張愛(ài)英 呂慧 吳芳芳 王海英

●護(hù)理園地

認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)無(wú)痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響

張愛(ài)英 呂慧 吳芳芳 王海英

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)無(wú)痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響。方法 選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦280例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各140例。對(duì)照組給予常規(guī)產(chǎn)程護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為干預(yù)，比較兩組產(chǎn)婦的妊娠壓力（PPS）、自我效能感（GSES）及分娩結(jié)局。結(jié)果 觀察組PPS評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分和導(dǎo)尿率均低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組自然分娩率、產(chǎn)后2h出血量和新生兒Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前綜合認(rèn)知行為干預(yù)，可以明顯降低產(chǎn)婦的妊娠壓力、提高自我效能感，改善母嬰分娩結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

認(rèn)知行為 初產(chǎn)婦 妊娠壓力 自我效能 分娩結(jié)局

分娩雖然是生理過(guò)程，但疼痛卻給產(chǎn)婦帶來(lái)身心上的壓力，如何有效消除產(chǎn)婦生理上的疼痛及心理上的恐懼一直是臨床工作的重點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著無(wú)痛分娩技術(shù)的日趨成熟及二胎政策的全面放開(kāi)，選擇自然分娩的初產(chǎn)婦日益增多。然而，初產(chǎn)婦一般產(chǎn)程較長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，分娩對(duì)于產(chǎn)婦是一個(gè)持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源，分娩過(guò)程中的心理狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)等對(duì)分娩和妊娠結(jié)局產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[2]。認(rèn)知行為干預(yù)源于心理治療領(lǐng)域，是根據(jù)認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱[3]。因此，本研究針對(duì)初產(chǎn)婦這一特殊群體進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)無(wú)痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選擇2016年在嘉興市秀洲區(qū)婦幼保健院分娩室待產(chǎn)的自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦280例，按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組各140例。兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、身高、體重、新生兒體重及文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠、單胎、頭位、初產(chǎn)婦；（2）有陰道分娩愿望；（3）均在宮口開(kāi)至2～3cm時(shí)使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；（4）具有完全認(rèn)知和行為能力；（5）知情同意；（6）經(jīng)改良Bromage評(píng)分，確定下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎膜早破或人工破膜；（2）有妊娠合并癥或并發(fā)癥；（3）頭盆不稱；（4）胎兒窘迫；（5）存在認(rèn)知或行為障礙。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 由課題組成員負(fù)責(zé)對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)采用理論和實(shí)踐相結(jié)合的形式，其中理論16學(xué)時(shí)，內(nèi)容包括初產(chǎn)婦分娩的心理問(wèn)題、認(rèn)知和行為對(duì)分娩的影響等；實(shí)踐48學(xué)時(shí)，采用頂崗實(shí)習(xí)的形式，有課題組老師進(jìn)行一對(duì)一的帶教。所有參與人員均通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)的培訓(xùn)，知曉相關(guān)心理學(xué)知識(shí)并考核通過(guò)。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法，分娩鎮(zhèn)痛后，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一的全程陪護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦分娩過(guò)程中心理、生理和情緒變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦的宮口情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時(shí)呼吸和正確用力。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2.3.1 認(rèn)知干預(yù) （1）心理支持：心理支持會(huì)影響個(gè)體的自我效能，有效的心理護(hù)理能夠提高產(chǎn)婦的自我效能，因此，助產(chǎn)士在陪伴時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出自己的心理負(fù)擔(dān)，根據(jù)其存在的心理問(wèn)題，認(rèn)真回答產(chǎn)婦的疑問(wèn)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理梳理，贏得產(chǎn)婦的信任，合理引導(dǎo)產(chǎn)婦樹(shù)立自然分娩的信心，塑造良好的護(hù)患關(guān)系。（2）認(rèn)知重建：主動(dòng)與初產(chǎn)婦進(jìn)行交談，了解其對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知和心理狀態(tài)并糾正產(chǎn)婦的認(rèn)知偏差。向產(chǎn)婦介紹減少分娩疼痛的方法，講解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可行走的優(yōu)點(diǎn)、行走的目的及注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，讓產(chǎn)婦在充分了解后減輕焦慮、自覺(jué)配合參與行為干預(yù)。

