康定鑫 朱純純 李軍

高濃度利多卡因噴劑在門診胃鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值

康定鑫 朱純純 李軍

目的 探討高濃度利多卡因噴劑咽喉部表面麻醉在門診胃鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇自愿行清醒胃鏡檢查和無(wú)痛胃鏡檢查患者各240例，按就診順序又隨機(jī)分為3組，分別為高濃度表面麻醉組（7%利多卡因噴劑）、低濃度表面麻醉組（2%利多卡因噴劑）和對(duì)照組，每組80例。表面麻醉患者咽喉部3次，以患者出現(xiàn)口咽部麻木感為佳。麻醉鏡檢患者依次靜脈注射芬太尼30μg和丙泊酚1.5mg/kg麻醉后開(kāi)始插入胃鏡，清醒鏡檢患者行常規(guī)胃鏡檢查。記錄患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、麻醉時(shí)間、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及丙泊酚用量；評(píng)價(jià)患者表面麻醉和鏡檢時(shí)的嗆咳反應(yīng)和主觀舒適度并計(jì)算累計(jì)嗆咳評(píng)分；記錄患者鏡檢時(shí)心血管應(yīng)急反應(yīng)、呼吸抑制及其干預(yù)措施。結(jié)果 清醒鏡檢患者整個(gè)鏡檢過(guò)程嗆咳劇烈，嗆咳累積評(píng)分顯著增加，血壓、心率顯著升高，需要更多藥物干預(yù)，且舒適度評(píng)分低、主觀體驗(yàn)差，但高濃度利多卡因表面麻醉后上述情況有明顯改善（P＜0.05）；麻醉鏡檢患者嗆咳反應(yīng)基本被抑制，主觀體驗(yàn)舒適，但也多伴隨血壓、心率和SpO2顯著下降等不良反應(yīng)，而高濃度利多卡因表面麻醉后丙泊酚用量明顯減少，麻醉時(shí)間和鏡檢時(shí)間均縮短，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定、SpO2更高，胃鏡插入時(shí)的嗆咳反應(yīng)更少（P＜0.05）。低濃度表面麻醉組與對(duì)照組間上述反應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論 高濃度利多卡因噴劑咽喉部表面麻醉能減少胃鏡檢查操作中的不良反應(yīng)，減少丙泊酚用量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利多卡因 氣霧劑 胃鏡檢查 表面麻醉 不良反應(yīng)

門診清醒胃鏡檢查時(shí)患者往往出現(xiàn)劇烈的惡心、嘔吐和嗆咳反應(yīng)，不但主觀體驗(yàn)痛苦，也嚴(yán)重影響醫(yī)生的操作。胃鏡檢查時(shí)采用丙泊酚靜脈麻醉可有效防止惡心和嗆咳的發(fā)生，但也常引起血壓下降和呼吸抑制等不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)咽部表面麻醉可減少胃鏡檢查中的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)[1-3]，但也有研究得出不同甚至相反的結(jié)論[4-5]。筆者采用不同濃度利多卡因噴霧劑咽部表面麻醉對(duì)清醒狀態(tài)和異丙酚靜脈麻醉下行胃鏡檢查的患者，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性和實(shí)用性。

1 對(duì)象和方法

大出血、重度貧血、高血壓、困難氣道、急性呼吸道疾病和BMI異常（BMI≥28或≤19）等病史。將清醒檢查患者根據(jù)就診順序隨機(jī)分為高濃度表面麻醉組（A組）、低濃度表面麻醉組（B組）和對(duì)照組（C組），每組80例；將麻醉檢查的240例根據(jù)就診順序隨機(jī)分為高濃度表面麻醉組（D組）、低濃度表面麻醉組（E組）和對(duì)照組（F組），每組80例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者于術(shù)前簽署胃腸鏡及經(jīng)靜脈藥物麻醉知情同意書(shū)。排除發(fā)現(xiàn)病變需要治療、多發(fā)腫塊需反復(fù)取樣、胃鏡操作困難＞10min的患者共21例。最后入選的各組患者為A組76例、B組77例、C組79例、D組78例、E 組76例、F組73例。各組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料的比較

