鄭曉峰 黃清玉 蘇咸晶

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 530011 南寧華東路10號

無創(chuàng)正壓通氣聯合針刺療法對急性左心衰患者血氣分析、NT－proBNP的影響

鄭曉峰 黃清玉 蘇咸晶

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 530011 南寧華東路10號

目的：探討無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）聯合針刺療法對急性左心衰患者血氣分析、N末端腦鈉肽原（NT－pro－BNP）的影響。方法：選擇急性左心衰患者 87例分為常規(guī)治療組（A組）、NPPV（B組）和NPPV＋針刺療法組（C組）各29例，分別予以常規(guī)治療方案、NPPV治療方案和NPPV＋針刺（以內關、膻中、足三里穴為主穴）治療方案，觀察比較各組臨床療效、血氣分析及 NT－pro－BNP等臨床指標。結果：在相同的治療時間內，A、B、C三組治療后動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）均較治療前降低，動脈血氧分壓（PaO2）較治療前升高，且以C組的改善程度較A組、B組更顯著（P＜0.05）；三組治療后NT－pro－BNP水平與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但以C組下降最明顯，B組次之。A、B、C三組總有效率分別為62.07%、68.97%及93.10%，C組優(yōu)于A組（P＜0.01）及B組（P＜0.05）。結論：無創(chuàng)正壓通氣聯合針刺療法對急性左心衰患者臨床癥狀、血氣分析、NT－pro－BNP指標有顯著改善效果。

急性左心衰；無創(chuàng)正壓通氣；針刺療法；NT－pro－BNP

急性左心衰是急診常見的疾病，其特點為起病急、進展快、死亡率高。無創(chuàng)通氣是一種無需建立人工氣道的機械通氣法，具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作方便等特征，隨著對其臨床應用研究的不斷深入，應用范圍不斷地擴展，現已成為臨床上比較常用的輔助通氣技術［1］。近年研究認為采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）能及時糾正患者缺氧的狀態(tài)而使心功能得到改善。N末端腦鈉肽前體是反映心室功能不良的敏感指標，對心衰的診斷判定有重要意義，因而臨床上已應用N末端腦鈉肽原（NT－pro－BNP）作為診斷心力衰竭的生化標志物。本研究采用NPPV結合針刺療法治療急性左心衰29例，結果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院2015年4月至2016年4月急診科就診的急性左心衰患者87例，采用隨機數字表法分為常規(guī)治療組（A組）、NPPV組（B組）和NPPV＋針刺療法組（C組）各29例，A組男16例，女13例，年齡42～81（63.5± 5.3）歲，病程1～4（2.01±0.86）天；B組男14例，女15例，年齡47～84（65.2±4.9）歲，病程 1～3（1.89± 1.02）天；C組男13例，女16例，年齡46～79（62.8±5.4）歲，病程1～4（1.96±0.97）天。三組患者性別、年齡及病程等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會編寫的《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》中的“急性左心衰竭”的診斷標準。

1.3 排除標準 呼吸抑制需要給予緊急氣管插管急救、呼吸心跳驟停實施心肺復蘇的患者；心源性休克；神志欠清或昏迷；無機械通氣禁忌證的患者（如氣道分泌物較多、易誤吸引發(fā)的窒息性呼吸衰竭等）；合并嚴重肝腎功能或其他臟器功能不全；惡性腫瘤晚期。

1.4 治療方法

1.4.1 A組 給予常規(guī)治療。包括鼻導管氧療、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、穩(wěn)定血流動力學、解痙平喘及祛痰等藥物，去除誘發(fā)因素、限制液體入量、維持水電解質及酸堿平衡等臨床處理急性左心衰的常規(guī)治療。

1.4.2 B組 在A組治療基礎上進行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療。根據患者面型及耐受性選擇合適的鼻罩或口罩，連接雙水平正壓通氣呼吸機（ResMed VPAP－Ⅲ型，瑞思邁公司生產），模式：A/C模式，頻率：12～18次/分鐘，吸氣相氣道正壓（IPAP）：8～10 cmH2O，呼氣相氣道正壓（EPAP）：4 cmH2O。

1.4.3 C組 在B組基礎上加針刺治療，主穴：膻中、內關（雙）、足三里（雙），快速進針，得氣后提插捻轉1 min，采取平補平瀉法，留針1小時，隔20 min行針1次。

1.5 觀察指標 ①入院后立即予多功能監(jiān)護儀（美敦力除顫監(jiān)護儀Lifepak20）監(jiān)測生命體征，病情變化隨時檢測，并觀察治療前、后臨床癥狀及體征變化。②血氣分析：指標在治療前、治療6 h分別行血氣分析檢測，觀察指標包括PH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。③心臟標志物：NT－pro－BNP分別于治療前和治療12 h檢測。

