歐陽(yáng)煜 陳 萍 張勝利*

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

社區(qū)群組干預(yù)對(duì)早期高血壓腎病患者的影響

歐陽(yáng)煜1陳 萍1張勝利2*

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

目的 研究社區(qū)群組干預(yù)對(duì)早期高血壓腎病患者的影響。方法 選取2012年12月至2013年12月符合要求的患者80例，隨機(jī)分為社區(qū)群組干預(yù)組和常規(guī)治療組，干預(yù)半年，比較兩組干預(yù)前后血壓、體質(zhì)量指數(shù)、血肌酐、血胱抑素C、尿微量白蛋白的變化，同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀分別對(duì)兩組干預(yù)前后腎段動(dòng)脈，腎葉間動(dòng)脈的收縮期最大血流速度、舒張期最低血流速度和阻力指數(shù)進(jìn)行觀察。結(jié)果 社區(qū)群組干預(yù)組患者干預(yù)后的血壓、血胱抑素C、尿微量白蛋白均優(yōu)于干預(yù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腎段動(dòng)脈、腎葉間動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和舒張期最低血流速度均高于干預(yù)前和常規(guī)治療組，而血流阻力指數(shù)低于干預(yù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在早期高血壓腎病患者中進(jìn)行社區(qū)群組干預(yù)，能夠有效控制血壓，減輕腎損害。

社區(qū)；群組干預(yù)；早期；高血壓腎病

高血壓是常見、多發(fā)的臨床心血管疾病，已成為嚴(yán)重威脅人們身心健康的慢性疾病之一[1]。長(zhǎng)期高血壓的患者常常合并心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害。高血壓腎病是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，終末期腎病往往與高血壓呈正相關(guān)。盡早干預(yù)高血壓合并早期腎損害，對(duì)于延緩病情進(jìn)展、保護(hù)腎功能尤為重要[2]。既往對(duì)高血壓腎病的臨床研究主要側(cè)重于藥物治療方面，而較少涉及健康管理模式。2015年國(guó)務(wù)院要求建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，全面提升分級(jí)診療服務(wù)能力，慢性病管理的社區(qū)干預(yù)模式顯得越來(lái)越重要。本研究通過(guò)社區(qū)群組干預(yù)，探討社區(qū)干預(yù)模式改善早期高血壓腎病的效果。

表1 兩組血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血尿生化指標(biāo)對(duì)比分析

表1 兩組血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血尿生化指標(biāo)對(duì)比分析

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)，SCr：血肌酐，Cysc：血胱抑素C，U-mAIb：尿微量白蛋白；與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與常規(guī)治療組相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) BMI(kg/m2) SCr(μmmol/L) Cysc(mg/L) U-mAIb(mg/L)社區(qū)群組干預(yù)組干預(yù)前 40 138.7±14.1 88.9±9.1 25.9±3.0 84.5±11.7 3.2±0.7 70.5±13.3干預(yù)后 40 128.3±10.6*# 80.5±7.8*# 25.3±2.9 83.7±12.3 1.3±0.4*# 41.7±10.5*#常規(guī)治療組干預(yù)前 40 137.9±12.7 89.3±8.7 26.1±3.0 85.1±11.3 3.3±0.8 71.3±12.7干預(yù)后 40 135.6±11.5 87.5±8.4 26.0±3.0 84.6±13.2 2.2 ±0.5* 56.4±11.6*

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2012年12月至2013年12月就診福州市第一醫(yī)院的符合研究要求的早期高血壓腎病患者80例，將所有患者隨機(jī)分為社區(qū)群組干預(yù)組和常規(guī)治療組，每組各40例。常規(guī)治療組：男22例，女18例；平均年齡（50.23±4.44）歲；文化程度：小學(xué)及以下7例，初中20例，高中及以上l3例。社區(qū)群組干預(yù)組：男23例，女17例；平均年齡（50.45±5.05）歲；文化程度：小學(xué)及以下8例，初中21例，高中及以上l1例。兩組間性別、年齡、受教育程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全部患者入選前血壓已控制正常4周。每位患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅱ～Ⅲ級(jí)高血壓，且符合早期腎功能損害標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者；非住院治療；排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、泌尿系統(tǒng)疾病、腦卒中、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝功能不全、近期使用過(guò)腎毒性藥物史、應(yīng)用抗炎藥物及免疫抑制劑者；自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院患者；隨訪期間中途退出治療或失訪者；精神障礙、意識(shí)障礙或語(yǔ)言障礙者；孕期及哺乳期婦女；合并上述其他疾病。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)治療組：常規(guī)高血壓病管理，如定期血壓監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)用藥、情況記錄以及健康宣教等。

