蘭汀隆 秦世炳

?

·述評(píng)·

嚴(yán)格掌握脊柱結(jié)核手術(shù)指征并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式

蘭汀隆 秦世炳

結(jié)核病至今仍威脅著人類(lèi)健康，是發(fā)展中國(guó)家最嚴(yán)重的傳染病之一。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是最為常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一；脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見(jiàn)[1]。隨著結(jié)核病治療理念的進(jìn)步，脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和普及，脊柱結(jié)核的治療水平得到了較大的提高。但是對(duì)于脊柱結(jié)核手術(shù)指征的確定，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式(簡(jiǎn)稱(chēng)“術(shù)式”)的選擇仍存在爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則。 而“輕化療、重手術(shù)、過(guò)度手術(shù)、濫用內(nèi)固定”等情況在脊柱結(jié)核的治療中仍然存在，故需要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范治療。

一、 手術(shù)指征

脊柱結(jié)核是一種細(xì)菌性、免疫反應(yīng)性全身性疾病，如果單純從結(jié)核病治愈的角度來(lái)看，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過(guò)抗結(jié)核藥物治療治愈。因此，手術(shù)的主要目的不是病灶清除，而是針對(duì)因病灶破壞造成的“并發(fā)癥”，如脊髓或神經(jīng)功能障礙、后凸畸形、脊柱失穩(wěn)等。

脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)指征包括：(1)脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；(2)脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形；(3)脊柱穩(wěn)定性明顯破壞；(4)病灶有較大死骨或空洞；(5)較大的寒性膿腫、流注膿腫；(6)竇道經(jīng)久不愈。臨床工作中，上述手術(shù)指征的劃定存在較大的討論空間。如嚴(yán)重后凸畸形的是指多大的Cobb角？穩(wěn)定性明顯破壞在影像學(xué)檢查上是否有具體的分型？較大的膿腫、死骨或空洞，較大是否有具體量化的標(biāo)準(zhǔn)？經(jīng)久不愈是指多長(zhǎng)時(shí)間？

目前，不少專(zhuān)家認(rèn)為“脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形；脊柱穩(wěn)定性明顯破壞”三種情況下，通常應(yīng)考慮手術(shù)治療；而膿腫、死骨、竇道形成則是脊柱結(jié)核的相對(duì)手術(shù)指征，需要結(jié)合病灶破壞程度、部位、患者年齡、治療期望、經(jīng)濟(jì)能力等綜合考慮，在保守治療無(wú)效的情況下再考慮手術(shù)[2]。

二、 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)

合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果。抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的根本，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，手術(shù)僅是藥物治療過(guò)程中的輔助手段?！霸缙凇⒙?lián)合、足量、規(guī)律、全程”的治療原則依然適用于脊柱結(jié)核的治療。脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，首要考慮的是抗結(jié)核藥物治療的臨床情況。對(duì)于具備手術(shù)指征的患者來(lái)說(shuō)，早期規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療，準(zhǔn)確觀察藥物治療起效、有效時(shí)間及結(jié)核病獲得控制的時(shí)間，對(duì)于手術(shù)成敗有著重要意義[3]。隨著Xpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱(chēng)“Xpert技術(shù)”)、線性探針技術(shù)等一批對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥基因快速檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，使得對(duì)患者進(jìn)行早期抗結(jié)核藥物治療的有效性得到了保證。董偉杰等[4]的研究結(jié)果說(shuō)明，Xpert技術(shù)檢測(cè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的敏感度和特異度高，并且可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌對(duì)RFP是否耐藥，值得推薦用于臨床早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核。在此，筆者建議有檢測(cè)條件的醫(yī)院，對(duì)于脊柱結(jié)核患者應(yīng)盡早行穿刺獲取標(biāo)本進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)。對(duì)于非耐藥脊柱結(jié)核，術(shù)前以“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”四聯(lián)抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，并且應(yīng)用3周后為手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。而對(duì)于耐藥結(jié)核病的用藥則需要增加二線或根據(jù)耐藥譜用藥，也是以藥物起效、有效為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)[5]。對(duì)于截癱患者可以根據(jù)截癱的程度和進(jìn)展速度適當(dāng)增減用藥時(shí)間，但截癱恢復(fù)同手術(shù)前用藥時(shí)間長(zhǎng)短沒(méi)有太大關(guān)系[6]。

