王海娜 廖晟

不同方式預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的療效比較

王海娜 廖晟

目的 比較宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉剔除術(shù)后口服去氧孕烯炔雌醇與宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果。方法 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)患者155例，分為3組，對照組單純接受宮腔鏡手術(shù)，去氧孕烯炔雌醇組于術(shù)后聯(lián)合口服去氧孕烯炔雌醇3～6個(gè)月，左炔諾孕酮組則于術(shù)后宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)，比較3組術(shù)后3、6、12個(gè)月子宮息肉的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 去氧孕烯炔雌醇組復(fù)發(fā)4例，左炔諾孕酮組復(fù)發(fā)3例，與對照組（復(fù)發(fā)12例）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但去氧孕烯炔雌醇組與左炔諾孕酮組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服去氧孕烯炔雌醇或?qū)m內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)均有利于改善術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜息肉 宮腔鏡 復(fù)發(fā) 去氧孕烯炔雌醇 左炔諾孕酮

子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜病變，由內(nèi)膜基底層腺體和間質(zhì)增生而成，好發(fā)于＞35歲婦女，且以絕經(jīng)后婦女及雌激素應(yīng)用者的發(fā)病率最高［1-2］。子宮內(nèi)膜息肉的臨床癥狀在生育期多為月經(jīng)過多、不孕等，在絕經(jīng)期則為不規(guī)則的陰道流血，部分患者無明顯的癥狀只在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)［3-5］。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可在直視情況下檢查宮腔內(nèi)病變并進(jìn)行治療，具有安全、可靠、不影響卵巢功能的優(yōu)勢，但子宮內(nèi)膜息肉易于復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)機(jī)制尚不明確［6］。本文探討預(yù)防術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的方法，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2015年1月本院接受子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)且病理檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉的患者155例，納入標(biāo)準(zhǔn)：存在異常子宮出血癥狀包括月經(jīng)量增多、經(jīng)期紊亂、陰道出血淋漓不凈、不孕等，陰道彩超提示存在子宮內(nèi)膜息肉的可能，術(shù)后病理確診，無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于陰道炎或?qū)m頸疾病等其它原因引起的不規(guī)則陰道流血，或者合并有其它惡性疾病。按照術(shù)后的治療方式分為3組，對照組（A組）52例，平均年齡（39.7±7.2）歲。孕產(chǎn)次（1.2±0.8）次。單發(fā)23例、多發(fā)29例。8例痛經(jīng)。去氧孕烯炔雌醇組（B組）50例，平均年齡（38.4±6.8）歲。孕產(chǎn)次（1.3±0.7）次。單發(fā)21例、多發(fā)29例。痛經(jīng)9例。左炔諾孕酮組（C組）53例，平均年齡（41.2±7.5）歲。孕產(chǎn)次（1.5±0.9）次。單發(fā)20例、多發(fā)33例。痛經(jīng)11例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)均選擇在患者月經(jīng)干凈后第3～7天進(jìn)行，術(shù)前需進(jìn)行常規(guī)檢查以及準(zhǔn)備，手術(shù)前晚口服米非司酮片150mg，術(shù)前2h卡前列氨丁三醇1mg塞陰道擴(kuò)張宮頸，術(shù)前禁食，灌腸。（2）手術(shù)方法：麻醉方式采用靜脈全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸、頸管，鋪無菌布，鉗夾宮頸前唇，用探宮針探測宮腔深度、方向，逐號擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至大于手術(shù)宮腔鏡外徑，用5%葡萄糖作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)定為100～150mmHg，電切電流功率60～80W，電凝電流功率為50～60W。置鏡檢查宮腔形態(tài)，息肉的大小、形態(tài)、位置及蒂部，在直視下采用環(huán)狀電極切除息肉蒂部及基底部子宮內(nèi)膜組織，將息肉自根部完全切除，術(shù)后檢查宮腔，電凝出血點(diǎn)止血?；颊咔谐慕M織全部固定、送病理檢查。（3）術(shù)后處理：A組：單純宮腔鏡手術(shù)治療。B組：術(shù)后給予3～6個(gè)月去氧孕烯炔雌醇治療，下次月經(jīng)來潮的第5天開始口服去氧孕烯炔雌醇，1次/d，1片/次，連續(xù)服用21d為1個(gè)療程，治療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。C組：術(shù)后2～7d宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。（4）術(shù)后隨訪：所有患者隨訪1年，于術(shù)后3、6、12個(gè)月回醫(yī)院復(fù)診，詢問并記錄術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、異常子宮出血癥狀改善情況、月經(jīng)量等。除此之外，所有患者需進(jìn)行陰道彩超及血常規(guī)復(fù)查，如提示子宮腔內(nèi)有異?；芈暎瑒t需再行宮腔鏡檢查，病理檢查為子宮內(nèi)膜息肉則考慮診斷為子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡手術(shù)結(jié)果 所有患者的手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為（23.5±6.5）min，術(shù)中出血量（26.5±4.6）ml，未出現(xiàn)子宮穿孔、周圍臟器損傷、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，19例出現(xiàn)輕微的下腹不適。術(shù)后病理檢查結(jié)果均確診為子宮內(nèi)膜息肉。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 所有患者均按時(shí)隨訪，C組患者未發(fā)生節(jié)育器位置下移、脫落等情況，B組部分患者在用藥初期出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等反應(yīng)，經(jīng)解釋后均堅(jiān)持使用。術(shù)后12個(gè)月，B組復(fù)發(fā)4例、C組復(fù)發(fā)3例，與A組（12例）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1=0.036，P2=0.011）。但B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P3=0.637）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部性的增生堆積而成的良性腫瘤，含內(nèi)膜腺體和間質(zhì)兩部分，間質(zhì)由纖維母細(xì)胞、結(jié)締組織及厚壁血管組成［1，7］。息肉可分為單發(fā)性和多發(fā)性，根據(jù)血管化的程度會呈現(xiàn)出不同的大小、顏色。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為主要與遺傳因素、炎癥刺激、雌激素或孕激素受體分布不均等因素有關(guān)。激素學(xué)說認(rèn)為，息肉組織中的雌激素受體高于正常內(nèi)膜組織，孕激素受體低于正常內(nèi)膜組織，兩者分布不均，使局部內(nèi)膜組織受到持續(xù)性雌激素刺激而無孕激素拮抗，過度增生堆積形成子宮內(nèi)膜息肉［8］。宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方法，可在直視狀態(tài)下將息肉摘除，具有效果確切、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍然具有較高的復(fù)發(fā)率。

