葉梅 吳杭玉 張宜生

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診治進展

葉梅 吳杭玉 張宜生

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種特殊部位的異位妊娠，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠期并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)瘢痕部位再次妊娠時，如未得到及早診斷及治療，常會引起大出血、子宮破裂等威脅生命的并發(fā)癥。因此早期診斷、合理治療瘢痕部位妊娠，對于提高患者生活質(zhì)量尤為重要。

剖宮產(chǎn) 瘢痕部位妊娠 甲氨蝶呤 胎盤植入

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于先前剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種罕見異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，加之二孩政策的開放，CSP的發(fā)生率也隨之增加，據(jù)報道CSP發(fā)生率已達1∶1 800～1∶2 216，在有宮外孕病史及至少一次剖宮產(chǎn)史的患者中，CSP的發(fā)生率可達6.1%[1]?，F(xiàn)多認(rèn)為其與剖宮產(chǎn)部位子宮肌層缺損及瘢痕形成等因素有關(guān)。經(jīng)陰道超聲檢查可為CSP的診斷提供有效信息，但早期準(zhǔn)確的診斷仍然是個挑戰(zhàn)，經(jīng)陰道超聲診斷的敏感性只有84.6%[2]，假陰性診斷可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至子宮切除。近年來，臨床上多推薦使用MRI及宮腔超聲造影輔助診斷，因這兩種檢查方法能更好地確定胚胎種植部位及妊娠囊侵入肌層的程度。當(dāng)前在CSP的治療策略上仍然缺乏統(tǒng)一的意見，目前的治療方法主要包括期待治療、藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等，但沒有一種治療方案是完全可靠的、可以確保保留子宮。現(xiàn)多認(rèn)為有過剖宮產(chǎn)史的患者會增加病理性胎盤附著的風(fēng)險。本文就CSP發(fā)生的常見原因和發(fā)生機制、診斷、分型及其預(yù)后作一綜述。

1 CSP發(fā)生的常見原因和發(fā)生機制

CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)因素、切口部位愈合情況等密切相關(guān)。各種因素所致的前次剖宮產(chǎn)部位的子宮內(nèi)膜或肌層損傷及瘢痕形成是CSP發(fā)生的主要原因[3]。在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處，子宮肌層變薄或產(chǎn)生一個微小的三角形裂隙，而囊胚就會通過這一裂隙種植在子宮肌層上[4]。當(dāng)胎盤種植到先前的剖宮產(chǎn)部位時，胎盤植入的風(fēng)險大大增加。當(dāng)子宮下段蛻膜被先前損傷的子宮肌層進一步損傷時，滋養(yǎng)層粘連的發(fā)生率就會增加。瘢痕部位植入是通過先前手術(shù)創(chuàng)傷處微管道而侵入子宮肌層的，未完全愈合的子宮瘢痕可能會助長瘢痕部位植入。

2 CSP的早期診斷

CSP患者有既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次停經(jīng)史，血中人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）升高，多有不規(guī)則陰道流血伴或不伴急性腹痛，將近40%的患者無明顯臨床癥狀。目前多認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的首選方法。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，還可借助宮腔超聲造影及MRI輔助診斷。

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查 有研究顯示經(jīng)陰道超聲診斷的敏感性可達84.6%[2]。經(jīng)陰道超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮腔及子宮頸管無孕囊，且宮頸管閉合；（2）胎盤和/或孕囊嵌入子宮瘢痕處；（3）妊娠早期（≤8周）三角形孕囊填充在瘢痕憩室處，在≥8周時妊娠囊形狀可能變圓形或橢圓形；（4）在孕囊與膀胱間可見薄的（≤5mm）或者缺如的子宮肌層；（5）胚胎和/或卵黃囊存在，有或無胎心；（6）彩色多普勒血流顯像顯示孕囊周圍有豐富的環(huán)形彩色血流，呈高速低阻信號（峰速＞20mm/s，低阻＜0.4～0.5）[5]。胚胎或胎兒心臟活動的存在有助于診斷CSP，但心臟活動的缺乏并不能排除診斷CSP。