1.6 療效評價（自擬） 三組治療24 h后進行療效評價。①顯效：臨床癥狀基本消失，血氣分析等指標測定基本正常；②有效：臨床癥狀治療后發(fā)生明顯改善，血氣分析等指標測定出現好轉但未恢復正常；③無效：臨床表現及血氣分析指標無明顯改善或惡化，轉入重癥病房甚至發(fā)生死亡?？傆行剩剑@效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.7 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后血氣分析、NT－pro－BNP水平比較 見表1。

表1 三組治療前后血氣分析、NT－pro－BNP水平比較 （x±s）

2.2 三組療效比較 見表2。

表2 三組療效比較 （例）

3 討論

隨著我國逐步進入老齡化社會，心血管疾病發(fā)病率呈逐年遞升趨勢，嚴重影響患者的身體健康及生活質量，其中危急重癥更是危及患者的生命。急性左心衰竭是急診內科常見的急危重癥，具有起病急、病情兇險、臨床癥狀重及死亡率高等特點，是由于左心功能受損，心臟每搏輸出量減少及負荷增加，心排血量急劇下降，組織器官灌注不足，不能滿足機體代謝需要，甚則引發(fā)心源性休克。肺循環(huán)阻力增加，肺毛細血管通透性增高使大量液體滲入肺組織從而導致急性肺水腫、肺瘀血，肺通氣/血流比值失調，進而出現低氧血癥、呼吸衰竭，又可加重左心衰竭，危及患者生命。NPPV是無需建立人工氣道的機械通氣方法，通過在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同壓力干預的通氣方式，在吸氣相時通過增加肺泡通氣量而降低吸氣功耗，加強CO2排出；呼氣相時通過增加功能殘氣量而改善氧合，具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作較為方便等特征。NPPV在改善呼吸困難和氧合的同時，可通過以下機制改善心功能：①胸腔內壓升高，減少了回心血量，從而減輕了左心前負荷；②胸腔內正壓作用于心室壁，可降低心室跨壁壓和胸腔內負壓對左心室收縮時的作用力，并且能夠反射性地抑制交感神經興奮性、降低外周血管阻力、減輕心臟后負荷［2］。多項薈萃分析和隨機對照試驗［3－5］均證實了NPPV在改善心源性肺水腫的確切療效，如改善患者的心功能、改善臨床癥狀、降低氣管插管率和死亡率等，是臨床上治療急性左心衰引發(fā)呼吸衰竭的首選方法［6］。

中醫(yī)沒有急性左心衰的病名，但急性左心衰的臨床癥狀、體征在中醫(yī)古籍早有記載，《素問》曰“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也……腎者水藏，主津液，主臥與喘也”，《金匱要略》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，反而燥，其人陰腫，氣自下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，這些都是古代醫(yī)家對心力衰竭癥狀的描述。其病機是本虛標實，心陰陽氣血不足是其本虛，血瘀、痰飲、水停屬其標實。大量動物實驗和臨床觀察研究一致表明，通過針刺療法可以改善急性心肌缺血后造成的血流動力學紊亂，調整心肌收縮功能，增強心肌張力，糾正心律失常，促使心臟泵血功能好轉［7－9］。針刺是通過調動和調節(jié)體內的內源性機制發(fā)揮治療作用，從而減緩、控制心衰的發(fā)展。本實驗中選穴“內關”為手厥陰心包經的絡穴，又是八脈交會穴之一，別走手少陽三焦經，通于陰維脈，臨床上長期以來一直是治療心胸疾病的首選穴位。近年來研究表明，電針“內關”穴可以抑制心肌細胞內Ca2＋的升高，減輕缺血再灌注損傷的程度［10］。針刺“內關”等穴可以提高心肌細胞內肌漿網Ca2＋－ATPase的活性，促進 Ca2＋－ATPaseRNA的表達，保護缺血再灌注心肌，增強心肌功能［11］。足三里為足陽明胃經的合穴，為強壯要穴。潘克英等［12］的研究表明針刺“足三里”穴能有效地使高血壓大鼠血壓下降，但對心率無影響。膻中為八會穴之氣會，可理氣平逆；《靈樞·脹論》：“夫胸腹，藏腑之郭也。膻中者，心主之宮域也。”膻中對調理因上焦氣機不利而導致的少氣、短氣能起到相得益彰的效果。筆者認為只要配穴得當，效果都很顯著，內關、膻中二穴相配能宣通氣血、疏導經絡；根據“心受邪，氣必虛”，采取補足三里的手法，可以起到培胃土、扶胃陽的補中益氣效果；三穴相配可以起到調整氣血運行、行氣散結、補中益氣的作用。無創(chuàng)正壓通氣聯合針刺療法對急性左心衰患者臨床癥狀、指標有明顯的改善效果，值得臨床推廣。綜上所述，本研究采用針刺療法與藥物、器械結合治療心力衰竭有效、安全。

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（2016－09－06收稿/編輯 熊 瑜）

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