孫乾輝 曹加明 孫婷

呼吸過濾器誤用致氣壓傷1例

孫乾輝 曹加明 孫婷

患者女，34歲。因“發(fā)熱伴咳嗽、胸悶1周”入院。患者女兒有手足口病病史，否認(rèn)病死家禽接觸史。入院查體：體溫38.8℃，呼吸35次/min，心率108次/min，血氧飽和度88%。呼吸急促，口唇發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。胸部CT提示：兩肺多發(fā)片狀高密度影，以兩下肺明顯，邊緣模糊，可見“支氣管充氣癥”。血常規(guī)示：WBC2.5×109/L。診斷：重癥肺炎、I型呼吸衰竭。面罩吸氧下血?dú)夥治觯簆H 7.492、PCO227.6mmHg、PO264.0mmHg、HCO3-20.9mmol/L。痰培養(yǎng)：無真菌生長、正常菌群生長。腹部B超及心電圖檢查結(jié)果未見異常。予抗感染、抗病毒、化痰等治療，并予間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（PB840無創(chuàng)模式），予壓力支持通氣（PSV）模式，呼吸機(jī)參數(shù)：輔助壓力（PS）14 cmH20，呼氣末正壓（PEEP）8cm H20，F(xiàn)i0260%,呼氣潮氣量 (VTe)450～550ml，脈搏血氧飽和度（SpO2）91%～96%。因夜間胸悶氣急加重，至早查房時(shí)持續(xù)行無創(chuàng)通氣，查房時(shí)見患者呼吸急促不明顯，但面頸部及前胸出現(xiàn)局部皮下氣腫，呼吸機(jī)界面顯示氣道平臺(tái)壓 35～40cmH2O， 呼氣末正壓 達(dá)到15～20cmH2O，流速曲線顯示呼氣流速明顯衰減減慢，檢查呼吸管路見呼氣端接有呼吸過濾器，去除后氣道壓力明顯下降，見該呼吸過濾器明顯積水。復(fù)查血?dú)夥治鍪?：pH 7.42、PCO231mmHg、PO272mmHg、HCO3-20.1mmol/L；床邊胸部X線檢查示：兩肺炎性病變進(jìn)展；上縱隔、右頸部負(fù)性氣體影，縱隔氣腫可疑。因病情加重轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。診斷病毒性肺炎，病程中出現(xiàn)氣胸及呼吸衰竭加重，經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣、胸腔閉式引流等處理后治愈。

討論 呼吸過濾器（breathing filter，BF）也稱生物過濾器、熱濕交換過濾器、人工鼻等，嚴(yán)格上說也包括某些呼吸機(jī)配置的吸氣及呼氣端細(xì)菌過濾器，是一大類在呼吸回路中使用的過濾器，具有不同程度的生物濾過功能和加溫保濕作用。目前主要應(yīng)用于臨床麻醉及短時(shí)間常規(guī)機(jī)械通氣特別是無加熱型濕化器情況下使用（一般放置在氣管導(dǎo)管與呼吸螺紋管Y型接頭之間）。BF種類繁多，其結(jié)構(gòu)、疏水性、濾過效能、加濕效果均有差異。該例患者呼氣端外接過濾器為瑞京公司生產(chǎn)的一次性麻醉呼吸過濾器，僅適用于臨床麻醉。在呼氣端額外增加過濾器似有濾菌效果，但因呼吸環(huán)路內(nèi)存在加熱濕化器，導(dǎo)致過濾層積水后通氣功能下降，引起氣道不完全阻塞，出現(xiàn)嚴(yán)重通氣障礙，高氣道壓，形成氣壓傷。另外，病毒對肺組織的嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)氣壓傷。

分析該病例運(yùn)用BF存在以下問題：（1）根據(jù)不同結(jié)構(gòu)和原理國內(nèi)外市場現(xiàn)有多種BF，品種繁多，名稱各異，質(zhì)量參差不齊。有學(xué)者證實(shí)Tyco 350/5865機(jī)械式過濾器及PALL BBl00F型過濾器的使用均未嚴(yán)重影響實(shí)際呼吸參數(shù)的穩(wěn)定性[1-2]。但BF加入呼吸回路后仍可增加呼吸道阻力，尤其是孔隙小的皺褶型，而對于部分疏水復(fù)合型熱濕交換過濾器（HMEF），吸水后將使氣流阻力增加70%～480%[3]，加重肺通氣障礙。該例麻醉BF因其材質(zhì)及結(jié)構(gòu)特性，用于長時(shí)間常規(guī)機(jī)械通氣放置于呼氣端使用不當(dāng)。（2）PB840呼吸機(jī)吸氣及呼氣端均標(biāo)配細(xì)菌過濾器，于呼氣端額外增加過濾器徒增通氣障礙風(fēng)險(xiǎn)，且加熱濕化器可引起管路內(nèi)冷凝水蓄積，故一般過濾器不應(yīng)該與加熱型濕化器聯(lián)用[4]。（3）護(hù)士在BF應(yīng)用、呼吸回路設(shè)置、呼吸機(jī)參數(shù)與模式調(diào)節(jié)、常見報(bào)警處理、呼吸力學(xué)監(jiān)測等方面專業(yè)知識(shí)不足。

因此使用BF時(shí)應(yīng)充分考慮其結(jié)構(gòu)、材料、原理、疏水性、濾過加濕效能、氣道阻力、死腔量等綜合因素，合理應(yīng)用，把握適應(yīng)證。對于呼吸機(jī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，特別基層醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)對于呼吸機(jī)操作使用基礎(chǔ)知識(shí)、機(jī)械通氣患者人專業(yè)護(hù)理與病情觀察、常見報(bào)警和故障原因分析及處理、呼吸機(jī)日常維護(hù)和消毒保養(yǎng)知識(shí)等方面的學(xué)習(xí)。

[1] 侯藝威.劉小麗.鄭吉鋒.呼吸過濾器的應(yīng)用對呼吸參數(shù)的影響分析[J].中國醫(yī)療器械信息,2004,10:24-26,29.

[2] 盧韻琦.林梅瑟.馬飲泉.機(jī)械式過濾器應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的安全性研究[J].中國基層醫(yī)藥,2011,18(12):1627-1628.

[3] Tumbull D,Fisher P C,Mills G H,et al. Performance of breathing filters under wet conditions:alaboratory evaluation [J].Br J Anaesth,2005,94:675-682.

[4]俞森洋.機(jī)械通氣臨床實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2008:418．

2016-07-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州，中國人民解放軍第98醫(yī)院ICU

孫乾輝，E-mail：sungan917@ sina.com