黃 璇

改良側(cè)切術(shù)配合紫芨油治療氣滯血瘀型肛裂40例

黃 璇

目的 觀察改良側(cè)切術(shù)配合紫芨油紗條換藥治療肛裂的療效。方法 隨機(jī)將80例陳舊性肛裂患者分為兩組，治療組40例，對(duì)照組40例，治療組用改良側(cè)切術(shù)配合紫芨油紗條換藥治療，對(duì)照組用改良側(cè)切術(shù)配合凡士林紗條換藥治療。觀察兩組患者術(shù)后第3、7 d的疼痛及出血情況，記錄癥狀積分，治療14 d后的療效及愈合時(shí)間。結(jié)果 治療組術(shù)后第3、7 d的癥狀積分，愈合時(shí)間及治愈率，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論 改良側(cè)切術(shù)配合紫芨油紗條換藥治療陳舊性肛裂療效滿意。

改良側(cè)切術(shù)；紫芨油；陳舊性肛裂；氣滯血瘀型

肛裂是發(fā)生于肛管皮膚（肛管后正中位居多）的全層縱形裂開并形成感染性潰瘍的裂口［1］，臨床上表現(xiàn)為肛門周期性疼痛、便血、便秘等癥狀，愈合困難，是肛腸科常見病、多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，陳舊性肛裂常并發(fā)哨兵痔、肛竇炎、單口內(nèi)瘺、肛乳頭炎、肛乳頭肥大等，給患者帶來(lái)痛苦。筆者應(yīng)用改良側(cè)切術(shù)配合術(shù)后紫芨油紗條換藥治療陳舊性肛裂40例，經(jīng)臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例病例均來(lái)自于2015年3月～2016年3月我院肛腸科住院患者，按隨機(jī)單盲分組原則分為治療組和對(duì)照組，其中治療組40例，男性10例，女性30例；年齡16～72歲，平均（39.46±13.76）歲；病程12個(gè)月～20年，平均（5.26±5.48）年；疼痛40例，便血40例，便秘24例。對(duì)照組40例，男性12例，女性28例；年齡18～69歲，平均（38.94±14.51）歲；病程11個(gè)月～19年，平均（5.97±5.71）年；疼痛40例，便血40例，便秘22例。2組在性別、年齡、病程、癥狀等參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前均經(jīng)保守治療3個(gè)月以上療效欠佳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)外科學(xué)》［1］中肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛裂辨為氣滯血瘀證，主要癥狀：便時(shí)肛門刺痛明顯，甚則便后加劇，肛門緊縮，便時(shí)可有物脫出，裂口色紫暗，肛外有裂痔，舌紫黯，苔薄，脈弦澀。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，手術(shù)過(guò)程如下：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛周皮膚及肛管，局部麻醉滿意后，于截石位左側(cè)5點(diǎn)或右側(cè)7點(diǎn)距肛緣外1.5 cm做一長(zhǎng)約2.0～2.5 cm放射狀切口至齒線上0.5 cm，敞開裂口，彎血管鉗自切口下沿直腸方向探入，在左手食指引導(dǎo)下彎鉗從齒線處穿出，撐開血管鉗，顯露括約肌，沿血管鉗切斷部分內(nèi)括約肌，使肛門松解，指診擴(kuò)肛，以伸入二指自如為度，有單口內(nèi)瘺者一并挑開，清除基底潰瘍面及硬結(jié)組織，切除哨兵痔等。改良術(shù)：切口一側(cè)以彎血管鉗放射狀鉗夾，包括切緣附近痔核、肛乳頭等與切緣一并鉗夾，用7號(hào)絲線結(jié)扎，注意剝離齒線以下皮膚組織，扎畢剪除2/3的殘端后，修剪皮緣，紗布包扎固定。同法處理對(duì)側(cè)切緣。

2.1.2 術(shù)后常規(guī)治療 2組患者術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染2 d。換藥前均予中藥苦參湯熏洗坐浴15 min。

2.1.3 術(shù)后換藥 （1）治療組：紫芨油由紫草150 g，白芨30 g、大黃30 g，黃柏30 g，當(dāng)歸50 g，生地30 g，生油2 000 ml組成。由本院中藥制劑室配置提供。紗布可根據(jù)需要剪成約4 cm×2 cm大小，以紫芨油浸透，高壓滅菌后備用。換藥時(shí)將紫芨油紗條均勻地覆蓋于創(chuàng)面上，紗布外敷包扎創(chuàng)面。術(shù)后第2 d起，便后換藥，1次/d，至切口愈合。（2）對(duì)照組：將無(wú)菌紗布條均勻涂抹凡士林，高壓消毒后使用。換藥方法同治療組。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 疼痛判定 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［2］，患者根據(jù)疼痛程度自我選擇。0分為無(wú)痛：創(chuàng)口無(wú)疼痛，排便、換藥無(wú)疼痛；1分為輕度痛： 創(chuàng)口無(wú)疼痛，排便、換藥輕微疼痛；2分為中度疼痛:創(chuàng)口疼痛明顯，排便、換藥時(shí)疼痛加劇，一種止痛方法可緩解；3分為重度疼痛：創(chuàng)口疼痛劇烈，排便、換藥時(shí)疼痛難忍，需要一種以上止痛方法。

