王自力 常剛 萬(wàn)青紅

河南漯河市第三人民醫(yī)院骨科 漯河 462000

雙切口入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果觀察

王自力 常剛 萬(wàn)青紅

河南漯河市第三人民醫(yī)院骨科 漯河 462000

目的 探討雙切口入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法 隨機(jī)將108例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者分為2組，每組54例。對(duì)照組采用膝正中切口入路手術(shù)，觀察組采用雙切口入路手術(shù)。比較2組患者手術(shù)效果。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察組患者ROM、CRT時(shí)間、關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 雙切口入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，有利于關(guān)節(jié)面復(fù)位，術(shù)后關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，效果優(yōu)于膝正中入路，是一種較好的治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路。

雙切口入路內(nèi)固定術(shù)；復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；效果

脛骨平臺(tái)骨折是較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可由間接暴力或直接暴力引起[1]。常合并韌帶、半月板及周?chē)苌窠?jīng)的損傷，甚至膝關(guān)節(jié)脫位等?？捎绊懟颊咝g(shù)后恢復(fù)并導(dǎo)致功能障礙等并發(fā)癥[2]。2014-02—2016-02，我們選取108例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，分別實(shí)施雙切口入路和膝正中切口入路內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組108例患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，均為新鮮骨折。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(ROM)(34.12±10.24)°。反復(fù)坐起實(shí)驗(yàn)(CRT)時(shí)間(30.14±1.15)s。隨機(jī)分為2組，每組54例。觀察組：男31例，女23例；年齡18～71歲，平均46.15歲。SchatzkerⅤ型26例、Ⅵ型28例。對(duì)照組：男33例，女21例；年齡22～74歲，平均45.85歲。SchatzkerⅤ型24例、Ⅵ型30例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組均行硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位。大腿根部扎氣囊止血帶，術(shù)中保持患肢屈曲40°～45°。觀察組：采用膝前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口入路手術(shù)。先沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作縱行切開(kāi)，顯露內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線。C臂機(jī)透視下將劈裂骨折塊翻開(kāi)，撬起壓縮骨折部分，下部缺損空腔內(nèi)植入自體髂骨。仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)面，平整后用塑好型的解剖型鋼板固定。再自髕骨外側(cè)1～2 cm，向遠(yuǎn)端延伸，跨過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)l cm處。切開(kāi)髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線。橫行切開(kāi)半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，兩切口之間寬度>7 cm。在C臂機(jī)下撬起壓縮骨折塊并植骨，保證關(guān)節(jié)面平整。對(duì)照組：采用膝正中切口入路手術(shù)。略作全層皮下潛行分離，于髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)，經(jīng)骨膜下剝離顯露內(nèi)外側(cè)髁部骨折斷端。清除血腫及機(jī)化組織。采用牽引、撬拔等間接復(fù)位技術(shù)，將可見(jiàn)皮質(zhì)骨折處解剖復(fù)位，以點(diǎn)狀固定鉗橫向加壓，克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視髁面復(fù)位良好，鋼板固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱力線。再以T形或L形、高爾夫鋼板將外髁與骨干連接，螺釘固定。對(duì)16例肢內(nèi)、外側(cè)半月板損傷患者，均Ⅰ期修復(fù)。2組術(shù)后常規(guī)放置引流管，2～3 d拔除。酌情行患肢功能鍛煉。

1.3 效果評(píng)定 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。(1)測(cè)量ROM。(2)采用CRT評(píng)價(jià)下肢力量。(患者從40 cm高的椅子上連續(xù)快速站起、坐下5次，記錄完成動(dòng)作的時(shí)間)(3) 采用Rasmussen評(píng)分法評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，<9分為差。

2 結(jié)果

2.1 2組運(yùn)動(dòng)功能比較 觀察組ROM(95.18±16.42)°顯著高于對(duì)照組(74.29±20.46)°，CRT時(shí)間(13.27±1.04)s顯著少于對(duì)照組(16.68±2.39)s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n(%)}

注：*P<0.05

3 討論

Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型為復(fù)雜型，多由于高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，可同時(shí)累及整個(gè)脛骨平臺(tái)干骺端、關(guān)節(jié)面和脛骨干。尤其是累及內(nèi)髁的骨折很不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，達(dá)到解剖復(fù)位膝關(guān)節(jié)，有效內(nèi)固定，骨折塌陷部植骨和早期功能鍛煉等目的。既往臨床上常采用膝正中切口切開(kāi)復(fù)位雙鋼板固定，因雙髁骨折損傷暴力極大，軟組織損傷程度高，廣泛顯露分離內(nèi)側(cè)軟組織并放置鋼板，進(jìn)一步破壞皮瓣及骨折塊血運(yùn)，增加感染概率。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，膝正中入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染率23%。內(nèi)外側(cè)雙切口治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，可充分暴露骨折斷端，且脛骨上端前外側(cè)具有豐富的軟組織條件，鋼板固定后可以得到理想覆蓋。同時(shí)脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)柱位置表淺，后內(nèi)側(cè)入路就可以完全暴露內(nèi)側(cè)平臺(tái)的斷端，有足夠的空間直視下解剖復(fù)位[4]。此外雙切口入路的優(yōu)勢(shì)在于間接復(fù)位困難的情況下可以獲得內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)更加準(zhǔn)確的復(fù)位，而且對(duì)脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織影響較小，并可以保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)固定牢固，有助于術(shù)后功能鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)。

我們采取雙切口入路內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，在直視下精確修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)面。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者ROM度數(shù)、CRT時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于采用膝正中切口入路手術(shù)的患者，與有關(guān)報(bào)道一致[5]，效果確切。但應(yīng)注意術(shù)中需將關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨塊清除干凈。對(duì)存在中心性塌陷骨折者，應(yīng)撬起復(fù)位或植骨填充，以免術(shù)后發(fā)生骨折再移位。

[1] 徐云欽,李強(qiáng),申屠剛，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷,2013,26(1):65-70.

[2] 徐昕,云雄,鄧迎生，等.老年脛骨平臺(tái)骨折患者損傷程度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(3):575-576.

[3] 劉國(guó)輝,劉夢(mèng)非,夏天，等.內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路三鋼板治療 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):726-728.

[4] 張勇,陳敬煌,盧光輝，等.手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折27例療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(4):421-422.

[5] 郝斌昌，楊烈東，劉國(guó)慶.前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(4)：91.

(收稿 2016-09-01)

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1077-8991(2017)01-0088-02