王 艷 曹積慧

（山東省煙臺市北海醫(yī)院，山東 煙臺 265701）

鎖骨下靜脈微量泵高濃度補鉀的療效觀察

王 艷 曹積慧

（山東省煙臺市北海醫(yī)院，山東 煙臺 265701）

目的 探討對于重度低鉀血癥患者經(jīng)鎖骨下靜脈高濃度泵鉀的安全性及可行性。方法 將40例重度低鉀血癥（血鉀＜2.5 mmol/L）患者隨機分為治療組和對照組，治療組經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈用微量泵以7～8 g/h的速度持續(xù)泵入8%的高濃度補鉀溶液。對照組經(jīng)外周靜脈以最大劑量不超過1.5 g/h的速度滴注0.3%的補鉀溶液。記錄2組患者血鉀升至4.0 mmol/L時所需的時間以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 治療組補鉀時間較對照組明顯減少，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)鎖骨下靜脈高濃度微量泵泵鉀治療重度低鉀血癥安全、有效，值得臨床推廣。

低鉀血癥；鎖骨下靜脈；高濃度氯化鉀；微量泵

低鉀血癥是心血管內(nèi)科比較常見的電解質(zhì)紊亂性疾病之一，輕者癥狀輕微，僅表現(xiàn)為腹脹、乏力，當血鉀低于2.5 mmol/L時，稱為重度低鉀血癥，可以出現(xiàn)橫紋肌溶解、腱反射減弱或消失、肢體癱瘓，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹、室性心動過速、心室顫動、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速而導(dǎo)致患者死亡。因此對于低鉀血癥患者必須及時發(fā)現(xiàn)并作出快速處理?？紤]到鉀的心肌毒性，傳統(tǒng)的外周靜脈滴注補鉀對濃度和速度有著嚴格的要求，濃度不宜超過0.3%，速度不宜超過1.5 g/h，第1日補鉀總量不宜超過9 g[1]。這樣導(dǎo)致補鉀時間過長、補液量過多，很難短時間內(nèi)升高血鉀水平，對于心力衰竭等需要嚴格控制出入量的危重患者亦不利。為此本院打破常規(guī)，大膽嘗試在重度低鉀血癥這一特殊人群中采用微量泵經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈高濃度泵鉀來糾正低鉀血癥，與傳統(tǒng)補鉀方法進行對比，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月至2014年6月收入CCU病房的重度低鉀血癥患者40例，男23例，女17例，年齡24～66歲，無明顯腎功能及血糖異常，尿量均正常，血清鉀均＜2.5 mmol/L。其中冠心病、風心病心力衰竭15例，COPD、肺心病合并呼吸衰竭、意識模糊進食困難者4例，高血壓病2例，心律失常5例，利尿劑使用不當5例，激素類藥物使用不當2例，甲狀腺功能亢進3例，腹瀉2例，過度節(jié)食減肥2例。

1.2 方法：隨機將患者分為治療組及對照組，每組各20例。所有患者在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，治療組均行右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)，以10%氯化鈉10 mL加10%氯化鉀40 mL配成濃度為8%的高濃度補鉀溶液，用微量泵以7～8 g/h的速度持續(xù)泵入。對照組則采用傳統(tǒng)的外周靜脈滴注補鉀法，以林格氏液或氯化鈉500 mL加10%氯化鉀15 mL配成濃度為0.3%的補鉀溶液，嚴格控制輸液速度，最大劑量不超過1.5 g/h。

1.3 觀察指標：所有患者均進行嚴密的心電監(jiān)護，每2 h監(jiān)測一次血清鉀，注意避開補鉀側(cè)血管采集血標本，根據(jù)血鉀情況、每小時尿量及患者耐受情況調(diào)整補鉀速度，當血清鉀達到4.0 mmol/L時，均改用口服或鼻飼氯化鉀緩釋片或10%氯化鉀治療，不耐受者可加入牛奶、果汁中以減輕胃腸道反應(yīng)。之后每4 h監(jiān)測一次血生化，連續(xù)2次血清鉀均＞4.0 mmol/L時停止研究。記錄2組患者血鉀升至4.0 mmol/L時所需的時間以及靜脈炎、心力衰竭、新發(fā)心律失常、高鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析：計量資料以（-x±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗，當P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計學的意義。

2 結(jié) 果

2.1 對照組血鉀恢復(fù)正常（＞4.0 mmol/L）的時間為（22.18±4.36）h，治療組血鉀恢復(fù)正常（＞4.0 mmol/L）的時間為（12.79±4.41）h，補鉀時間較對照組明顯減少，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同濃度、方式補鉀效果（-x±s，n=20）

