張百祥 華何柳 王秀玲 劉 娟 王曉潔

（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，福建 龍巖 364000）

導尿管球囊擴張術(shù)對神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙的療效觀察

張百祥 華何柳 王秀玲 劉 娟 王曉潔

（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，福建 龍巖 364000）

目的 觀察導尿管球囊擴張術(shù)治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙的療效。方法 研究組為35例經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）確診的神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥患者，施行環(huán)咽肌球囊擴張術(shù)，擴張工具為16號導尿管，輔以吞咽功能訓練及吞咽肌低頻電刺激。對照組為此前住院未曾進行擴張治療的31例神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥患者，僅行吞咽訓練及電刺激。觀察指標為經(jīng)口進食人數(shù)、臨床吞咽功能評分、VFSS吞咽障礙程度評分。截取兩組治療前和治療6周后的評估數(shù)據(jù)，使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 治療后研究組恢復(fù)經(jīng)口進食人數(shù)26例（74.29%），對照組恢復(fù)8例（25.81%），P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義；臨床吞咽功能評分研究組改善明顯（P＜0.01），而對照組無改善（P＞0.05）；VFSS吞咽障礙評分結(jié)果，治療后研究組評分全面性提高（口腔期P＜0.01，咽部期P＜0.01，誤咽P＜0.01，總分P＜0.01），優(yōu)于對照組（口腔期P＜0.05，咽部期P＜0.01，誤咽P＞0.05，總分P＞0.05）。結(jié)論 導尿管球囊擴張術(shù)是治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥的良好方法，常規(guī)治療對神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙效果不佳。

吞咽障礙；環(huán)咽肌失弛緩癥；球囊擴張術(shù)；吞咽X線熒光透視檢查

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究組為2009年3月至2012年3月入住本科的神經(jīng)源性吞咽障礙患者35例，對照組為2007年6月至2009年2月入住本科的因神經(jīng)系統(tǒng)疾病致吞咽困難的住院患者31例（尚未開展球囊擴張術(shù)）。兩組患者原發(fā)病均明確診斷。所有病例都經(jīng)過吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）檢查確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。比較兩組患者的基本資料，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。入選標準為患者需神志清楚、生命征平穩(wěn)，能夠配合VFSS檢查，MMSE≥12分，家屬簽訂知情同意書。排除標準：嚴重認知障礙或精神異常者；結(jié)構(gòu)性環(huán)咽肌失弛緩癥；病情危重或有重要臟器功能衰竭者。

1.2 治療方法：研究組采用普通導尿管行環(huán)咽肌球囊擴張術(shù)，同時配合進行吞咽功能訓練和吞咽肌低頻電刺激治療。對照組僅進行常規(guī)吞咽功能訓練和低頻電刺激。

1.2.1 導尿管球囊擴張術(shù)

1.2.1.1 術(shù)前準備：主要是操作工具和定位。操作工具主要有16號乳膠雙腔球囊導尿管，注射器，局麻用的卡因等。對于一些困難病例，可以事先行定位和標記：在做吞咽造影的時候，在X線透視下，通過將導尿管球囊注入對比劑來定位環(huán)咽肌，這樣，施行擴張術(shù)時就有了參考點。

1.2.1.2 操作步驟：通常由一名操作者和一名助手配合實施。操作者將導尿管插入食道（可經(jīng)鼻或經(jīng)口，根據(jù)患者配合和耐受程度）球囊應(yīng)完全穿過環(huán)咽肌，助手用注射器將水注入導尿管球囊，頂住注射器芯桿使球囊保持擴張膨脹狀態(tài)，然后將導尿管回拉，當球囊到達環(huán)咽肌下緣時，會有“擋住”感，此時助手回抽部分水使得球囊能被操作者拉動進入環(huán)咽肌，然后，操作者在此位置“定住”導尿管，助手通過增加和減少球囊的水量，使環(huán)咽肌得以擴張和回縮。一般是在通過水量的基礎(chǔ)上，加注2 mL，此為本次擴張水量，保留1 min，再回抽到通過水量，重復(fù)加注和回抽，以此擴張環(huán)咽肌，總時間為4 min，即可將導尿管拉出?？梢园凑找陨狭鞒讨貜?fù)操作3～5次，中間一般休息5 min左右。為了預(yù)防和減輕局部組織的損傷性水腫，每天擴張治療完成后，給予霧化吸入一次。