2.2.2 便時(shí)出血 0分為無(wú)便血：創(chuàng)口敷料干爽，無(wú)便時(shí)出血；1分為便血少：便時(shí)肛門擦血或大便帶血；2分為中等便血：便時(shí)滴血≥5滴，且≤10滴，不需要止血處理；3分為便血多：便時(shí)滴血＞10滴或噴射狀出血，或需要止血處理。

2.2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 肉眼觀察自術(shù)后第1 d到創(chuàng)口完全上皮化、不需再換藥為止。

2.2.4 總療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：病灶清除，便時(shí)肛門疼痛、出血癥狀消失，肛裂創(chuàng)口愈合，肛門控氣、控液功能正常。好轉(zhuǎn)：病灶清除，便時(shí)肛門疼痛、出血癥狀減輕，肛裂創(chuàng)口愈合一半以上，無(wú)肛門控氣、控液障礙。無(wú)效：便時(shí)肛門疼痛、出血癥狀無(wú)緩解，肛裂創(chuàng)口不愈，或伴有肛門控氣、控液障礙。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組的肛門疼痛、 便時(shí)出血、愈合時(shí)間、療效的比較，見表1～4。

4 討論

肛裂在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“裂痔、鉤腸痔”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由于大便秘結(jié)，臨廁努責(zé)，肛門裂傷，濕熱毒邪乘虛侵入皮膚經(jīng)絡(luò)，局部氣血淤滯，破損之處缺乏氣血滋養(yǎng)，經(jīng)久不斂而成［4］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陳舊性肛裂是感染、缺血性潰瘍，感染潰瘍面刺激肛門內(nèi)括約肌痙攣，痙攣導(dǎo)致肛管更缺血，所以陳舊性肛裂肛門疼痛劇烈、裂口遷延不愈［4］。目前，內(nèi)括約肌切斷術(shù)解除內(nèi)括約肌痙攣是治療陳舊性肛裂公認(rèn)的有效術(shù)式。肛裂多發(fā)生于肛管后正中，許多醫(yī)者采用后正中位作為切口，但由于肛管后多為韌帶組織，血供差、彈性弱、易破裂，一旦裂傷不易修復(fù)，故筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中采用側(cè)切術(shù)取代后正中切除術(shù)，臨床實(shí)踐表明側(cè)切術(shù)加快術(shù)后創(chuàng)口的愈合。由于側(cè)切口靠近裂口，可與裂口合并為一個(gè)刀口，減少損傷。在側(cè)切術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)扎齒線附近兩側(cè)切緣，即改良側(cè)切術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）結(jié)扎切口兩側(cè)可擴(kuò)大延長(zhǎng)肛管周徑，更加有效松解肛管，降低肛管靜息壓，從而改善裂口血運(yùn)［5］；（2）側(cè)切切口靠近齒線附近痔核，血供豐富，術(shù)中易引起出血，術(shù)后亦有出血之虞，結(jié)扎可止血及預(yù)防術(shù)后出血；（3）由于肛竇炎、肛乳頭炎等炎癥可能為一個(gè)區(qū)域，而并非僅僅為一個(gè)點(diǎn)，故結(jié)扎可以擴(kuò)大對(duì)炎癥的清除；（4）結(jié)扎絲線起到引流作用，加強(qiáng)了術(shù)后創(chuàng)口的引流。術(shù)中應(yīng)注意找準(zhǔn)內(nèi)括約肌下緣，且不可過(guò)多的切斷內(nèi)括約肌，否則易造成肛門失禁，引起肛門控制氣體以及液體能力障礙。

表1 兩組疼痛癥狀比較

表2 兩組出血癥狀比較

表3 兩組愈合時(shí)間比較

表3 兩組愈合時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，P＜0．05

17．68±3．261 21．13±3．160組別 例數(shù) 最小值 最大值 愈合時(shí)間（d）治療組對(duì)照組40 40 12 15 25 35