表1 不同濃度、方式補鉀效果（-x±s，n=20）

組別 補鉀前血鉀水平(mmol/L) 血鉀達4.0 mmol/L時間(h)治療組 2.04±0.49 12.79±4.41對照組 2.10±0.521) 22.18±4.362)

注：1）P＞0.05，2）P＜0.01

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：對照組發(fā)生3例周圍靜脈炎，患者感注射部位疼痛明顯、紅腫，2例經(jīng)減慢補鉀速度及硫酸鎂濕敷治療后明顯緩解，1例重新建立兩條周圍靜脈通路，每條以總濃度的一半進行輸液后亦緩解。對照組3例患者在補鉀過程中感憋氣、心悸，較前不同程度加重，予以減慢輸液速度后亦緩解。治療組患者未出現(xiàn)心力衰竭、靜脈炎等不良反應(yīng)，見表2。

表2 不同濃度、方式補鉀不良反應(yīng)情況比較（例數(shù)，n=20）

3 討 論

鉀離子是細胞內(nèi)的主要陽離子，維持著機體細胞間的平衡，有許多重要的生理功能[2]。參與和維持著神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌細胞的正常功能，保持機體正常滲透壓和酸堿平衡。正常血清鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L，當血鉀水平低于2.5 mmol/L時稱為嚴重低鉀血癥，主要是由于人體鉀的攝入過少和排出較多而引起的。嚴重低鉀血癥可以引起許多致死性并發(fā)癥，屬于心內(nèi)科需要積極救治的危重情況，臨床需高度重視。而且隨著時間的推移，還會導(dǎo)致血鉀的不斷降低，進一步增加患者的病死率。因此，治療上除了積極糾正原發(fā)疾病、去除相關(guān)誘發(fā)因素外，快速升高血鉀濃度是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的補鉀方法補鉀時間長，補液量多，需快速、大量補鉀時就必須短時間內(nèi)增加補液量、提高補液速度，很多患者因為疼痛或心功能不全而不能耐受此法，補鉀效果欠佳，不利于重癥患者的恢復(fù)。近幾年隨著微量泵的廣泛應(yīng)用，濃度高達10%的氯化鉀輸注成功案例屢被報道[3]。為此，我們在傳統(tǒng)補鉀的基礎(chǔ)上，嘗試著逐漸提高補鉀濃度，并采用鎖骨下靜脈等中心靜脈進行治療，取得了滿意效果。

大家對于快速補鉀的顧慮是一過性的高鉀血癥而導(dǎo)致的心臟抑制及心律失常問題。近幾年來，眾多國內(nèi)外研究表明，導(dǎo)致致命性室性心律失常的血鉀值并不取決于輸入鉀的多少，而取決于瞬間通過心臟的血鉀濃度[4]。使用微量泵可保證高濃度補鉀液持續(xù)、恒定、精確、微量地注入體內(nèi)，使藥物在體內(nèi)能夠保持有效血藥濃度，采用鎖骨下靜脈進行注射，注入的高濃度補鉀液可以迅速被血流稀釋，避免短時間內(nèi)血鉀濃度的突然升高對局部血管及心臟的刺激，且不需要輸入大量的液體，不會增加心臟的負擔。

高濃度補鉀的初期每兩小時監(jiān)測一次血鉀濃度，以觀察補鉀的療效，當血鉀濃度達到4.0 mmol/L時改為口服或鼻飼補鉀治療，以避免高鉀血癥的發(fā)生。因鉀離子98%存在于細胞內(nèi)液，而補鉀時輸入的鉀首先分布在細胞外液，鉀離子自細胞外轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)需要一定的時間，因此細胞內(nèi)鉀的補充則比較慢，短時間內(nèi)很難達到細胞內(nèi)外鉀的平衡。所以建議血鉀正常后繼續(xù)口服補鉀治療4～6 d，期間密切監(jiān)測血鉀濃度，避免短時間內(nèi)血鉀濃度的驟變而影響了心血管系統(tǒng)和呼吸肌的功能，增加患者的負擔。

綜上所述，對于重度低鉀血癥患者，在專人心電監(jiān)護、嚴密的血清鉀及尿量監(jiān)測下，經(jīng)鎖骨下靜脈等血管較粗、血流量較大的中心靜脈微量泵泵入高濃度氯化鉀液補鉀治療是一種高效、安全、可行的方法，具有臨床推廣和應(yīng)用價值。

[1] 黃家駟,吳階平.外科學(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:150-151.

[2] 吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:24-25.

[3] 胡才理,曹書華.中心靜脈補鉀救治嚴重低鉀血癥患者15例[J].臨床醫(yī)學,2010,30(2):96.

[4] James A.Rapid correction of hypoalemia using concentrated intravenous poatassium chloride infusions[J].Arch Intern Med,1990,150(3):613.

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1671-8194（2016）34-0152-02