1.2.2 社區(qū)群組干預(yù)組

1.2.2.1 組建團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)成員：團(tuán)隊(duì)成員包括：1名全科醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、1名社區(qū)護(hù)士。由研究者對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容是社區(qū)群組干預(yù)的概念、目的、方法、流程及團(tuán)隊(duì)成員的角色及功能。

1.2.2.2 干預(yù)流程：將干預(yù)組隨機(jī)再分成4個(gè)小組，實(shí)施群組管理半年，前3個(gè)月每隔2周開展一次群組管理活動(dòng)，后3個(gè)月每隔4周開展一次群組管理活動(dòng)。每次群組活動(dòng)均包括五個(gè)環(huán)節(jié)：①30 min熱身活動(dòng)：較靈活，可以討論相關(guān)健康問(wèn)題以及時(shí)事熱點(diǎn)，可以組織健身活動(dòng)等；②1 h群組健康教育：每次一個(gè)主題，主要內(nèi)容是高血壓早期腎損害相關(guān)知識(shí)等。③15 min休息時(shí)間：休息時(shí)間患者可自行活動(dòng)，相互之間討論交流健康相關(guān)問(wèn)題。④15 min醫(yī)患互動(dòng)：由患者提出問(wèn)題，由社區(qū)醫(yī)師解答本次健康教育過(guò)程中遇到的健康問(wèn)題。⑤30 min個(gè)體化咨詢?cè)\療：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一對(duì)一的咨詢?cè)\療，及時(shí)調(diào)整患者的用藥等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血尿生化檢查：血壓選擇汞柱式血壓計(jì)，按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦的測(cè)量血壓的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/[身高（m）]2。血尿生化指標(biāo)包括血肌酐、血胱抑素C、尿微量白蛋白。

1.3.2 超聲檢查：運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～6 MHz?；颊呷∽笥覀?cè)臥位，分別對(duì)腎段動(dòng)脈，腎葉間動(dòng)脈收縮期最大血流速度、舒張期最低血流速度和血流阻力指數(shù)進(jìn)行測(cè)量，所有參數(shù)均取左右腎內(nèi)同級(jí)動(dòng)脈的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料表示采用（x-±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.01或P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血尿生化指標(biāo)對(duì)比分析：干預(yù)前，兩組患者在血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血尿生化指標(biāo)對(duì)比上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血尿生化指標(biāo)均較干預(yù)前降低，其中社區(qū)群組干預(yù)組的血壓、血胱抑素C、尿微量白蛋白改善幅度大于干預(yù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 彩超腎臟血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比分析：干預(yù)前，兩組患者在腎段動(dòng)脈、腎葉間動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和舒張期最低血流速度以及血流阻力指數(shù)對(duì)比上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，社區(qū)群組干預(yù)組的腎段動(dòng)脈、腎葉間動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和舒張期最低血流速度均高于干預(yù)前和常規(guī)治療組，而血流阻力指數(shù)低于干預(yù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)比分析

表2 兩組腎動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)比分析

注：VSmax：收縮期最大血流速度，Vdmin：舒張期最低血流速度，RI：血流阻力指數(shù)；與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與常規(guī)治療組相比，#P＜0.05

參數(shù) 社區(qū)群組干預(yù)組 常規(guī)治療組干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后VSmax(cm/s)腎段動(dòng)脈 38.63±9.42 51.77±8.19*#38.76±10.0439.00±10.67腎葉間動(dòng)脈 27.59±8.1235.20±10.53*#27.40±8.31 28.85±8.93 Vdmin(cm/s)腎段動(dòng)脈 12.35±5.73 18.24±5.34*# 12.26±5.61 12.78±6.54腎葉間動(dòng)脈 9.77±3.55 13.60±4.84*# 9.82±3.60 10.14±3.72 RI腎段動(dòng)脈 0.72±0.03 0.60±0.03*# 0.73±0.04 0.72±0.05腎葉間動(dòng)脈 0.73±0.05 0.59±0.04*# 0.72±0.04 0.72±0.04