表4 兩組療效比較

肛裂術(shù)后病灶雖切除，但創(chuàng)口局部濕熱余毒未盡，蘊(yùn)阻肛門，氣血不暢，加之部位特殊，糞便污染其開放性傷口，導(dǎo)致創(chuàng)口疼痛、出血、愈合緩慢。基于此筆者在陳舊性肛裂改良側(cè)切術(shù)后應(yīng)用院內(nèi)制劑紫芨油紗條傷口換藥，臨床取得良好療效。紫芨油由紫草、白芨、大黃、黃柏、生地、當(dāng)歸六味藥物加上生油煉制而成。方中紫草為君藥，味甘性寒，涼血活血、解毒清熱、消腫止痛、除濕生肌。白芨具清熱消腫、收斂止血之功，黃柏、大黃清熱解毒、涼血止血，清利下焦?jié)駸嶂?，?dāng)歸養(yǎng)血活血，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，切中病機(jī)，寒溫并用，攻而不峻，潤(rùn)燥相宜，共奏清熱止痛、解毒消腫、斂創(chuàng)止血、生肌祛腐之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，以上諸藥如紫草、白芨、大黃、黃柏等對(duì)多種病原微生物均有不同程度的抗菌、抑菌作用，減少創(chuàng)面細(xì)菌，減輕炎癥反應(yīng)。此外，紫草提取物外用可促進(jìn)上皮增殖覆蓋，抑制肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)，從而促進(jìn)組織修復(fù)、減少瘢痕［6］；白芨可提高血小板凝集率，促使末梢血管內(nèi)凝集形成血栓從而進(jìn)行局部止血，白芨膠因其粘性大在創(chuàng)面形成保護(hù)膜，控制感染［7］；黃柏對(duì)滲出、水腫及增殖期炎癥均有拮抗作用，改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)血管新生［8］；大黃又可鎮(zhèn)痛及止血［9］；生地具有止血、促進(jìn)細(xì)胞增殖等作用［10］；當(dāng)歸促凝血、鎮(zhèn)痛等［11］；生油能解毒、潤(rùn)膚生肌，酸化潰瘍面，利于肉芽組織及皮膚生長(zhǎng)。經(jīng)臨床觀察，紫芨油外敷傷口具有消炎、消腫、止血、生肌之功效，能有效地改善疼痛、出血等癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，刺激性小，臨床上未見不良反應(yīng)，用于陳舊性肛裂術(shù)后換藥療效確切。

［1］ 李日慶． 中醫(yī)外科學(xué)［M］． 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：262-265．

［2］ Huskisson EC． Measurement of pain［J］． Lancet，1974，2（7889）：1127-1131．

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］． 南京：南京大學(xué)出版社，1994：132-133．

［4］ 陸金根． 中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)［M］． 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：262-263．

［5］ 耿學(xué)斯，趙斌．次側(cè)切術(shù)治療3期肛裂60例臨床觀察［J］． 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，14（6）：13-15．

［6］ 趙雪梅，鄧文，李瑩，等． 紫草不同提取物抗炎及抑菌作用試驗(yàn)研究［J］． 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（7）：1603-1605．

［7］ 卓微偉．中藥白芨的藥理作用及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］． 北方藥學(xué)，2014，11（11）：69．

［8］ 吳嘉瑞，張冰，張光敏．黃柏藥理作用研究進(jìn)展［J］． 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（11）：160-162．

［9］ 李強(qiáng)．大黃藥理與臨床應(yīng)用［J］． 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（22）：2740-2741．

［10］ 曾艷，賈正平，張汝學(xué)．地黃化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展［J］．中成藥，2006，28（4）：609-611．

［11］ 劉秀如，劉宇，汪艷麗，等．當(dāng)歸的藥理作用［J］．西部中醫(yī)藥，2014，27（11）：156．

The Modified Lateral Resection With Ziji Oil in the Treatment of Qizhixueyu Type 40 Cases of Anal Fissure

HUANG Xuan
Department of Anorectal，The Second People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou Fujian 350003，China

Objective To observe the improved lateral incision with Ziji oil gauze in the treatment of anal fissure treatment． Methods 80 patients were randomly divided into two groups，40 cases in the treatment group，40 cases in the control group，the treatment group used modified lateral resection with ziji gauze dressing treatment， the control group used modified lateral resection combined with vaseline gauze treatment． The pain and bleeding of the two groups were observed at 3 and 7 days after operation，and the symptom score was recorded． The curative effect and healing time of 14 days after treatment were observed． Results The symptom scores，healing time and cure rate of the treatment group were better than those of the control group，7 days after operation，and there was significant difference between the two groups（P＜0．05）． Conclusion Modified lateral resection with Ziji oil gauze for the treatment of old anal fissure has satisfactory curative effect．

Modified lateral resection，Ziji oil，Old anal fissure，Qizhixueyu Type

R243

A

1674-9316（2016）23-0135-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．074

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肝腸科，福建 福州 350003