馮杏君 盧蘭琴 謝晶晶

妊娠合并HIV感染孕婦的管理和護(hù)理防護(hù)對策

馮杏君 盧蘭琴 謝晶晶

本研究通過對39例妊娠合并HIV感染孕婦采取的護(hù)理措施及醫(yī)護(hù)人員采取的職業(yè)防護(hù)措施進(jìn)行分析，并結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)HIV感染孕婦住院期間的醫(yī)院感染管理和護(hù)理對策如下：護(hù)理重點(diǎn)要嚴(yán)格消毒隔離，分娩期做好產(chǎn)道的消毒處理、縮短產(chǎn)程、避免侵襲性操作；新生兒娩出后做好呼吸道清理、臍帶處理及皮膚清潔，采用人工喂養(yǎng)、藥物阻斷，可有效防止母嬰傳播。自覺遵守標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，可防止職業(yè)暴露發(fā)生。

妊娠合并HIV感染孕婦護(hù)理感染

獲得性免疫缺陷綜合征，又稱艾滋病，是由HIV引起的性傳播疾病。近年來，妊娠合并HIV感染孕婦逐年增加，給家庭、社會、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員造成很大的壓力。母嬰傳播已成為艾滋病主要的傳播方式之一，因此阻斷母嬰傳播已成為一項(xiàng)重要的預(yù)防工作[1-2]。在為HIV感染孕婦護(hù)理和助產(chǎn)過程中，護(hù)理人員不可避免會接觸到血液、分泌物、羊水等，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此，做好HIV感染孕婦的醫(yī)院感染管理和護(hù)理防護(hù)尤為重要，現(xiàn)將本院近年來收治的39例HIV感染孕婦的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年7 月至2016年7月本院共收住妊娠合并HIV感染孕婦39例，年齡21～35歲；孕周37～41周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；剖宮產(chǎn)30例，經(jīng)陰道自然分娩9例。產(chǎn)前檢查已確診HIV抗體陽性33例，市疾控中心已跟蹤用藥；另6例外來打工者未行常規(guī)產(chǎn)前檢查，臨產(chǎn)后急診入院分娩，產(chǎn)后檢測出HIV抗體陽性。住院期間無交叉感染及并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理人員無職業(yè)暴露發(fā)生。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理由于HIV的傳染性和危害性，孕婦心理壓力巨大，既要面對來自社會各方的偏見和歧視，又要擔(dān)心胎兒的安危，因此，護(hù)理人員不能持恐懼和偏見態(tài)度歧視孕婦，要主動熱情接待，關(guān)心、體貼她們，及時(shí)滿足各項(xiàng)需求，減輕患者心理壓力；同時(shí)對家屬做好健康宣教工作，特別是HIV感染與母嬰阻斷的知識，以取得家屬的配合和支持；嚴(yán)格遵守保密原則，重視患者的隱私權(quán)。

2.2 病房的消毒隔離安排入住單人隔離且安靜舒適的病房，限制探視。病房內(nèi)放置一些專用的醫(yī)療用品如：血壓計(jì)、聽診器、耳溫儀套等，提供專人專用的一次性生活用品，以防止交叉感染及醫(yī)源性感染。病房每天用含有效氯1 000mg/L的消毒劑擦拭2次，用含有效氯1 000mg/L的消毒劑拖地2次，通風(fēng)2次，被血液或體液污染的室內(nèi)物品的表面，立即用消毒液擦拭或噴灑消毒。醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類裝入雙層專用黃色垃圾袋內(nèi)，做好標(biāo)記后送焚燒。排泄物及剩余食物盛放于便盆中用20%漂白粉液消毒30min后倒入下水道沖走，患者出院后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。

