雷崢 盧尚坤 張燦裕 凌曉東 姚杰 謝亮 王一波

●檢測(cè)診斷

術(shù)中輔助B超檢查在急性腦膨出治療中的應(yīng)用價(jià)值

雷崢 盧尚坤 張燦裕 凌曉東 姚杰 謝亮 王一波

目的 探討術(shù)中輔助B超檢查在急性腦膨出治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的42例患者進(jìn)行輔助B超檢查，對(duì)顱內(nèi)進(jìn)行多角度、不同層面的探查，明確腦膨出原因及出血點(diǎn)并作相應(yīng)處理。 結(jié)果 術(shù)中B超檢查提示急性彌漫性腦腫脹8例，遲發(fā)性血腫34例；同側(cè)（周圍）腦內(nèi)血腫7例，對(duì)側(cè)硬膜外血腫20例，硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫2例。所有患者術(shù)后48h內(nèi)行CT檢查，其中損傷部位及范圍與B超檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)均一致41例，CT檢查提示血腫基本清除；復(fù)查CT提示多處出現(xiàn)腦內(nèi)血腫1例，遂行二次手術(shù)。41例患者術(shù)后隨訪半年，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）良好25例，中度殘疾8例，重度殘疾5例，植物生存1例，病死2例。 結(jié)論 顱腦損傷術(shù)中輔助B超檢查治療急性腦膨出，可迅速精確定位血腫的部位和大小，具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、安全即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。

B超檢查 急性腦膨出 臨床應(yīng)用

顱腦損傷術(shù)中常常會(huì)發(fā)生急性腦膨出，其起病急驟、進(jìn)展迅速，主要因?yàn)槭中g(shù)過程中顱內(nèi)壓異常增高，包括遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、周圍或原有血腫明顯增大、急性彌漫性腦腫脹等；一般采取術(shù)中經(jīng)驗(yàn)性探查或強(qiáng)行關(guān)顱后立即復(fù)查顱腦CT，根據(jù)結(jié)果提示再次行血腫清除術(shù)的處理[1]。隨著超聲成像技術(shù)的成熟，基層醫(yī)院應(yīng)用B超檢查常規(guī)輔助顱腦損傷術(shù)，可幫助迅速精確定位血腫部位和大小。本院神經(jīng)外科對(duì)2012年1月至2015年1月顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的42例患者進(jìn)行即時(shí)輔助B超檢查，臨床效果良好，現(xiàn)將術(shù)中輔助B超檢查的應(yīng)用價(jià)值作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 42例急性腦膨出患者中男31例，女11例；年齡19～63（41.1±3.61）歲；致傷原因：車禍傷27例，墜落傷9例，砸傷2例，跌傷2例，其他2例；術(shù)前均有不同程度的意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分14例，6～8分22例，＞8分6例；術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大6例，一側(cè)瞳孔散大28例，瞳孔無變化8例；CT檢查提示均有不同程度的硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦性裂傷或顱內(nèi)血腫，均有側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位等（其中顱內(nèi)血腫量幕上血腫＞30ml，環(huán)池受壓模糊，中線移位＞5mm；幕下血腫＞10ml且伴有四腦室受壓）；外傷至手術(shù)時(shí)間：＜3h 24例，3～6h 16例，＞6h 2例。術(shù)中血壓降低（＜90/60mmHg）5例；合并肢體多處骨折4例，合并多發(fā)性肋骨骨折并血胸2例，合并其他損傷1例。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果做好雙側(cè)或多側(cè)開顱準(zhǔn)備，所有患者均在全麻下行血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時(shí)，則常規(guī)應(yīng)用B超探頭（便攜式電腦彩色超聲儀，頻率3.5MHz），將探頭涂抹耦合劑（即0.9%氯化鈉溶液）并連同導(dǎo)線套置于腦皮質(zhì)上，或直接置于血腫腔；用少量0.9%氯化鈉溶液作為耦合劑，其間無氣泡，進(jìn)行水平、冠狀、矢狀位作不同角度、深度的探查，并作圖像攝影或錄像記錄。正常腦組織為中等回聲；腦水腫、腫脹回聲降低，皮層增厚；急性顱內(nèi)血腫為均勻或混雜的強(qiáng)光點(diǎn)回聲光團(tuán)，形狀不規(guī)則，邊界模糊[2]。根據(jù)不同回聲特點(diǎn)來診斷并定位血腫，計(jì)算血腫大小和中線結(jié)構(gòu)移位程度。根據(jù)B超圖像提示，明確腦膨出原因及部位并作相應(yīng)處理：（1）若發(fā)現(xiàn)周圍腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫，根據(jù)B超引導(dǎo)原手術(shù)部位周圍清除腦內(nèi)血腫，或放置引流；（2）若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)的硬膜外、硬膜下遲發(fā)性血腫，則待全層縫合頭皮關(guān)顱后，根據(jù)B超掃查的對(duì)側(cè)血腫圖像部位，立即行對(duì)側(cè)開顱血腫清除術(shù)；（3）若發(fā)現(xiàn)無血腫的彌漫性腦腫脹，僅行同側(cè)硬膜減張縫合、去除骨瓣減壓即可。手術(shù)結(jié)束前再次行B超檢查，以了解血腫清除情況、有無再出血等；術(shù)后予降顱內(nèi)壓、抗感染等對(duì)癥治療，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)行二次手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中B超檢查提示急性彌漫性腦腫脹8例，遲發(fā)性血腫34例；同側(cè)（周圍）腦內(nèi)血腫7例，對(duì)側(cè)硬膜外血腫20例，硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫2例。所有患者術(shù)后48h內(nèi)行CT檢查，其中損傷部位及范圍與B超檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)均一致41例，CT檢查提示血腫基本清除；復(fù)查CT提示多處出現(xiàn)腦內(nèi)血腫1例，遂行二次手術(shù)。41例患者術(shù)后隨訪半年，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）良好25例，中度殘疾8例，重度殘疾5例，植物生存1例，病死2例（死因分別為繼發(fā)腦干損傷、腦功能衰竭）。