表1 患者一般臨床資料

表2 兩組治療前后臨床吞咽功能及VFSS評分

1.2.1.3 治療頻率和強度：每周5 d，每天擴張一次。每次球囊擴張水量增加0.5～1 mL。最大擴張水量為12 mL，此后不再增加。

1.2.1.4 治療終點：恢復(fù)經(jīng)口進食（能進食2種以上性狀的食物）或者擴張治療滿6周。

1.2.2 吞咽功能康復(fù)訓練：每例患者均由專業(yè)康復(fù)治療師進行吞咽功能康復(fù)訓練。根據(jù)患者存在的吞咽障礙特點，有針對性地制定訓練治療方案。每天1次，每次30～45 min。

1.2.3 低頻電刺激：運用低頻電刺激針對性地刺激吞咽肌。美國產(chǎn)Vitalstim治療儀是吞咽肌刺激的專用儀器。每天1次，每次30 min。評定方法：由專門人員在每個患者治療前和治療終點時進行評定。評定臨床吞咽功能，進行吞咽X 線熒光透視檢查。

1.3 臨床吞咽功能評價[3]：采用藤島一郎的吞咽障礙療效評價標準。根據(jù)攝食功能、營養(yǎng)補給方式、訓練情況等，評定為10個層級，1～10分。

1.4 吞咽X線熒光透視檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）：在X線透視下，利用對比劑，模擬吞咽動作和過程，在不同角度下（主要正坐位和側(cè)坐位）動態(tài)觀察患者吞咽的全過程，重點觀察吞咽過程中口腔和咽部動作協(xié)調(diào)性和順暢與否，會厭谷和梨狀窩有無滯留、殘留，有無誤吸及程度，環(huán)咽肌開放情況等。設(shè)備為PHILIPS多功能數(shù)字胃腸機。對比劑采用自行改良的對比劑[4]。配比方式：將碘海醇注射液與食物增稠劑按比例調(diào)配，制作成流質(zhì)、糊狀食物、固體三種性狀的改良對比劑。每次檢查情況，采用VFSS吞咽障礙程度評分標準量化評估[5]。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組恢復(fù)經(jīng)口進食人數(shù)比較：研究組35人，恢復(fù)經(jīng)口進食（2種以上性狀食物）人數(shù)為26例（74.29%），對照組31例，恢復(fù)經(jīng)口進食人數(shù)8例（25.81%），兩組對比，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組臨床吞咽功能評估結(jié)果（表2）：治療前：研究組和對照組評分3.74±1.40和3.63±1.34，無統(tǒng)計學差異。治療后：研究組6.19± 2.17，對照組3.97±1.86，與治療前對比，分別為P＜0.01和P＞0.05。兩組治療后對比，P=0.000。以上對比表明，治療后研究組臨床吞咽功能有顯著好轉(zhuǎn)，而對照組好轉(zhuǎn)則不明顯。

2.3 兩組VFSS吞咽障礙程度評分結(jié)果（表2）：治療前后對比：研究組全面性改善，口腔期評分（P＜0.01）、咽部期評分（P＜0.01）、誤咽評分（P＜0.01）、總分（P＜0.01）均比治療前顯著提高；對照組僅在口腔期（P＜0.05）和咽部期（P＜0.01）比治療前有改善，但是在誤咽程度（P＞0.05）和總分（P＞0.05）方面并無改善。兩組之間對比：兩組在治療前評分（P＞0.05），均無統(tǒng)計學差異；治療后，兩組在口腔期改善方面P＞0.05，無顯著性差異，但在咽部期（P＜0.05）、誤咽（P＜0.01）、總分（P＜0.01）三方面的改善程度都有顯著性意義。