2.2 宮腔超聲造影 當(dāng)經(jīng)陰道超聲檢查不能明確診斷時，可選用宮腔超聲造影來輔助診斷。宮腔超聲造影是在普通超聲成像的基礎(chǔ)上注入造影劑，提高血流探查的敏感性，顯示感興趣區(qū)域及周圍的灌注情況，以此來定位妊娠囊著床部位。超聲造影時間-強度曲線能夠反映微泡體積及不同時間血流情況，CSP患者強度參數(shù)比宮內(nèi)妊娠患者高，這可以提高診斷的準(zhǔn)確性。CSP患者造影劑的達峰時間及半衰期均比宮內(nèi)妊娠短[6]。

2.3 MRI MRI對軟組織分辨率高，可清楚分辨子宮內(nèi)膜、子宮瘢痕與孕囊的關(guān)系，且能多平面成像、對血流敏感，能明確妊娠囊部位、子宮肌層厚度，絨毛是否侵入及侵入的程度，可測量病灶體積。故必要時可借助MRI來幫助明確診斷。

3 CSP的分型

3.1 臨床分型 Vial等[7]將CSP分為內(nèi)生型和外生型兩種。內(nèi)生型指胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，但后續(xù)逐漸向?qū)m頸峽部及宮腔內(nèi)生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但至中晚期有可能發(fā)生胎盤植入、嚴(yán)重出血的風(fēng)險。外生型是指囊胚較深地種植在瘢痕缺損部位并且逐漸向子宮肌層侵入，并有向膀胱及腹腔生長的可能，這類患者在妊娠早期就可能發(fā)生出血，更有可能發(fā)生自發(fā)性子宮破裂。剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤種植的深度和發(fā)展方向是決定CSP進展及結(jié)局的關(guān)鍵因素，對CSP的治療具有指導(dǎo)意義。

3.2 超聲分型 羅卓瓊等[8]將CSP分為孕囊型和包塊型。孕囊型：孕囊位于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位，呈“雙環(huán)征”，部分可見卵黃囊、胚芽或胎心搏動等。孕囊與膀胱間的子宮肌層變薄或肌層連續(xù)性中斷。孕囊大部分都位于宮腔內(nèi)。多普勒超聲顯示，在孕囊周圍可見來源于子宮下段前壁肌層的血流信號，隨著妊娠的進展，表現(xiàn)為典型的滋養(yǎng)層血流特征，即持續(xù)存在，頻譜增寬，舒張期血流豐富，呈低阻血流。包塊型：子宮下段切口處可見雜亂回聲團塊，內(nèi)可見豐富的低阻血流信號，正常子宮肌層薄弱或缺失，切口與肌層分界不清，回聲雜亂。

3.3 MRI分型 Ⅰ型：孕囊完全或大部分位于瘢痕部位的肌層上，瘢痕處肌層變薄。Ⅱ型：孕囊部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方下段宮腔內(nèi)，部分深入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。Ⅲ型：孕囊主要位于子宮峽部的宮腔內(nèi)，而瘢痕處肌層局部凹陷或壁龕。瘢痕處肌層多表現(xiàn)為菲薄憩室而不突出子宮輪廓外，憩室最小厚度為2mm。

4 治療

目前對CSP患者的最佳治療方案尚無統(tǒng)一的意見。應(yīng)從多方面綜合考慮，根據(jù)患者年齡、孕周、陰道流血量、β-hCG水平、包塊大小、腹痛情況、有無并發(fā)癥、影像學(xué)及孕囊侵入子宮壁的深度等采取個體化治療方案。在CSP治療過程中應(yīng)連續(xù)3周每周檢測β-hCG，每2個月做一次檢查直至陰性；在上述時間間隔用三維經(jīng)陰道超聲技術(shù)判斷妊娠囊體積及周圍血管情況。在CSP完全治愈前，患者嚴(yán)禁性行為。目前CSP的治療方法包括期待治療、藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。