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)急性腦膨出，原因與一側(cè)開顱血腫清除術(shù)后壓力填塞效應(yīng)減輕或消失有關(guān)，從而導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原有血腫擴(kuò)大、急性彌漫性腦腫脹等[3-4]，其進(jìn)展迅速，因此需在短時(shí)間內(nèi)了解腦膨出原因，避免二次損傷。術(shù)中CT等實(shí)時(shí)影像檢查能及時(shí)了解顱內(nèi)情況，明確腦膨出原因；但設(shè)備昂貴，且術(shù)中CT檢查需先行關(guān)顱，檢查好后再消毒鋪巾，所費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)[5]。在不具備術(shù)中CT檢查的條件時(shí)，僅行經(jīng)驗(yàn)性探查的盲目性較大，常常會(huì)加重腦組織二次損傷；此外，由于定位欠精確，易遺漏多發(fā)性顱內(nèi)血腫。一般只有強(qiáng)行關(guān)顱，急診行顱腦CT檢查，在此期間患者處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，會(huì)對(duì)重要結(jié)構(gòu)形成壓迫，從而加重神經(jīng)功能損害，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，最終影響預(yù)后。術(shù)中B超檢查可以較好地解決以上問題，雖然B超不易穿透顱骨，但手術(shù)打開骨窗后，透聲性明顯改善，可實(shí)現(xiàn)其功能。與CT檢查比較，術(shù)中B超檢查取材方便，可反復(fù)隨時(shí)檢查，不僅為手術(shù)醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的定位，減少了手術(shù)時(shí)間，而且具有無損傷、費(fèi)用低的特點(diǎn)。術(shù)者可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多角度、多層面的檢查，并制定完整的手術(shù)策略；此外，術(shù)中輔助B超檢查可為及時(shí)清除血腫指明方向，避免經(jīng)驗(yàn)性探查造成的二次損傷，提高手術(shù)效果及患者的生存質(zhì)量。如遲發(fā)性硬膜外血腫，硬膜與顱骨均為高回聲，但當(dāng)出現(xiàn)血腫時(shí)，典型B超圖像為梭形。李江安等[6]通過術(shù)中B超檢查輔助治療遲發(fā)性硬膜外血腫所致的急性腦膨出取得了較好的效果，并認(rèn)為遲發(fā)性硬膜外血腫的超聲圖像具有特征性。曾上飛等[7]對(duì)術(shù)中應(yīng)用B超檢查的44例腦膨出患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，提示B超組發(fā)生腦膨出到再次開顱手術(shù)所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組，可見應(yīng)用B超檢查輔助急性腦膨出治療值得在臨床推廣。

術(shù)中常規(guī)備用B超，通過超聲實(shí)時(shí)顯示血腫部位和大小，再結(jié)合術(shù)前CT檢查結(jié)果和外力受傷的部位綜合考慮，予相應(yīng)部位及時(shí)手術(shù)減壓等治療，改善其預(yù)后。但術(shù)中B超檢查也存在一定不足：（1）超聲影像是非標(biāo)準(zhǔn)的扇形切面，與CT斷面解剖有差別，影像效果沒有MRI好，因此要求術(shù)者掌握顱腦損傷術(shù)中超聲切面的解剖標(biāo)志；（2）術(shù)中B超檢查對(duì)深部小血腫的顯示困難；（3）與硬膜外血腫比較，術(shù)中B超檢查對(duì)彌漫性腦腫脹的圖像顯示稍差。本研究有1例患者術(shù)中B超檢查發(fā)現(xiàn)大、小血腫各1處，清除大血腫術(shù)后CT復(fù)查提示小血腫變大，需行二次手術(shù)。

根據(jù)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)外科醫(yī)生能輕松掌握超聲技術(shù)，充分利用術(shù)中超聲等現(xiàn)代檢查手段明確原因，根據(jù)腦腫脹原因予相應(yīng)處理，以避免術(shù)中經(jīng)驗(yàn)性探查造成嚴(yán)重的副損傷或強(qiáng)行關(guān)顱后造成的嚴(yán)重繼發(fā)腦損傷。術(shù)中B超檢查能迅速精確定位血腫的部位和大小，具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、安全即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中亦可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲影像記錄或攝片，以留下手術(shù)過程中病灶的影像學(xué)資料，有利于以后研究。

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2015-06-25）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2015-742

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