其次，癥狀體征的動(dòng)態(tài)變化也是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的重要指征。在有效的抗結(jié)核藥物治療前提下，體溫得到控制(38 ℃以下)是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的關(guān)鍵。另外，疼痛緩解亦可視為結(jié)核病得到有效控制的一個(gè)重要指標(biāo)。體溫控制和疼痛緩解都提示病灶內(nèi)急性炎癥得到控制，炎性因子釋放減少。血紅細(xì)胞沉降率一直以來(lái)是許多學(xué)者研究和參考的指標(biāo)，部分學(xué)者將血紅細(xì)胞沉降率<60 mm/1 h作為手術(shù)指標(biāo)[7]；但筆者認(rèn)為血紅細(xì)胞沉降率穩(wěn)定或處于下降期即可說(shuō)明病灶炎癥得到控制、病變沒(méi)有嚴(yán)重發(fā)展。但對(duì)于胸椎結(jié)核并發(fā)椎旁膿腫累及胸腔引起急性膿胸的患者，雖然出現(xiàn)發(fā)熱和血紅細(xì)胞沉降率增快，但只要累及胸腔的病程不超過(guò)4周，進(jìn)行手術(shù)治療仍可取得比較滿(mǎn)意的療效[8]。當(dāng)然，充分營(yíng)養(yǎng)支持和伴隨疾病的調(diào)理也是選擇手術(shù)時(shí)機(jī)中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞、伴隨疾病的調(diào)理是否到位直接關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、 選擇合適的手術(shù)方法

20世紀(jì)60年代Hodgson和Stock在前路病灶清除的基礎(chǔ)上，一期實(shí)施椎間植骨融合術(shù)，因其較高的成功率和可靠的重復(fù)性而被廣泛接受，在鈦合金內(nèi)固定出現(xiàn)之前一直是脊柱結(jié)核治療的經(jīng)典術(shù)式。21世紀(jì)初，大量微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌對(duì)鈦合金表面黏附力差，且很少形成生物被膜；另外，鈦合金的生物相容性好，宿主細(xì)胞可在內(nèi)固定表面快速黏附和增殖，阻止了細(xì)菌黏附及增殖。這為脊柱結(jié)核置入內(nèi)固定的安全性提供了理論依據(jù)[9-10]，使得內(nèi)固定得以在脊柱結(jié)核手術(shù)普遍應(yīng)用。內(nèi)固定物的置放應(yīng)依據(jù)具體情況而定，可選擇放置在前路椎體間，亦可放置在后路椎弓根，但對(duì)內(nèi)固定的節(jié)段范圍沒(méi)有形成專(zhuān)家共識(shí)或指南，本期“《胸腰椎結(jié)核手術(shù)內(nèi)固定方法及節(jié)段的選擇》”一文在這方面進(jìn)行了有益的論述與探討[11]。

筆者參考近10余年文獻(xiàn)并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，將脊柱結(jié)核的術(shù)式歸納為以下3種：(1)前路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)；(2)一期或二期前路病灶清除、椎間植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)；(3)后路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)。選擇何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶的部位、范圍、脊髓壓迫程度、是否需要矯形，以及患者的全身狀況、經(jīng)濟(jì)因素等方面綜合考慮。對(duì)于脊柱前、中柱破壞，無(wú)明顯后凸畸形，內(nèi)固定節(jié)段不超過(guò)3個(gè)椎體的患者，可行前路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)；對(duì)于以脊柱后柱破壞為主，且伴有脊髓壓迫的患者，或嚴(yán)重后凸畸形伴隨遲發(fā)性截癱患者，可選擇后路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)；對(duì)于脊柱前、中柱破壞，且伴后凸畸形的患者，或耐藥脊柱結(jié)核患者，選擇一期或二期前路病灶清除、椎間植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)。