4.1 期待治療 羅卓瓊等[8]指出，CSP一經(jīng)確診應(yīng)及時終止妊娠，應(yīng)避免期待治療。Vial等[7]認(rèn)為雖然羊膜囊種植到瘢痕處，但隨著妊娠的進展，如其向著宮頸峽部和宮腔內(nèi)生長，可試行期待治療。而期待治療的結(jié)局也是多種的。一項研究中6例選擇期待治療的患者，3例發(fā)生子宮破裂[9]。另一項研究中4例選擇期待治療的患者，2例行緊急子宮切除術(shù)[10]。另外一項研究中7例選擇期待治療的患者，娩出8例活胎，1例死胎，1例孕婦發(fā)生子宮破裂，2例孕婦發(fā)生胎盤植入[11]。如若囊胚向瘢痕深處種植，隨著妊娠的進行，則有可能發(fā)生子宮破裂或大出血，應(yīng)建議患者終止妊娠。

4.2 藥物治療 目前多采用的藥物是甲氨蝶呤（MTX），需根據(jù)β-hCG水平來評估治療效果。

4.2.1 局部MTX注射 一項研究報道，一次局部MTX注射治療的成功率為73.9%（如果羊膜囊存在，會人為破壞以減少額外的囊內(nèi)壓），而重復(fù)局部注射MTX或增加全身注射MTX治療，累積成功率可達88.5%。Cheung[12]建議β-hCG＜100 000IU/L時，超聲引導(dǎo)下局部MTX注射可以成為CSP的一線治療方案，該研究還指出如果胎心搏動存在，在醫(yī)生指導(dǎo)下可額外使用1～2ml氯化鉀（14.9g/100ml）直至胎心搏動停止。MTX治療CSP的不足之處是需要長期監(jiān)測β-hCG水平和B超圖像，而β-hCG消退緩慢也并不代表治療失敗?；颊咦⑸銶TX 3～4d后可引起滋養(yǎng)層功能中止和β-hCG水平降低，最終將導(dǎo)致胎心活動終止，而胎心活動的終止可以降低患者的危險。在等待過程中，有時隨著妊娠囊的發(fā)育，其血供的增強會給治療帶來更大的問題。因此，采用MTX局部注射治療CSP的方法需盡早進行。

4.2.2 全身MTX注射 在妊娠8周內(nèi)，β-hCG≤12 000IU/L及無胎心活動時，全身MTX注射常用于治療CSP。研究認(rèn)為聯(lián)合使用全身和局部MTX可以提高成功率，而單獨全身MTX治療或全身MTX治療聯(lián)合刮宮術(shù)發(fā)生子宮出血及子宮破裂的概率較高，這可能是由于藥物作用較慢，而在此期間妊娠囊或胎兒及胎盤血管還在快速生長所致[13]。最近一項包含1 647例CSP患者的薈萃分析顯示，不建議全身MTX注射作為一線治療方案，因其成功率僅為8.7%，而子宮切除率達4%[14]。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 清宮術(shù) 如果可能，直接清宮術(shù)應(yīng)盡可能避免。直接清宮術(shù)可能并發(fā)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，有可能需要中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，甚至切除子宮等[4]。直接清宮術(shù)應(yīng)避免作為首選治療方案。如作為輔助方法，應(yīng)在經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下置球囊導(dǎo)管于宮頸處以減少出血。

4.3.2 宮腔鏡下病灶切除術(shù) 宮腔鏡能夠清晰地分辨孕囊和血管在胚胎種植部位的分布情況，可以徹底地將孕囊自宮壁完整的分離。陸歡等[3]對35例CSP患者行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)，其中29例患者術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥。近年來宮腔鏡的廣泛應(yīng)用明顯降低了CSP治療的并發(fā)癥。宮腔鏡檢查術(shù)因其可視、無藥物毒副反應(yīng)、治療周期短、可快速恢復(fù)生育能力等優(yōu)勢，可推薦作為一線治療方案[14]。

4.3.3 病灶切除術(shù) 保留生育能力是決定合適的治療方案時的一個重要因素。行局部手術(shù)干預(yù)，可以獲得組織以確診，可以避免藥物治療不可預(yù)知的結(jié)果，還能促進子宮缺損的愈合，減少再次發(fā)生CSP的概率。因此，在理論上病灶切除術(shù)是快速解決CSP的方法。當(dāng)有嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮破裂、大出血、胎盤植入較深較廣時，則需行子宮切除術(shù)。

