方 韡

（江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

探討循證護理在維持性血透患者動靜脈內瘺成熟初期中的應用

方 韡

（江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

目的 探討循證護理在維持性血透患者動靜脈內瘺成熟初期的應用效果。方法 選取20例內瘺成熟初期患者實施循證護理，回顧性分析20例實施傳統(tǒng)動靜脈內瘺護理的患者，觀察新瘺使用情況。結果 實施循證護理的患者動靜脈新瘺并發(fā)癥發(fā)生情況、穿刺成功率、血流量達標程度均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義。結論 實施循證護理提高了患者動靜脈新瘺穿刺成功率，提高了透析質量，調動了護理人員的積極性，提高了護理專業(yè)技術水平。

循證護理；血透；動靜脈內瘺

循證護理（Evidence-Based Nursing，EBN），又稱實證護理，是慎重準確、明智地運用當前所獲得的研究證據(jù)，根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，從患者的價值、愿望和實際情況出發(fā)，制定護理方案[1]。動靜脈內瘺是目前維持性血液透析最常見的永久性血管通路，其感染發(fā)生低，使用時間較長，活動方便，但使用初期常有不能成熟之問題，表現(xiàn)為早期血栓和血流量不足，發(fā)生率高達9%～30%。我科針對2015年2月至2015年6月20例動靜脈內瘺成熟初期患者采用循證護理，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年2月至2015年6月使用動靜脈內瘺新瘺患者20例為觀察組，男性11例，女性9例，年齡35～81歲，平均（56.21± 18.43）歲。其中慢性腎小球腎炎終末期11例，糖尿病腎病5例，原發(fā)性高血壓2例，狼瘡性腎病1例，多囊腎1例。所有患者均為規(guī)律性透析，每周2～3次，每次4小時。同時回顧性選取20例患者為對照組，男性12例，女性8例，年齡37～76歲，平均（54.19±20.51）歲。比較兩組患者在新瘺使用八周內血流量達標程度，穿刺成功率及血腫，血栓發(fā)生情況并進行分析。

1.2 方法

1.2.1 提出問題：確定護理實踐中的問題是循證護理的第一步。維持性血透患者動靜脈內瘺是其生命線，新建的內瘺和已常規(guī)使用的內瘺在穿刺技術上有些不同，需血液透析護士嚴格把握。內瘺初期的穿刺成功率直接影響到后期內瘺的使用及并發(fā)癥的發(fā)生率，我們對提高內瘺初期穿刺成功率，減少初期血腫、血栓形成給予循證分析，以維持有效血流量，使患者得到充分透析為研究目的。

1.2.2 循證支持：收集患者臨床資料，分析患者個體情況及差異，利用計算機網(wǎng)絡查找國內外關于動靜脈內瘺使用初期穿刺技巧，并發(fā)癥形成原因及更好維護動靜脈內瘺的相關文獻，并進行分類歸納。