1.1 對(duì)象 選擇2015年8至12月于我院內(nèi)鏡中心行無(wú)痛胃鏡檢查的患者480例，其中要求清醒檢查和要求麻醉檢查的患者各240例。清醒檢查患者中男99例，女141例；麻醉檢查患者中男95例，女145例；均ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡16～65歲，一般情況良好。所有患者均在胃鏡檢查前行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線檢查，術(shù)前均無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史以及胃潴留、上消化道

1.2 方法 所有患者入胃鏡室后開(kāi)放靜脈，含服胃鏡潤(rùn)滑膠漿（其主要成份為：利多卡因、祛泡劑、粘合劑）。所有需表面麻醉的患者均在準(zhǔn)備室由專人先進(jìn)行表面麻醉，A組和D組予以7%利多卡因噴霧劑（商品名:利舒卡，上海信誼藥業(yè)，批號(hào)1034378，4.5mg/噴）咽喉部表面麻醉3次，每次2噴，每次間隔2min。第1次表面麻醉讓患者正常張嘴，對(duì)準(zhǔn)上硬腭、舌背噴，同時(shí)要求患者深吸氣；第2次表面麻醉要求患者張嘴伸舌，對(duì)準(zhǔn)軟腭、舌腭弓、咽腭噴，同時(shí)要求患者深吸氣；第3次表面麻醉要求患者盡力張嘴伸舌，用壓舌板輕壓舌體，對(duì)懸雍垂、舌根及咽后壁噴。整個(gè)表面麻醉過(guò)程均避免將局麻藥直接噴射到咽喉部組織上，最后以患者出現(xiàn)口咽部麻木感為佳。B組和E組則予以2%利多卡因噴霧劑（天津金耀藥業(yè)，批號(hào)1510101，1.25mg/噴）咽喉部表面麻醉3次，方法同A組和D組。C組和F組患者不進(jìn)行咽喉部表面麻醉。鏡檢前患者左側(cè)臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、動(dòng)脈收縮壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。清醒檢查患者常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，麻醉檢查患者入胃鏡室后常規(guī)5L/min面罩給氧5min，先靜脈推注芬太尼30μg，繼而30s內(nèi)推注完丙泊酚1.5mg/kg，1min后開(kāi)始術(shù)中胃鏡檢查。如果插入胃鏡經(jīng)過(guò)會(huì)厭時(shí)患者出現(xiàn)吞咽、體動(dòng)或嗆咳反應(yīng)，則退出胃鏡，追加丙泊酚后再行胃鏡檢查，僅有吞咽者追加丙泊酚0.5mg/kg，有體動(dòng)或嗆咳者追加丙泊酚1.0mg/kg；在胃腔內(nèi)或在退鏡檢查時(shí)患者發(fā)生吞咽、體動(dòng)或嗆咳反應(yīng)，則追加丙泊酚0.5mg/kg。檢查過(guò)程中SpO2＜90%時(shí)托下頜使呼吸道通暢，持續(xù)時(shí)間＞1min則面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管控制氣道。術(shù)中當(dāng)SBP＜90mmHg時(shí)，給予麻黃堿10mg；當(dāng)SBP＞160mmHg時(shí)，給予烏拉地爾10mg；當(dāng)HR＜50次/min時(shí)，給予阿托品0.5mg；當(dāng)HR＞140次/min時(shí)，給予艾司洛爾0.5mg/kg緩慢靜推。整個(gè)研究過(guò)程中各參與者的分工固定，由技術(shù)熟練的消化內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行胃鏡操作。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者記錄SBP、DBP、MAP、HR和SpO2的基礎(chǔ)值（入胃病室后情緒穩(wěn)定5min后測(cè)得，T0）、誘導(dǎo)后（T1）、胃鏡經(jīng)會(huì)厭時(shí)（T2）、進(jìn)入胃腔時(shí)（T3）、退鏡過(guò)會(huì)厭時(shí)（T4）、OAA/S 4分時(shí)（此是患者蘇醒的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，T5）各時(shí)點(diǎn)的值。（2）記錄表面麻醉時(shí)（Ta）、胃鏡插入時(shí)（Tb）、胃腔操作時(shí)（Tc）、退鏡時(shí)（Td）和退鏡后（Te）發(fā)生嗆咳和體動(dòng)反應(yīng)的次數(shù)，并計(jì)算嗆咳累計(jì)評(píng)分，嗆咳累計(jì)評(píng)分等于各時(shí)段內(nèi)嗆咳、體動(dòng)次數(shù)與嗆咳評(píng)分的乘積之和。嗆咳評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嗆咳和體動(dòng)為0分；偶發(fā)嗆咳為1分；連續(xù)嗆咳或體動(dòng)為2分；嗆咳伴體動(dòng)為3分。其中連續(xù)嗆咳指≥3個(gè)間嗆咳反應(yīng)且間隔短于3s；體動(dòng)指肢體扭動(dòng)、頭抬離床面或有逃避、擺脫動(dòng)作等。（3）同時(shí)記錄麻醉時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量，以及心血管干預(yù)用藥情況。（4）在表面麻醉后5min和拔出胃鏡后30min用視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺對(duì)患者分別進(jìn)行表面麻醉和鏡檢舒適度評(píng)分（刻度為0～10分，0分為無(wú)不適，10分為非常難受）。（5）不良事件：記錄圍術(shù)期各種不良事件的發(fā)生及處理情況，包括躁動(dòng)、氣管插管、面罩加壓給氧等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的鏡檢和麻醉情況的比較 與A、B、C組比較，D、E、F組的鏡檢時(shí)間明顯更短（P＜0.05）；與E、F組相比較，D組麻醉時(shí)間更短，丙泊酚用量更少（P＜0.05），而E組與F組之間則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 各組患者的鏡檢和麻醉情況的比較