2.3 分娩期護(hù)理

2.3.1 產(chǎn)時(shí)護(hù)理研究表明剖宮產(chǎn)是預(yù)防HIV母嬰傳播的一種保護(hù)性措施[3]，因?yàn)樵诜置溥^程中，母血或產(chǎn)道分泌物中的HIV可通過嬰兒的破損皮膚或口腔黏膜感染嬰兒，故應(yīng)在宮縮發(fā)動前或破膜前選擇剖宮產(chǎn)。若妊娠合并HIV感染的孕婦采用陰道分娩方式，應(yīng)置隔離產(chǎn)房，做好監(jiān)護(hù)，由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士實(shí)行一對一導(dǎo)樂陪伴分娩。HIV感染的孕婦陰道分泌物、血液、羊水傳染性強(qiáng)，胎兒皮膚或黏膜接觸后會導(dǎo)致感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，限制肛查和陰道檢查次數(shù)，以免增加感染的機(jī)會。產(chǎn)程開始后2h用2%碘伏擦洗陰道一次，以清洗陰道內(nèi)分泌物，減少胎兒通過產(chǎn)道時(shí)與陰道分泌物接觸的機(jī)會，以降低母嬰傳播概率。陰道分娩過程中，胎兒與母親感染血液、分泌物和脫落細(xì)胞接觸的時(shí)間越長，感染HIV的概率越大[4]，第二產(chǎn)程指導(dǎo)孕婦正確應(yīng)用腹壓，盡量縮短產(chǎn)程。除非有必要的產(chǎn)科指征，否則盡量避免采用會陰側(cè)切術(shù)、人工破膜術(shù)、器械助產(chǎn)等侵襲性操作手段，從而減少發(fā)生感染的概率。隔離產(chǎn)房的所有物品應(yīng)定位放置，使用過的器械先用含有效氯1 000mg/L的消毒劑浸泡30min后，用雙層黃色膠袋密封做好標(biāo)記直接送供應(yīng)室。用后的一次性物品及胎盤必須放入雙層黃色膠袋內(nèi)，在袋子外面粘貼“HIV陽性”的標(biāo)識，密閉運(yùn)送，無害化處理。分娩后應(yīng)嚴(yán)格對隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室進(jìn)行終末消毒。

2.3.2 產(chǎn)后護(hù)理分娩后留在產(chǎn)房觀察2h，嚴(yán)密觀察生命體征，觀察宮縮和陰道出血量情況。產(chǎn)婦產(chǎn)后身體虛弱，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)飲食，保證充足睡眠，做好會陰部傷口護(hù)理，進(jìn)行產(chǎn)后衛(wèi)生宣教。產(chǎn)婦不宜哺乳，指導(dǎo)回奶，減少奶脹引起的疼痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦除按剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理以外，需按傳染病做好消毒隔離及防護(hù)工作。

2.4 新生兒護(hù)理新生兒娩出后，需立即清理呼吸道，動作要輕柔，避免損傷咽部黏膜，斷臍動作要迅速，特別要注意不要把母血擠向新生兒方向，用紗布擦凈全身血跡、羊水及分泌物。為了更好地阻斷母嬰傳播，新生兒出生后在保暖情況下行沐浴洗去血跡，采用專人專盆床旁沐浴，并要做好消毒隔離措施。新生兒要進(jìn)行藥物阻斷，出生6h內(nèi)口服奈韋拉平（NVP）（美國Boehringer Ingelheim公司，661486B，240ml：240g/240ml）0.2mg/kg，然后口服齊多夫定（AZT）（加拿大GSK公司，H5001，5ml：50mg/240ml）4mg/kg，2次/d，連服1周，喂服時(shí)注意在2次喂奶間進(jìn)行，觀察新生兒有無嘔吐。母乳喂養(yǎng)傳播HIV風(fēng)險(xiǎn)較高，人工喂養(yǎng)是阻斷母嬰傳播的重要措施[5]，因此，新生兒進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

3 職業(yè)防護(hù)