1.2.3 循證評價：對所收集到的資料組織護理人員進行分析、總結，根據(jù)患者自身需求，結合目前科室可實施性及本科室護理人員特點確定臨床最佳護理方案。

1.2.4 應用最佳證據(jù)指導實證：將通過循證評價確定的最佳護理方案與患者個體情況相結合，對患者做出針對性的護理措施。①早期功能鍛煉。循證：一般動靜脈內瘺4～6周可以使用，而血管條件差的患者需要6～8周，女性比男性所需時間長[2]，術后進行功能鍛煉對內瘺的形成和使用時間都有很大的影響。建瘺手術后3 d如傷口愈合好，無滲血、感染、可以對內瘺進行功能鍛煉。護理措施：根據(jù)患者情況與病房護士共同制定計劃并指導患者做內瘺功能鍛煉，建立內瘺功能鍛煉監(jiān)測記錄表。術后第1～2天做手指運動；術后3～7 d每天進行握拳運動，手臂伸直，握拳3 s松拳；屈肘上臂與前臂成90°，握拳3 s松拳，交替進行，每天3～4次，每次10～15 min；術后8 d每天練習健瘺操，包括曲肘運動、握拳運動、加壓握拳運動、按壓瘺口及握球運動，每天3次，每次15～20 min，可有效擴張內瘺血管，促進內瘺成熟。②建立新瘺患者交接班制度。循證：動靜脈內瘺使用初期，如內瘺血管擴張充盈不好；患者自身血管條件較差，血管脆弱或不固定；糖尿病腎病患者血管易硬化；這些問題往往導致新瘺穿刺困難。保持血管通路的暢通需要護士精湛的技術和責任心。護理措施：建立書面交接班制度，對新瘺充分評估后進行穿刺，由有經(jīng)驗的護士穿刺，確保一次穿刺成功，如果由于上述原因而引起穿刺失敗、血腫形成、血流量不達標等情況，記錄原因，實施措施等，讓每班護士對患者情況都能了解，并對較復雜的血管問題組織討論，確定最佳的穿刺方案。我科室于2013年開始啟用寬普治療儀照射新建內瘺血管及針對血管擴張不佳、血管硬化、血腫形成等給予寬普治療，取得了較好的效果。記錄時間及次數(shù)，對照射效果進行評價，建立組內交接，可以更好的掌握患者的整體情況及評價實施措施的有效性。③結合患者的實際情況選擇最適合的穿刺方式。循證：研究顯示，動脈端逆穿和順穿在血流量充足時對尿素氮及肌酐清除率幾乎無影響，若內瘺動靜脈穿刺點間距＞10 cm，應選擇順穿，從而可減少對血液再循環(huán)的影響，并能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。我科室護士長在2013年發(fā)表文章中提出老年患者采用動靜脈內瘺平行向心穿刺法可以避免傳統(tǒng)穿刺法導致的并發(fā)癥，穿刺成功率高，動脈遠離瘺口，對內瘺影響小，而保證了充足的血流量，確保了透析效果[4]。護理措施：對于內瘺成熟，血管條件較好的情況下選擇傳統(tǒng)穿刺方法，首選繩梯式穿刺，其次扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺，切忌定點穿刺。對于需要提前使用內瘺且符合順穿條件的可以選擇動脈順穿法；內瘺充盈度不夠，血管本身條件較差的女性患者，老年患者，或有血腫形成的情況下，我們選擇平行向心穿刺法，以確保血流量和透析效果，減輕患者痛苦，減少對內瘺的影響。④正確給予壓迫止血。循證：透析結束后，正確的按壓止血直接影響到動靜脈內瘺的功能和使用，對于新建內瘺更是如此。若拔針后壓迫不當，按壓位置偏離，按壓力度過輕、過重，按壓時間太短，可造成皮下滲血、皮下血腫、穿刺點滲血和假性動脈瘤等內瘺并發(fā)癥，影響內瘺的使用壽命[5]，不僅給患者造成痛苦，更不利于后續(xù)新瘺穿刺。護理措施：我科采用創(chuàng)口貼覆蓋針眼，以小紗布塊壓迫止血，壓力要適中，加壓止血的力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜，壓迫時間15～20 min。按壓點應在穿刺針進血管處，而不是進皮膚處，新瘺前三次不使用彈力繃帶，由護士先按壓并交由患者或家屬按壓，按壓注意指導，盡量以大拇指沿血管走向按壓，并隨時注意觀察有無滲血及血腫發(fā)生。如內瘺使用良好三次后可用彈力繃帶加壓止血，需詳交待彈力繃帶環(huán)壓時間以20 min為宜，不可過長。囑患者于24 h后溫水敷內瘺側肢體，每日2～3次，每次15～30 min，敷后用喜療妥涂擦，以促進血液循環(huán)。

2 結 果

實施循證護理的觀察組患者一次穿刺成功率、血流量達標程度、動靜脈內瘺血腫發(fā)生情況、均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、血流量達標、內瘺血腫發(fā)生情況的比較

3 討 論

循證護理將護理研究和臨床實踐進行結合，以護理研究為依據(jù)，臨床實踐作為指導，打破了以往護士的經(jīng)驗和直覺行為習慣，開展實證為基礎的系統(tǒng)護理過程。循證護理需要一定的學術基礎，合作氛圍，豐富的資料來源，并有實踐驗證過程中進行。同時實證護理也提高了護理人員的個人專業(yè)技能。我科將循證護理應用于動靜脈內瘺成熟初期，改變了以往以經(jīng)驗為主導的護理模式，更加重視患者個體特點，采取有針對性的有效的護理措施，取得了實際的應用效果。血透的操作指南每年都有不斷地更新，在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的現(xiàn)代，循證護理還有更多的可發(fā)展空間，如何更好的提高患者的透析生存質量，減輕患者的痛苦，需要每個血透專業(yè)護理人員不斷的努力。

[1] 馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護理:護理發(fā)展新動向[J].中國實用護理雜志,2001,17(6):1-2.

[2] 李曉華,李騰.護理干預對動靜脈內瘺成熟及使用時間的影響[J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(21):2728-2730.

[3] 阮志群,程珺.血液透析過程中動靜脈內瘺的護理進展[J].淮海醫(yī)藥,2013,31(9):472-473.

[4] 蔣蘊琴.平行向心穿刺法在老年患者動靜脈內瘺早期啟用中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(1):100-101.

[5] 盧丹,吳億,王殿診.2種壓迫止血方法在血液透析患者內瘺穿刺后的止血效果觀察[J].中國血液凈化,2015,14(9):572-573.

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1671-8194（2016）34-0194-02