1.2.3.2 行為干預(yù) （1）放松訓(xùn)練：使用錄音及視頻資料，指導(dǎo)其正確掌握拉瑪澤呼吸減痛法，將注意力集中在對(duì)自己的呼吸控制上，從而轉(zhuǎn)移疼痛，適度放松肌肉，使產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中保持鎮(zhèn)定，達(dá)到加快產(chǎn)程并讓嬰兒順利出生的目的。（2）自由體位：當(dāng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后，評(píng)估無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，再進(jìn)行產(chǎn)科檢查，確認(rèn)無(wú)胎先露異常、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、胎膜已破、臍帶繞頸等一系列下床活動(dòng)禁忌證，征得產(chǎn)婦同意并簽署知情同意書(shū)，轉(zhuǎn)交由助產(chǎn)士對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的自由體位干預(yù)，在產(chǎn)房及待產(chǎn)室自由行走或使用分娩球，產(chǎn)婦可以坐、趴、跪于分娩球上，選擇自己舒適的體位進(jìn)行自由交替活動(dòng)，以不感到疲倦為限。產(chǎn)婦離床活動(dòng)時(shí)無(wú)線胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，胎心監(jiān)護(hù)2h/次，并檢查胎頭下降情況。在胎心監(jiān)護(hù)正常、產(chǎn)婦感覺(jué)良好且仍有活動(dòng)意愿的前提下繼續(xù)采取自由行走配合分娩球運(yùn)動(dòng)，直至宮口開(kāi)全上產(chǎn)床助產(chǎn)。在運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中，密切關(guān)注胎心、產(chǎn)婦生命體征和硬膜外導(dǎo)管的妥善放置，如果發(fā)生胎心異常、自然破膜等情況要立即終止運(yùn)動(dòng)干預(yù)，采取臥床休息。

1.3 觀察指標(biāo) 妊娠壓力，采用妊娠壓力量表（pregnancy pressure scale，PPS）評(píng)定；自我效能感，采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale,GSES）評(píng)定；第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間；第二產(chǎn)程時(shí)間；分娩方式；產(chǎn)后2h出血量；導(dǎo)尿率；疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的評(píng)估；新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦妊娠壓力及自我效能感比較 觀察組PPS評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠壓力及自我效能感比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間均少于對(duì)照組，VAS評(píng)分和導(dǎo)尿率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。但兩組自然分娩率、產(chǎn)后2h出血量和新生兒Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)能提高初產(chǎn)婦的自我效能，減輕其妊娠壓力 分娩對(duì)于每位產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)都是一次劇烈的情感和軀體體驗(yàn)，有資料表明，分娩過(guò)程中98%以上的產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛有恐懼感[4]，在選擇自然分娩時(shí)面臨很大的壓力。而產(chǎn)婦對(duì)分娩壓力的處理方式在很大程度上取決于其所具有的自我效能水平，自我效能水平高的人處理壓力的方式較為積極[5]。認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)改變患者的不良認(rèn)知，使其學(xué)會(huì)放松和有效應(yīng)對(duì)，可以顯著增強(qiáng)患者的自我效能，緩解患者的不良情緒，減輕其壓力[6-7]。本研究均為初產(chǎn)婦，干預(yù)前均存在不同程度的恐懼、煩躁、焦慮，妊娠壓力處于中上水平。采用認(rèn)知行為干預(yù)的方法，在認(rèn)知上讓產(chǎn)婦充分了解分娩相關(guān)知識(shí)以及緩解疼痛的方法，接受分娩是一個(gè)自然的過(guò)程，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出自己的心理負(fù)擔(dān)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其心理壓力。在行為上讓產(chǎn)婦學(xué)會(huì)放松技術(shù)，全程參與分娩的計(jì)劃，增強(qiáng)其控制感，鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取自由體位，使用分娩球，增加趣味性，分散產(chǎn)婦對(duì)宮縮痛的注意力，減輕分娩的疼痛，提高其自我效能感，大大降低妊娠壓力。本研究結(jié)果顯示觀察組PPS評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李靜等[8]、林春梅[9]、胡國(guó)強(qiáng)等[10]的研究結(jié)果一致。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可以改善母嬰分娩結(jié)局 本研究結(jié)果顯示觀察組的第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明認(rèn)知行為干預(yù)可以縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程。這是由于傳統(tǒng)仰臥位，骨盆可塑性受到限制，胎兒下降阻力增加，產(chǎn)婦不適和疼痛增加，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)[11]。本研究通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，改變傳統(tǒng)在產(chǎn)床上待產(chǎn)的方法，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)與鼓勵(lì)下，在指定區(qū)域內(nèi)自由行走，由于站立行走可以充分利用胎兒自身體重及地心引力，增加胎兒頭部對(duì)宮頸的壓力進(jìn)而引起壓力反射，致使子宮有效收縮和宮頸口擴(kuò)張，加快產(chǎn)程進(jìn)展，從而減少產(chǎn)程時(shí)間[12]。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明認(rèn)知行為干預(yù)未增加新生兒窒息的可能。觀察組導(dǎo)尿率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于站立行走時(shí)對(duì)膀胱的壓迫減少以及正常的排便習(xí)慣，尿潴留的問(wèn)題明顯好轉(zhuǎn)。觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于認(rèn)知行為干預(yù)提高了產(chǎn)婦分娩自我效能水平，產(chǎn)婦對(duì)緩解疼痛的方式掌握得更加透徹，能更有信心在產(chǎn)痛與分娩過(guò)程中始終保持鎮(zhèn)定，而且膀胱的空虛也會(huì)減輕下腹部過(guò)度膨脹而誘發(fā)的宮縮痛，這與汪紅娟等[13]的研究結(jié)果一致。然而，在自然分娩率及產(chǎn)后2h出血量方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，一方面可能受樣本量的影響；另一方面，由于近年來(lái)嚴(yán)格限制剖宮產(chǎn)，同時(shí)大力倡導(dǎo)無(wú)保護(hù)接生，鼓勵(lì)分娩是自然過(guò)程，限制外在干預(yù)（如側(cè)切、助產(chǎn)等輔助生產(chǎn)技術(shù)），使得分娩時(shí)會(huì)陰充分?jǐn)U張，從而大大減少了由于器械損傷導(dǎo)致的出血；此外，兩組產(chǎn)婦在選擇分娩鎮(zhèn)痛藥物和劑量方面沒(méi)有差別，且入選時(shí)也排除了有妊娠合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦，從而大大降低了由于宮縮乏力或妊娠疾病導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。