Ge等[12]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核中硬化型占70%以上，在其病灶空洞外表包繞著一層硬化壁，硬化壁內(nèi)抗結(jié)核藥物測(cè)定結(jié)果表明僅為最低抑菌濃度，達(dá)不到殺菌濃度；并且在距硬化壁邊緣2.5～4.0 mm范圍內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核小病灶的概率為95%，因此術(shù)中必須切除硬化壁下的“亞正常骨”[13]。對(duì)于脊髓受壓的患者，在手術(shù)操作中應(yīng)小心剝離與硬脊膜粘連并卡壓脊髓的炎性肉芽組織或環(huán)狀瘢痕束帶，操作時(shí)手法要求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，有條件者應(yīng)盡量使用顯微手術(shù)器械操作。

另外，介入治療脊柱結(jié)核是介于保守治療和手術(shù)治療之間的方法，在CT掃描、B型超聲等引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺對(duì)病灶局部進(jìn)行微創(chuàng)治療的方法。但長(zhǎng)期留置引流管帶來(lái)生活不便，以及會(huì)產(chǎn)生管道反復(fù)堵塞、管道脫落、逆行感染等并發(fā)癥；并且無(wú)法解決脊髓壓迫、后凸畸形和脊柱穩(wěn)定性喪失等問(wèn)題，這些都限制了介入治療只適用于以膿腫為主的脊柱結(jié)核患者[14]。

手術(shù)指征的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇，與醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和醫(yī)院的軟硬件條件均有關(guān)系。不同的治療理念、經(jīng)驗(yàn)，只要能切實(shí)有效地治愈脊柱結(jié)核都是值得采用的。期望在《中國(guó)防癆雜志》的倡導(dǎo)下，促進(jìn)結(jié)核病的相關(guān)研究和開(kāi)展臨床診治部門(mén)的合作，為脊柱結(jié)核治療的規(guī)范化，提高中國(guó)治療脊柱結(jié)核的水平貢獻(xiàn)力量。

[1] 骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專(zhuān)題研討會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì).正確理解和認(rèn)識(shí)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診療的若干問(wèn)題.中國(guó)防癆雜志,2013,35(5):384-392.

[2] 全國(guó)脊柱結(jié)核治療專(zhuān)題座談會(huì)會(huì)議紀(jì)要.中華骨科雜志,2008,28(12):992-993.

[3] 秦世炳.重視結(jié)核病診治和脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中國(guó)骨傷,2013,26(7):533-535.

[4] 董偉杰，秦世炳，蘭汀隆，等. Xpert MTB/RIF技術(shù)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷中的應(yīng)用研究.中國(guó)防癆雜志，2017,39(4)：337-341.

[5] 唐神結(jié).結(jié)核病臨床診療進(jìn)展年度報(bào)告(2013).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:138-144.

[6] 嚴(yán)廣璇,秦世炳,董偉杰,等.胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者手術(shù)療效分析.中國(guó)防癆雜志,2015,37(3):223-229.

[7] 崔旭,馬遠(yuǎn)征,陳興,等.非跳躍性胸椎結(jié)核外科治療的術(shù)式選擇和療效分析.中華骨科雜志,2013,33(2):123-129.

[8] 蘭汀隆,董偉杰,范俊,等.39例胸椎結(jié)核累及胸腔的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法和療效分析.中國(guó)防癆雜志,2017，39(4)：342-347.

[9] Ha KY, Chung YG, Ryoo SJ．Adherence and biolilm formation of Staphylococcus epidermidis andMyeobacteriumtuberculosison various spinal implants．Spine，2005，30(1)：38-43．

[10] 朱勇,趙宏,邱貴興,等.內(nèi)固定應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療的安全性探討.中華骨科雜志,2009,29(7):634-638.

[11] 王騫,施建黨,王自立.胸腰椎結(jié)核手術(shù)內(nèi)固定方法及節(jié)段的選擇.中國(guó)防癆雜志，2017,39(4)：332-336.

[12] Ge Z，Wang Z，Wei M．Measurement of the concentration of three antituberculosis drugs in the focus of spinal tuberculosis．Eur Spine, 2008，170(1)：1482-1487．

[13] 王自立,王騫.脊柱結(jié)核的手術(shù)策略.中華骨科雜志，2010，30(7):717-723.

[14] 許建中.脊柱結(jié)核的治療方案存在仁智之爭(zhēng).中華骨科雜志,2011,31(4):394-399.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.002

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email： qinsb@sina.com

2017-03-09)