3.1 職業(yè)防護(hù)對策對全科護(hù)理人員進(jìn)行艾滋病相關(guān)知識培訓(xùn)，普及如何防止職業(yè)暴露和職業(yè)暴露后的處理方法。對HIV患者的治療和護(hù)理均安排在最后完成，且有相對固定的護(hù)理人員護(hù)理，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸患者的分泌物、排泄物、血液或組織液時(shí)必須戴雙層手套，操作結(jié)束后立即洗手，并用消毒液擦手。認(rèn)真有效的洗手可以直接切斷傳播途徑，是預(yù)防艾滋病醫(yī)源性感染的最簡單最有效的方法[6]。防針頭刺傷，禁止將使用后的針頭重新回套，應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)。助產(chǎn)士接生過程中應(yīng)注意做好防護(hù)措施，穿一次性防護(hù)衣，戴防護(hù)眼鏡和防滲透性口罩、帽子、長筒膠鞋等，要保證足夠的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針刺傷或劃傷。縫合傷口時(shí)要充分暴露視野，禁止用手指去探測縫針及創(chuàng)口的深淺，縫合過程使用鈍性縫合針，可避免不慎刺傷手指，造成醫(yī)源性感染。

3.2 職業(yè)暴露后處理職業(yè)暴露包括皮膚損傷暴露和黏膜接觸暴露兩種，通過黏膜接觸暴露感染的危險(xiǎn)低于經(jīng)皮膚損傷暴露[7]。經(jīng)黏膜接觸暴露時(shí)，立即反復(fù)用0.9%氯化鈉溶液沖洗局部；經(jīng)皮膚損傷暴露時(shí)，立即輕輕擠壓傷口兩端，擠出損傷處的血液后再用流動水持續(xù)沖洗，最后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒液消毒，并包扎傷口，同時(shí)報(bào)院感科進(jìn)行相關(guān)的血液監(jiān)測和后續(xù)跟蹤隨訪。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，盡快預(yù)防用藥，在1～2h內(nèi)注射AZT，預(yù)防用藥越早越好，超過24h沒有預(yù)防作用[8]，實(shí)施定期追蹤觀察。

4 討論

隨著HIV感染人數(shù)的急劇增長，HIV感染孕婦也逐年增加，HIV母嬰傳播成為全球關(guān)注的問題，護(hù)理人員尤其是助產(chǎn)士的職業(yè)暴露也引起了國內(nèi)外的重視[8]。但由于助產(chǎn)手術(shù)時(shí)醫(yī)護(hù)人員難免會接觸到孕產(chǎn)婦的血液和分泌物，部分接診HIV感染孕婦的醫(yī)護(hù)人員，因缺乏艾滋病相關(guān)知識和職業(yè)防護(hù)措施，存在害怕、恐慌和歧視患者現(xiàn)象。本院產(chǎn)科針對上述問題，多次對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行艾滋病知識和職業(yè)防護(hù)措施培訓(xùn)，極大降低了醫(yī)護(hù)人員對艾滋病患者的歧視。同時(shí)加大人文關(guān)懷，對HIV感染孕婦進(jìn)行健康宣教、心理疏導(dǎo)、預(yù)防性服藥及人工喂養(yǎng)等母嬰阻斷綜合干預(yù)措施，不但提高了嬰兒存活率，也降低了新生嬰兒HIV陽性率[9]。

綜上所述，護(hù)理人員只要充分掌握妊娠合并HIV感染孕婦及新生兒的護(hù)理方法，嚴(yán)格消毒隔離，分娩期做好產(chǎn)道的消毒處理，縮短產(chǎn)程，避免侵襲性操作；新生兒娩出后做好呼吸道清理、臍帶處理及皮膚清潔，采用人工喂養(yǎng)、藥物阻斷，可有效防止母嬰傳播。自覺遵守標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，可防止職業(yè)暴露發(fā)生。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部,聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署,世界衛(wèi)生組織.2011年中國艾滋病疫情估計(jì)[R/OL].http://www.Sciencenet.cn/upload/news/file/2012/1/20121291555312820.Html.[2014-10-16].

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1830

317000浙江省臺州醫(yī)院產(chǎn)科

馮杏君，E-mail：545066133@qq.com

2017-08-01）

（本文編輯：陳麗）