4.4 子宮動脈栓塞術(shù) 子宮動脈栓塞術(shù)運用栓塞劑阻塞子宮的主要血液供應(yīng)，可以減少孕囊部位的血供，從而減少子宮出血。對于有嚴(yán)重出血、出血傾向或動靜脈畸形的患者行子宮動脈栓塞術(shù)能明顯減少出血。

4.5 高強度聚焦超聲治療 近年來，高強度聚焦超聲成為一種新型的無創(chuàng)治療方法。超聲能量波可以透過皮膚作用于病灶，在病灶部位聚焦并產(chǎn)生60～90℃的高溫，引起細(xì)胞死亡及血管閉塞。利用這個原理，高強度聚焦超聲可以殺滅瘢痕部位胎盤的滋養(yǎng)層組織，從而達到治療CSP的效果。Dodd等[15]的研究中16例CSP患者采用此方法治療后全部治愈，β-hCG降到陰性的平均時間（4.94±2.32）周，妊娠囊消失的平均時間（6.69±3.36）周，僅有3例患者出現(xiàn)輕微腹痛，9例患者出現(xiàn)輕微陰道出血（＜30m l）并在2～3d內(nèi)消失。

4.6 瘢痕修復(fù)手術(shù) Shih等[16]認(rèn)為在非妊娠期，在瘢痕部位進行手術(shù)修復(fù)缺損或憩室可以預(yù)防發(fā)生CSP，理論上也可以預(yù)防胎盤植入。但Gao等[17]認(rèn)為在發(fā)生CSP后對子宮缺陷的修補，不能保證瘢痕的愈合，也不能保證安全的妊娠結(jié)局，因為修補手術(shù)可能破壞子宮壁的正常血液供應(yīng)，從而使得修補的部位也不能很好的愈合。對于再次發(fā)生CSP、子宮瘢痕缺損較大及保守治療失敗的患者，可以考慮行瘢痕修補手術(shù)。

5 預(yù)后

多數(shù)婦女在發(fā)生CSP之后還是能夠再次計劃妊娠的。再次計劃妊娠的結(jié)果有正常的宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)、再次發(fā)生CSP、不孕、前置胎盤及胎盤植入，更有甚者可發(fā)生威脅生命的大出血和子宮切除。再次妊娠時，胎盤植入是極嚴(yán)重的并發(fā)癥，在分娩前可能被誤診。CSP患者下一次妊娠的最佳時機仍不確定。一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為妊娠的最佳時機，此時瘢痕組織肌肉化達最佳狀態(tài)。一項針對CSP患者的隨訪研究表明，在189例參與隨訪的患者中，有32例患者再次懷孕，其中5例再次發(fā)生CSP[18]。另一項研究對29例成功治療的CSP患者進行了隨訪，其中20例再次懷孕，1例再次發(fā)生CSP。20例中有13例宮內(nèi)妊娠正常，其中9例剖宮產(chǎn)；7例自發(fā)性流產(chǎn)[19]。

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后仍有懷孕意愿的患者，在孕前應(yīng)行經(jīng)陰道超聲檢查以評估子宮壁的完整性并評估未來是否有發(fā)展成CSP的可能性。CSP的早期診斷有賴于對剖宮產(chǎn)患者的健康教育。在剖宮產(chǎn)患者出院時就應(yīng)告知產(chǎn)婦，如再次妊娠，應(yīng)盡早到產(chǎn)科行經(jīng)陰道超聲檢查明確有無CSP。

婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，同時做好剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后教育工作。對有再次生育愿望的，應(yīng)在懷孕前行超聲判斷瘢痕部位子宮肌層情況，進行綜合評估，給患者以正確的指導(dǎo)。對于CSP患者，應(yīng)盡早行陰道超聲檢查，不能明確診斷時，可行MRI或?qū)m腔超聲造影輔助診斷，以做到早期準(zhǔn)確診斷。根據(jù)患者情況及再次孕育的期望采取個體化治療方案。

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（本文編輯：陳麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

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2016-12-08）

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寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院院內(nèi)科技計劃項目（2017D Y K Y02）

315211 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（葉梅、吳杭玉，現(xiàn)在寧波市李惠利東部醫(yī)院產(chǎn)科實習(xí)）；寧波市李惠利東部醫(yī)院產(chǎn)科（張宜生）

張宜生，E-mail：n b zh an g y s@163.com