3 討 論

環(huán)咽肌的功能正常與否對于經(jīng)口進食有重要的意義。如果環(huán)咽肌發(fā)生失弛緩，當食團隨咽的蠕動波到達時，環(huán)咽肌不能舒張讓食團順利通過，則會部分或全部將食物阻滯在食管上口，隨之即會進入喉前庭和氣管，引起誤咽，導致肺炎等并發(fā)癥，甚至發(fā)生窒息。

環(huán)咽肌控制性中樞[6]及支配神經(jīng)病變或傳導通路損傷[7]均可能發(fā)生環(huán)咽肌功能障礙，舒張困難，導致神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥。腦卒中最為常見，腦外傷次之，另有少部分見于其他顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)病變。

為了更好地觀察比較吞咽障礙治療的效果，在本研究中所采用的臨床評估是藤島一郎的吞咽障礙療效評價標準，因其可以簡便、直觀進行分級，而且是一種量化評估，有利于量化比較，跟其他臨床評估量表相比，該量表簡便、實用、干擾因素較少。為了更加準確地反映吞咽功能整體狀況，同時比較全面地對比球囊擴張術(shù)的治療效果，我們的研究綜合了臨床量表和器械檢查的結(jié)果。吞咽X線熒光透視檢查（Videofloroscopic Swallowing Study，VFSS）也稱為吞咽造影，是評估口咽期吞咽功能障礙的金標準[8]，也是環(huán)咽肌失弛緩癥的確診依據(jù)。對于吞咽造影檢查，我們同樣采用量化評估，并且從吞咽的不同階段比較其功能狀態(tài)。

本研究顯示，恢復(fù)2種性狀以上食物經(jīng)口進食的患者人數(shù)比例，研究組達到74.29%，對照組僅25.81%。表明對于存在神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩癥的吞咽障礙患者，球囊擴張術(shù)效果顯著，能夠有效解除因環(huán)咽肌失遲緩帶來的對吞咽功能的影響。同時表明，單純用常規(guī)吞咽康復(fù)方法治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩癥并不能得到好的效果。從兩組的臨床吞咽功能評分以及吞咽造影評分來看，研究組在VFSS各個時期都改善明顯，最終表現(xiàn)在臨床吞咽功能上好轉(zhuǎn)顯著，二者是相一致的，而對照組只在VFSS口腔期和咽部期有改善，而誤咽程度和總分并無改善，最終在臨床吞咽功能上亦無提高。結(jié)果表明，導尿管球囊擴張術(shù)能夠顯著改善環(huán)咽肌失遲緩患者的吞咽障礙，原因在于通過擴張有效改善環(huán)咽肌功能，解除了食道上口的阻滯；常規(guī)吞咽康復(fù)治療不能有效解除環(huán)咽肌失遲緩問題，但對于改善口腔期和咽部期的障礙是有一定效果的。另外，兩組治療后口腔期的改善沒有差異，說明球囊擴張術(shù)對改善口腔期障礙并無特殊作用，其作用只是針對環(huán)咽肌功能。

本研究表明，球囊擴張術(shù)可以顯著改善神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥患者的吞咽功能，主要是減輕誤咽，改善咽部功能，而且，常規(guī)康復(fù)治療無法替代其針對性的作用。

針對環(huán)咽肌失弛緩癥的治療，國內(nèi)外不少學者都在探索。呂培德等[9]報道施行環(huán)咽肌切斷術(shù)治療環(huán)咽肌失遲緩癥2例，取得較好的療效。有作者[10]報道運用肉毒毒素環(huán)咽肌局部注射可以松弛環(huán)咽肌。球囊擴張術(shù)作為較新的一項技術(shù)，在國外已被運用于環(huán)咽肌失遲緩的治療[11]，而采用導尿管作為擴張工具進行環(huán)咽肌擴張，則由廣州中山三院竇祖林等[2]率先使用。

我們在實踐中體會到，導尿管球囊擴張術(shù)不僅治療效果良好，而且取材便捷，操作簡便，安全可靠，不會造成重大創(chuàng)傷和解剖結(jié)構(gòu)的改變，與環(huán)咽肌切開術(shù)相比，具有很大的優(yōu)越性。同時，也不會因為手術(shù)而中斷患者的常規(guī)康復(fù)訓練，這對于往往障礙較多的神經(jīng)系統(tǒng)患者來說，是一種很好的方法。

