蔣金良 張杰 孔超君 賈忠 蔡陽

經(jīng)皮經(jīng)肝引流救治妊娠膽總管囊腫并急性梗阻性化膿性膽管炎1例報告

蔣金良 張杰 孔超君 賈忠 蔡陽

患者女性，23歲。孕18+周（G1P0），因“右上腹持續(xù)隱痛伴納差10d”于2016年1月26日入院。腹痛以右上腹為主，呈持續(xù)性隱痛，疼痛不劇烈，能忍受，無放射痛，無畏寒、發(fā)熱，無眼白、皮膚發(fā)黃，納差，精神軟，大、小便正常。查體：神志清，痛苦貌，體溫37.4℃，脈搏72次/m i n，呼吸20次/m i n，血壓110/86mm H g，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無殊，右上腹飽滿，可觸及一光滑包塊，大小約12c m×18c m，觸痛明顯，無反跳痛，無肌衛(wèi)，M u rp h y征（-），腸鳴音正常，下腹膨隆，宮高約臍下2指，胎心監(jiān)護提示胎心正常。輔助檢查：入院當天右上腹 B超檢查提示膽總管顯示段呈囊狀擴張，范圍約17.5c m×9.6c m× 11.0c m，囊內(nèi)透聲差，可見絮狀回聲沉積；宮內(nèi)孕，單活胎（圖1）。血生化：ALT 60U/L，AST 28U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶26U/L，TB i l 11.6μm o l/L；血常規(guī) W B C 13.3×109/L，中性粒細胞百分比91.0%，H b 102g/L；尿淀粉酶752U/L。入院后予禁食；羅氏芬針2.0g靜脈滴注，1次/d；硫酸鎂針5.0g靜脈滴注，1次/d；解痙等對癥及補液支持治療。患者于入院后第2天清晨突然出現(xiàn)右中上腹部劇烈脹痛，難忍且進行性加重，面色蒼白，四肢濕冷，伴惡心和嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。體溫37.6℃，脈搏98～120次/m i n，血壓70～90/40～60mm H g，右上腹可觸及一張力較高的腫塊，約 15c m×20c m，較前明顯增大，拒絕觸碰，局部肌衛(wèi)明顯，復(fù)查血常規(guī)：W B C 14.3×109/L，中性粒細胞百分比88.1%，H b 97g/L。考慮膽總管囊腫合并急性梗阻性化膿性膽管炎，因患方保胎愿望強烈，經(jīng)肝膽外科、消化科、婦產(chǎn)科、放射科、介入超聲科和醫(yī)務(wù)科等多學科會診后，急診在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽總管囊腫引流。操作中，患者仰臥，超聲定位穿刺點于右肝肋間體表，穿刺點局麻后，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝和右肝管，置入6F引流管于膽總管囊腔內(nèi)，見膿性渾濁液體流出（圖2），同法超聲引導(dǎo)下置入10F引流管于肝腎隱窩腹腔積液處，見淡黃色清亮液體引出，引流管均為上海迪奧生物科技有限公司產(chǎn)品。術(shù)后10m i n囊腫引流管引出約1 900m l深褐色渾濁液體，患者腹痛腹脹當即緩解。術(shù)后第1天囊腫引流出約3 050m l淡黃色渾濁液體，腹腔引流出200ml淡黃色清亮液體。術(shù)后第2天囊腫引流出800m l棕色清亮液體，腹腔引流出10m l液體，性質(zhì)同前。術(shù)后第3天囊腫引流出350m l液體，性質(zhì)同前；腹腔無明顯液體引流出，此時患者腹痛、腹脹等基本消失。術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)：W B C 5.1×109/L，中性粒細胞百分比69.0%，H b 97g/L。囊內(nèi)引流管留置繼續(xù)引流，術(shù)后第5天腹腔引流管已經(jīng)連續(xù)2d無液體引流出，遂拔除。

由于患方顧慮太多而于引流術(shù)后2周引產(chǎn)，引產(chǎn)后2周帶管出院，引產(chǎn)后2個月再次入院行膽總管囊腫切除和膽腸R o u x-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后隨訪5個月，無任何相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 入院經(jīng)腹B超發(fā)現(xiàn)巨大的囊性腫塊，囊內(nèi)透聲差，可見絮狀回聲沉積

