郭衛(wèi)紅

（中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院，山西 太原 030032）

慢性淚囊炎在眼科門診中是常見的一種疾病，多與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r有很大關(guān)系[1]，尤其多見于中老年人，患者表現(xiàn)為淚溢、流膿、反復(fù)擦拭眼瞼，影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)普遍采用內(nèi)眥旁皮膚切口行鼻腔淚囊吻合術(shù)，但手術(shù)出血多，淚囊暴露困難、手術(shù)時間長、面部瘢痕等，導(dǎo)致患者治療依從性低[2]，近些年來，隨著鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展，耳鼻喉手術(shù)應(yīng)用范圍的擴(kuò)展，經(jīng)鼻腔淚囊吻合術(shù)也逐步發(fā)展起來，現(xiàn)就我科收治的慢性淚囊炎手術(shù)情況進(jìn)行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2015年5月～2016年10月收治的初發(fā)慢性淚囊炎患者36例，按照治療方法分為觀察組與對照組，觀察組20例，男12例，女8例；年齡41～78歲，平均年齡（57±5.8）歲，病程6月～10余年，平均病程（5±2.8）年，排除慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉、肥厚性鼻炎、萎縮性鼻炎、總鼻道重度狹窄、淚囊腫物的患者；對照組16例，男11例，女5例；年齡43～77歲，平均年齡（54±2.7）歲，病程4月～13余年，平均病程（6±3.1）年，兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組內(nèi)眥旁皮膚切開傳統(tǒng)方法行淚囊鼻腔吻合術(shù)。觀察組改良法鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)。1%丁卡因溶液10 ml加0.1%腎上腺素1 mg混合浸濕棉片行鼻腔填塞收縮及表面麻醉鼻腔粘膜，2%利多卡因粘膜下浸潤麻醉，0°鼻內(nèi)鏡下于中鼻甲腋部定位，于其前上約10 mm做切口，向外切開粘膜，分離粘膜瓣，向后翻轉(zhuǎn)粘膜瓣，暴露上頜骨額突及淚骨連接處，電鉆磨或骨鑿取出部分粘骨膜瓣下方骨質(zhì)，咬骨鉗分次取出上頜骨額突及淚骨前部，形成大小約1.0～0.8 cm2骨窗，由下淚小點導(dǎo)入淚道探針，至淚囊處準(zhǔn)確定位，在淚囊下方做反C型切口，掀起淚囊瓣，覆蓋在骨窗后緣，將鼻腔粘膜瓣水平切開，分成兩個，上方瓣膜遮蓋骨窗上緣，下方瓣膜與淚囊瓣膜相連，淚囊造孔處放置地塞米松明膠海綿局部填壓，淚囊內(nèi)放置膨脹止血海綿起擴(kuò)張作用，1周術(shù)后取出，沖洗淚道1次/周，并清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物、肉芽組織[3]。兩組患者均于術(shù)后2周、1月、3月、6月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后手術(shù)時間、皮膚瘢痕情況、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、癥狀改善情況。

1.4 療效判斷

治愈：淚溢癥狀改善，沖洗淚道通暢，創(chuàng)面恢復(fù)平整，造孔通暢無肉芽形成、鼻腔無粘連。好轉(zhuǎn)：淚溢癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢，鼻淚管開放口形成。無效：癥狀無改善，沖洗淚道不通暢，造孔處閉鎖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

手術(shù)時間：觀察組平均手術(shù)時間為（45.06±2.1）min，對照組為（73.2±4.7）min，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。好轉(zhuǎn)治愈率：觀察組95.0%，對照組81.25%，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中皮膚無瘢痕發(fā)生，對皮膚狀況均滿意。對照組中瘢痕恢復(fù)情況：9例患者對瘢痕恢復(fù)滿意（56.3%），7例患者對瘢痕恢復(fù)不滿意（43.8%）。并發(fā)癥發(fā)生情況：鼻黏膜粘連觀察組3例（15.0%）對照組2例（12.5%）、吻合口增殖發(fā)生觀察組4例（20.0%）對照組3例（18.8%），兩組的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 結(jié) 論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，患者多飽受溢淚、流膿之苦，部分患者因身體狀況或其他因素等不能接受皮膚切口淚囊鼻腔吻合術(shù)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用后，經(jīng)鼻腔淚囊鼻腔吻合成為可能。

本研究采用鼻內(nèi)鏡法改良鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，研究表明，觀察組手術(shù)時間及療效較對照組改善明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組皮膚無瘢痕形成，患者滿意度高，傳統(tǒng)方法皮膚切口瘢痕是患者最不能接受的，同時手術(shù)對于鼻腔粘膜的暴露困難，內(nèi)眥動靜脈損傷發(fā)生率高，出血給手術(shù)造成一定的難度，增加了手術(shù)時間。從安全性角度考慮，采用鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)外路手術(shù)。

Fayet總結(jié)指出鼻腔淚囊吻合造口術(shù)失敗主要原因是淚囊定位不準(zhǔn)確、開放位置錯誤、開放面積過小、吻合口瘢痕化致狹窄等[4]。部分患者出現(xiàn)功能性淚溢，與淚道虹吸功能不全、淚囊解剖結(jié)構(gòu)受損影響淚液回收[5]。許衛(wèi)平等觀察認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下開放鼻淚管治療慢性淚囊炎在清除阻塞的同時，在協(xié)同淚小管的虹吸、低位窗的重力作用，較大程度上保留淚道泵解剖的完整性而取得近似淚道生理功能的效果[6]。本研究顯示，鼻腔內(nèi)操作需要準(zhǔn)確定位，鼻腔粘膜瓣足夠大，同時粘膜瓣覆蓋骨窗，這樣可以避免造孔處肉芽組織形成或骨質(zhì)增生阻塞造孔，造成手術(shù)失敗。療效顯著的另一個原因考慮分析認(rèn)為淚囊鼻腔開窗及造孔時盡可能靠下，在淚囊下方造孔，減少淚囊的損傷，盡可能保留其生理功能。

本次研究中并發(fā)癥發(fā)生情況，鼻腔粘膜粘連及吻合口增殖發(fā)生兩組的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析與鼻內(nèi)鏡手術(shù)對操作的技巧掌握欠缺、手法不夠嫻熟、器械操作時未高度重視粘膜的保護(hù)有關(guān)。

總的來說，從患者癥狀改善情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生等考慮，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)是慢性淚囊炎手術(shù)的一個趨勢，雖然術(shù)后并發(fā)癥有一定發(fā)生，但可以通過手術(shù)技巧、操作方式的調(diào)整達(dá)到改善，本次研究例數(shù)相對較少，今后需進(jìn)一步開展并總結(jié)提高。

[1] 董 江,夏 瑩.鼻鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)患兒的護(hù)理[J] .中國臨床護(hù)理,2014,(6).

[2] 劉建巨,劉 言,侯定善,等.慢性淚囊炎患者生活質(zhì)量量表的制定及評價[J] .中國老年學(xué)雜志,2014,(23).

[3] 韓德民.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)[M] .鼻內(nèi)鏡外科學(xué),2012,(2),224-230.

[4] 張 濤,王繼群,王麗華,等.淚道黏膜超微結(jié)構(gòu)研究[J] .暨南大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),2008,(4).

[5] 秦浩芳,劉 鶇,董利群.功能性淚溢患者淚道泵功能及淚液蛋白成分的初步研究[J] .國際眼科雜志,2014,(11).

[6] 許衛(wèi)平,周麗娟,莊碧輝,等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)治療鼻淚管阻塞的療效分析[J] .中國醫(yī)藥科學(xué),2017,(7).