2.2 各組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2比較 與T0比較，A、B、C組清醒鏡檢時(shí)T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)MAP和HR明顯增加，而D、E、F組丙泊酚麻醉后則T1、T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)明顯的MAP下降、HR減慢、SpO2降低（均P＜0.05）；與D組相比較，E、F組鏡檢時(shí)T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，而SpO2則更高（P＜0.05），而E組與F組之間則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

2.3 各組患者各時(shí)點(diǎn)嗆咳累計(jì)評(píng)分及其表面麻醉、鏡檢舒適度評(píng)分比較 與A、B、C組比較，D、E、F組Tb、Tc、Td和Te時(shí)段的嗆咳累計(jì)評(píng)分和鏡檢舒適度評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）；但與B、C組相比較，A組Td和Te時(shí)段的嗆咳累計(jì)評(píng)分和鏡檢舒適度評(píng)分均降低（P＜0.05）；與E、F組相比較，D組則胃鏡Tb時(shí)嗆咳累積評(píng)分更低（P＜0.05）；而B(niǎo)組與C組之間，E組與F組之間則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表4。

表3 各組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2比較

表4 各組患者各時(shí)點(diǎn)嗆咳累計(jì)評(píng)分及其表面麻醉、鏡檢舒適度評(píng)分比較（分）

2.4 各組患者心血管干預(yù)用藥和不良事件發(fā)生情況的比較 與A、B、C組比較，D、E、F組則需要更多的麻黃堿和阿托品干預(yù)；與D、E、F組比較，A、B、C組則需要更多的烏拉地爾和艾司洛爾干預(yù)（P＜0.05）；但相比較而言，A組和D組高濃度表面麻醉后相應(yīng)的藥物干預(yù)均明顯減少（P＜0.05）；與A、B、C組比較，D、E、F組呼吸抑制顯著增加，但相比較而言D組發(fā)生率明顯小于E、F組（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 各組患者心血管干預(yù)用藥及不良事件發(fā)生情況的比較