圖2 經(jīng)腹超聲顯示經(jīng)皮肝穿刺膽總管囊腫引流和經(jīng)皮腹腔液體引流在位

討論先天性膽總管囊腫又稱膽總管擴張癥，是以膽總管囊腫或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴張為特點的膽道畸形，是最常見的一種先天性異常。一般有腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥，但不一定會全部出現(xiàn)，首次出現(xiàn)癥狀可發(fā)生在任何年齡，但在孕婦中十分罕見，對孕婦采取手術(shù)的并發(fā)癥和胎兒死亡風險均較高[1-2]，所以國內(nèi)外均建議采取創(chuàng)傷小的囊腫直接穿刺引流或急診T管外引流[3-6]，但囊腫直接穿刺操作要求高且不容易長期留置，相關(guān)并發(fā)癥也不少見[3，6]。

當妊娠膽總管囊腫并發(fā)急性膽管炎時，最大的風險是囊腫自發(fā)破裂引起急性腹膜炎或嚴重感染引起休克，最終導(dǎo)致孕婦和胎兒死亡。因此當患者明確診斷并合并囊內(nèi)感染后應(yīng)及時處理，為產(chǎn)后采取全切除囊腫和膽腸R o u x-en-Y吻合創(chuàng)造條件。對這類并發(fā)嚴重感染和/或合并其他基礎(chǔ)疾病而不能耐受較大手術(shù)的孕婦，筆者同國外N a s u等[7]的觀點一樣，積極推薦先采用囊腫經(jīng)皮經(jīng)肝外引流，待癥狀控制和孕婦一般情況改善后再在產(chǎn)后行囊腫根治性手術(shù)治療。

本文患者為妊娠中期先天性膽總管囊腫合并急性膽管炎，如急診行膽總管囊腫切除和膽腸R o u x-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物等的影響可能誘發(fā)流產(chǎn)。目前有效的非外科手術(shù)引流方法有3種：（1）超聲引導(dǎo)下囊腫直接穿刺引流，但引流后需持續(xù)負壓吸引，不僅容易滲漏膽汁，還會給孕婦造成諸多不便。（2）通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影放置鼻膽管引流，雖然根據(jù)2016年歐洲膽石癥臨床實踐指南和妊娠肝病指南，對中晚期妊娠孕婦只要注意胎兒對射線的防護，由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行“盲插”和必要的點片以調(diào)整引流管的位置是安全可行的，但有些膽總管囊腫下端十分狹窄，此操作并不容易成功。（3）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝囊腫內(nèi)置管引流，該方法本院已成功實施3例，與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺類似，主要用于不宜手術(shù)的危重患者如老年人和孕婦，實踐證明該方法簡單安全有效，而且便于管理，并發(fā)癥少，可長期留置，優(yōu)于前兩者。

結(jié)合文獻和筆者的管理經(jīng)驗，總結(jié)如下：（1）要雙管(囊腔引流管和腹腔引流管）齊下，確保引流徹底，細菌培養(yǎng)應(yīng)分別進行，這樣更有利于醫(yī)生合理選擇抗生素。（2）要注意引流管護理的同時，也要留心由于消化液丟失引發(fā)的其他問題，如營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂等，只有綜合治療并舉，療效方能顯著。（3）帶管回家休養(yǎng)期間，不要夾閉引流管，容易導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作，不利于后期手術(shù)。（4）加強患者的心理護理和胎兒的監(jiān)護也很重要，因為所有治療的最終目的是為了保胎，提高醫(yī)護人員對孕婦合并先天性膽總管囊腫感染時的急救知識和圍產(chǎn)期引流管的精心護理是做好孕婦心理健康的前提和關(guān)鍵。（5）囊腫根治手術(shù)避開產(chǎn)褥期和囊腫的炎癥期有利于提高患者的抗感染的能力和減輕手術(shù)難度及抗生素對胎兒的影響。

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2016-11-26）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 16.2016-1969

310006 杭州市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬杭州醫(yī)院肝膽外科（蔣金良、賈忠、蔡陽，蔣金良現(xiàn)在杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院普外科工作），神經(jīng)外科（張杰）；浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（孔超君）

賈忠，E-mail：jia zh on g20058 @h o t ma i l.co m