綜上所述，在產(chǎn)前對(duì)初產(chǎn)婦采用認(rèn)知行為干預(yù)，可以明顯減輕其妊娠壓力，提高自我效能，促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展，降低導(dǎo)尿率，減輕分娩疼痛，同時(shí)并未增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李慧齡,廖玲,廖東林.激勵(lì)措施在鎮(zhèn)痛分娩配合體位護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(11):35-36.

[2]王秀梅,邢梅,劉冬雅,等.自我效能感護(hù)理對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(2):258-260.

[3]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:145.

[4]曲元,吳新民,趙國(guó)立,等.規(guī)?；置滏?zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2009,23(4):68-71.

[5]房燕娜.產(chǎn)前綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩自我效能及分娩結(jié)局的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2016,35(1):71-74.

[6]王新歌,樊少磊,張守梅,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者負(fù)性情緒的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(8):744-746.

[7]張瑜,李淑英,張?chǎng)析?等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者自我效能及希望水平的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(16):25-28.

[8]李靜,葉彩眉.產(chǎn)前綜合干預(yù)模式對(duì)初產(chǎn)婦分娩應(yīng)對(duì)能力及分娩結(jié)局的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(2):116-119.

[9]林春梅.導(dǎo)樂(lè)分娩球的應(yīng)用對(duì)產(chǎn)婦心理及生理的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(13):56-57.

[10]胡國(guó)強(qiáng),朱小玉,蔡玉娟.導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩對(duì)陰道分娩質(zhì)量及產(chǎn)后并發(fā)癥影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(2):144-146

[11]張鳳玲.自然分娩體位研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,24(26):84-86.

[12]李秒,葉雪健.第一產(chǎn)程自由體位對(duì)分娩的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(35):104-105.

[13]汪紅娟,周臨,付愛(ài)萍,等.責(zé)任制助產(chǎn)模式結(jié)合分娩球?qū)嵤w位管理在分娩過(guò)程中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(5):410-412.

2017-02-08）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-231

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015A Y23069）

314000 嘉興市秀洲區(qū)婦幼保健院分娩室（張愛(ài)英、吳芳芳），科教科（王海英）；嘉興市第一醫(yī)院護(hù)理部（呂慧）

呂慧，E-mail：l v hu i1985@163.com