去氧孕烯炔雌醇（媽富?。┖パ踉邢?50μg、炔雌醇30μg，是以孕激素為主的復(fù)方口服避孕藥，其高度的靶組織選擇性及孕激素受體親和力，可使子宮內(nèi)膜從增生狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉置跔顟B(tài)［3］。本資料中，在宮腔鏡手術(shù)后聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇治療，可使子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率顯著性下降至8.0%，這主要是有效阻止過高或單一雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)則是局部性地對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接的抑制作用，腔內(nèi)高濃度的左炔諾孕酮能夠使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)水腫及蛻膜樣變。此外，還能調(diào)節(jié)雌二酮和孕酮受體，使子宮內(nèi)膜萎縮，對雌激素不敏感，從而達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜增生的作用，抑制息肉的復(fù)發(fā)［8-10］。本資料中，在宮腔鏡手術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，可使患者子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率下降至5.7%。

服用去氧孕烯炔雌醇與放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)均能達(dá)到預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果，且兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但考慮到服用去氧孕烯炔雌醇的患者在3～6個(gè)月后就會停止用藥，而放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的患者一直有藥物作用于子宮內(nèi)膜，且操作簡單，創(chuàng)傷小，對卵巢功能的影響也小，因此宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)可能具有更為長效的作用，這需要進(jìn)一步的研究。另一方面，去氧孕烯炔雌醇更適用于有生育要求的患者，也可幫助患者調(diào)整月經(jīng)周期。

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Objective To investigate the therapeutic effect of hysteroscopic endometrial polypectomy combined with oral desogestrel and ethinylestradiol tables or levonorgestrel-releasing intrauterine system in prevention of the recurrence of the endometrial polyp. Methods 155 cases of patients who received hysteroscopic endometrial polypectomy from January 2012 to January 2015 in our hospital were randomly selected and divided into three groups. The control group received no treatment after hysteroscopy. The desogestrel and ethinylestradiol group were given oral desogestrel and ethinylestradiol tables after hysteroscopy. The levonorgestrel group were placed levonorgestrel-releasing intrauterine system. And the recurrence rate of these three groups were compared 3、6、12 months after operation. Results The recurrence rate of the desogestrel and ethinylestradiol group were 8.0%（4 cases）and that of the levonorgestrel group were 5.7%（3 cases），both of which were significantly different from the control group（23.1% /12 cases）. However，there was no statistical difference between the desogestrel and ethinylestradiol group and the levonorgestrel group（P＞0.05）. Conclusion Hysteroscopic endometrial polypectomy combined with oral desogestrel and ethinylestradiol tables or levonorgestrel-releasing intrauterine system can effectively prevent the recurrence of endometrial polyp.

Endometrial polyp Hysteroscopy Recurrence Desogestrel and ethinylestradiol Levonorgestrel

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