3 討論

以往研究表明1%丁卡因或2%利多卡因咽喉部表面麻醉可減輕鏡檢時(shí)的嗆咳反應(yīng)，但效果尚不滿意[5-6]，本研究中2%利多卡因表面麻醉組與對(duì)照組的臨床效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其結(jié)果與上述研究的發(fā)現(xiàn)相似。其原因可能與所用局麻藥濃度不夠有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，用于表面麻醉的局麻藥濃度越大，滲透力就越強(qiáng)，表面麻醉效果也越好，作用時(shí)間也越長(zhǎng)。本研究使用的高濃度7%利多卡因噴劑，理論上其表面麻醉效果會(huì)更好。

咽喉部表面麻醉對(duì)緩減鏡檢時(shí)的嗆咳反應(yīng)有積極效應(yīng)，但表面麻醉時(shí)引起明顯嗆咳和惡心、嘔吐反應(yīng)，往往不為患者所接受，甚至被認(rèn)為弊大于利[4]。筆者預(yù)試驗(yàn)時(shí)也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，原因可能在于局麻藥一開(kāi)始以較大的噴射力直接作用于敏感的軟腭、舌根和咽后壁，觸發(fā)了惡心、嘔吐甚至嗆咳反應(yīng)。于是改良了表面麻醉方法，采用從硬腭到軟腭，最后舌根、咽后壁，逐層推進(jìn)，表面麻醉依次加深，尤其避免直接將表面麻醉藥直接噴射到咽喉部組織，本研究結(jié)果也證實(shí)該表面麻醉方法明顯減少了嗆咳反應(yīng)，患者也能夠接受。既往研究往往關(guān)注某些時(shí)點(diǎn)如胃鏡過(guò)會(huì)厭時(shí)的嗆咳反應(yīng)等[1-4]，不一定能反映嗆咳發(fā)生的真實(shí)情況，本研究記錄了整個(gè)鏡檢過(guò)程中的所有嗆咳反應(yīng)，并分成不同時(shí)段計(jì)算累計(jì)嗆咳評(píng)分，這樣就更客觀、真實(shí)地評(píng)價(jià)嗆咳反應(yīng)。

小劑量芬太尼復(fù)合2～3mg/kg丙泊酚靜脈麻醉基本上可抑制鏡檢時(shí)的嗆咳反應(yīng)，患者主觀體驗(yàn)非常舒適，但也常伴隨明顯的循環(huán)和呼吸抑制，存在臨床風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，本研究也發(fā)現(xiàn)＞2mg/kg丙泊酚靜脈麻醉鏡檢患者心血管和呼吸抑制明顯，部分患者甚至需要藥物干預(yù)和面罩加壓給氧。以往研究認(rèn)為1%丁卡因或2%利多卡因咽喉部表面麻醉用于丙泊酚靜脈麻醉下的胃鏡檢查患者，可減少丙泊酚用量，減輕循環(huán)和呼吸抑制，但也有不同的甚至完全相反的研究結(jié)論[4-5，9]。本研究中咽喉部表面麻醉使用了高濃度7%利多卡因噴劑，在此基礎(chǔ)上較小劑量（1.5mg/kg）的丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼用于胃鏡檢查，患者不但主觀體驗(yàn)舒適、嗆咳反應(yīng)被抑制，而且血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，呼吸抑制也較輕。而2%利多卡因表面麻醉組和非表面麻醉對(duì)照組在胃鏡插入經(jīng)會(huì)厭時(shí)，相當(dāng)部分患者吞咽、嗆咳甚至體動(dòng)反應(yīng)仍能存在，需追加丙泊酚才能完成檢查，但更大劑量的丙泊酚往往引起更嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸抑制，本研究結(jié)果與Tsai等[10-11]的研究相吻合。

本研究也存在一些不足之處，比如沒(méi)有記錄胃鏡醫(yī)師的主觀感受，術(shù)后也只記錄了留觀室中的不良反應(yīng)，出留觀室后患者的不良反應(yīng)也許會(huì)有不同的表現(xiàn)。因此，高濃度利多卡因噴劑用于胃鏡檢查的優(yōu)越性尚需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

總之，在當(dāng)前研究條件下，筆者認(rèn)為高濃度利多卡因噴劑用于門診胃鏡檢查，可減輕嗆咳反應(yīng)，減少丙泊酚用量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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2016-05-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科

李軍，E-mail：lijun0068@163.com