3 討 論

高血壓病是我國(guó)最常見的慢性病之一，目前我國(guó)高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率為27.4%[3]。高血壓常常引起腎臟損害。近年的資料表明，因高血壓造成腎臟損害而進(jìn)入慢性腎功能不全的患者數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)，高血壓腎臟疾病已成為危害國(guó)人健康的重要疾病。腎功能障礙導(dǎo)致血壓難以控制，而血壓控制不良又進(jìn)一步加重腎臟損害，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害。目前國(guó)人的就醫(yī)模式依然以單純的醫(yī)療診治模式為主體，嚴(yán)重滯后于國(guó)家發(fā)展的預(yù)防為主的健康管理模式。因此，尋找一種便捷高效的健康管理模式，提升患者自我管理能力是當(dāng)前慢性病健康管理領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

群組管理產(chǎn)生于1974年[4]，是一種集群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的干預(yù)模式[5]，它有別于一對(duì)一的診療、隨訪模式，是一種很有價(jià)值的社區(qū)健康管理模式。群組管理是集慢性病管理、隨訪和治療于一體的管理模式，這種管理模式主要是通過(guò)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的積極參與和患者群組的積極互動(dòng)，提升患者對(duì)病情的自我管理能力[6]。前期采用健康調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)群組管理模式可以改善患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果我們可以觀察到社區(qū)群組干預(yù)組的血壓、血胱抑素C、尿微量白蛋白均優(yōu)于干預(yù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)通過(guò)腎血流動(dòng)力學(xué)的改變，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)群組干預(yù)組的腎段動(dòng)脈、腎葉間動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和舒張期最低血流速度均高于干預(yù)前和常規(guī)治療組，血流阻力指數(shù)低于干預(yù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這兩個(gè)結(jié)果都說(shuō)明社區(qū)群組干預(yù)能夠減輕早期高血壓腎病患者的腎損害、改善腎功能。

目前中國(guó)高血壓控制的形勢(shì)依然非常嚴(yán)峻，面臨的困難還很多。對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，提高健康意識(shí)、戒除不良嗜好、改善藥物依從性仍然是亟待解決的問(wèn)題。群組管理能夠提升患者自我管理能力，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)健康生活方式的認(rèn)知，促使患者改善疾病管理行為。同時(shí)它能給患者提供和醫(yī)護(hù)人員、病友相互溝通的機(jī)會(huì)，支持患者的自我管理。我們的研究結(jié)果證實(shí)，通過(guò)社區(qū)群組干預(yù)，患者的血壓控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析獲益的原因，主要是通過(guò)群組管理大多數(shù)患者能夠更嚴(yán)格的遵循醫(yī)囑服藥，生活方式更為健康，從而使血壓獲得更有效的控制，而更好的降壓結(jié)果最終會(huì)延緩高血壓病情進(jìn)展，減輕腎損害、改善腎功能。

本研究的局限性：①本試驗(yàn)是單中心研究，例數(shù)不多。②本研究中腎功能的評(píng)價(jià)采用血肌酐，沒(méi)有采用肌酐清除率，可能低估患者的腎臟損害病情。③本研究干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，欠缺遠(yuǎn)期效果評(píng)估。

[1] 李麗平,任慧,盛新春,等.群組看病模式對(duì)社區(qū)高血壓患者自我管理的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(29):3412-3414.

[2] 俞蕾蕾,陳利群,王敬麗,等.群組管理對(duì)社區(qū)高血壓早期腎損害患者健康狀況的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(8):677-678.

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[6] 朱蘭,吳克明,顧丹,等.群組干預(yù)管理對(duì)社區(qū)高血壓患者的生命質(zhì)量影響評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2014,17(2):131-132.

[7] 陳萍,歐陽(yáng)煜,張勝利.群組干預(yù)對(duì)改善高血壓合并早期腎功能不全患者生命質(zhì)量的效果[J].臨床心身疾病雜志,2015,21(z2):58-59.

R544.1

B

1671-8194（2016）34-0029-03

福州市科技計(jì)劃項(xiàng)目“依帕司他對(duì)原發(fā)性高血壓合并早期腎功能不全患者的保護(hù)作用及社區(qū)+臨床綜合干預(yù)研究”（項(xiàng)目號(hào)：2012-S-154）資助

*通訊作者