome.

Endoscopic dacryocystorhinostomyModifiedChronic dacryocystitis

2016-12-16）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2120

惠州市科技計劃項目（2016Y085）

516003廣東省惠州市第一人民醫(yī)院眼科

徐象周，E-mail：xxzhou83@163.com