此前報道的球囊擴張術(shù)[2]，主要是利用水囊多次通過環(huán)咽肌，在反復(fù)牽拉中使環(huán)咽肌得以擴張，此為“牽拉式”擴張。我們對此進行了改進，讓球囊“停留”在環(huán)咽肌內(nèi)，通過增加和減少注水量的方式使環(huán)咽肌擴張和休息，此為“定點式”擴張。我們的體會是，“定點式”擴張較“牽拉式”擴張效果更好，主要是因為球囊停留在環(huán)咽肌內(nèi)定點擴張，可以減少導尿管一直牽拉給患者帶來的不良刺激，同時，“牽拉式”比較容易很快滑出環(huán)咽肌，每次擴張時間可能不夠充分，而“定點式”擴張可以較好地把握擴張時間。當然，“定點式”擴張“定點式”擴張對操作者的經(jīng)驗和手感要求更高。

綜上所述，導尿管球囊擴張術(shù)對于解除神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩癥近期療效確切，安全簡便。我們將進一步跟蹤隨訪，觀察其遠期療效。

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The Effects of Catheter Balloon Dilatation Therapy on Patients with Dysphagia Caused by Neurogenic Cricopharyngeal Achalasia

ZHANG Bai-xiang, HUA He-liu, WANG Xiu-ling, LIU Juan, WANG Xiao-jie
(Department of Rehabilitation Medicine, The Affiliated Longyan No.1 Hospital of Fujian Medical University, Longyan 364000, China)

ObjectiveTo research the curative effects of catheter balloon dilatation therapy on treating patients with dysphagia caused by neurogenic cricopharyngeal achalasia.MethodsThe treatment group had 35 patients and was treated with catheter balloon dilatation therapy and routine dysphagia rehabilitation training and electrical stimulation. The control group had 31 patients was treated with routine dysphagia rehabilitation training and electrical stimulation. The observation parameters included the number of oral diet people and clinical swallowing function and VFSS (videofluoroscopic swallowing study). All cases were evaluated before and after treatment (6-week) and were analyzed with SPSS 19.0 soft packs.ResultsAfter treatment, 26 of the 35 patients in treatment group recover through the mouth eating (74.29%) and only 8 of the 31 patients in control group could do(25.81%). The difference was statistically significant(P=0.000).In clinical swallowing function ,after treatment, the scores of the treatment group were greatly improvement(P＜0.01), while the control group had not(P＞0.05). After treatment, VFSS scores in the treatment group were increased at all stages (oral phase, pharyngeal phase,aspiration,total score) (P＜0.01 ), while those in the control group were increased only at oral phase and pharyngeal phase (P＜0.05, P＜0.01). Compared the both groups after treatment, VFSS scores in the treatment group at pharyngeal phase, aspiration and total score were significantly higher than those in the control group(P＜0.05, P＜0.01, P＜0.01).ConclusionCatheter balloon dilatation therapy is a good way to relieve neurogenic cricopharyngeal achalasia. Routine therapies are ineffective for this disease.

Dysphagia; Cricopharyngeal achalasia; Balloon dilatation therapy; Videofloroscopic Swallowing Study環(huán)咽肌可以因神經(jīng)源性疾病或局部結(jié)構(gòu)性疾病導致功能障礙，表現(xiàn)為開放不完全或完全不開放，從而導致嚴重的吞咽功能障礙，甚至不能經(jīng)口進食。目前對其治療還處在探索階段。國內(nèi)外已有報道采用球囊擴張治療環(huán)咽肌失弛緩癥[1,2]，但少見系統(tǒng)研究。我們采用回顧性對照研究的方法，采用普通導尿管對神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥患者進行球囊擴張治療，與常規(guī)吞咽治療對比，結(jié)果總結(jié)如下。

R766

B

1671-8194（2016）34-0008-03