盧慶國

電視胸腔鏡手術(shù)與腋下小切口手術(shù)治療肺大皰的療效對比

盧慶國

目的 比較電視胸腔鏡手術(shù)與腋下小切口手術(shù)治療肺大皰的效果。方法 選擇我院2011年1月～2015年6月肺大皰破裂所致自發(fā)性氣胸患者83例。由患者自行選擇手術(shù)方式并分組，實驗組48例接受電視胸腔鏡手術(shù)，對照組35例接受腋下小切口開胸手術(shù)。比較兩組圍手術(shù)期各項指標(biāo)及術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率。結(jié)果 83例手術(shù)均順利完成，實驗組中3例因嚴(yán)重胸腔粘連改為開放手術(shù)，歸入對照組。實驗組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間均少于對照組（P＜0．05）；術(shù)后隨訪1～3年，兩組患者自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰的臨床效果與腋下小切口手術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快。

電視胸腔鏡手術(shù)；腋下小切口開胸手術(shù)；肺大皰；自發(fā)性氣胸

肺大皰破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸是胸外科常見病，其主要原因是由于肺泡壓力變高、肺泡壁出現(xiàn)破裂所致。肺炎和肺結(jié)核是該疾病的誘發(fā)因素［1］。該疾病的治療方式主要為胸腔閉式引流、開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)以及胸膜固定等。隨著近年來胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用和普及，許多胸外科醫(yī)生使用該方式治療這種疾病并取得了良好的效果［2］。在此基礎(chǔ)上本研究嘗試采用電視胸腔鏡手術(shù)治療該疾病，并與腋下小切口開放手術(shù)進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2011年1月～2015年6月我院收治的肺大皰破裂所致自發(fā)性氣胸患者83例，其中男63例，女20例，年齡16～64歲，平均（38.6±12.7）歲。突發(fā)性胸痛伴咳嗽49例，氣急、胸悶34例。首次發(fā)生自發(fā)性氣胸29例，復(fù)發(fā)性氣胸54例。經(jīng)胸片或CT檢查明確存在自發(fā)性氣胸，其中左側(cè)36例，右側(cè)47例。肺組織萎縮程度25%～90%。排除年齡大于65歲的老年氣胸、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜炎等其他肺或胸膜原發(fā)疾病的患者。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，詳見表1。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。所有患者享有知情同意權(quán)，并自行選擇手術(shù)方式，實驗組48例接受電視胸腔鏡手術(shù)，對照組35例接受腋下小切口開胸手術(shù)，兩組均實施胸膜固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位。電視胸腔鏡手術(shù)：患側(cè)腋中線第4肋間作3～4 cm切口作為置入胸腔鏡套管及胸腔鏡及相關(guān)器械進(jìn)行探查。腋下小切口手術(shù)：自腋前線至腋后線沿肋骨走行做長約10 cm切口，電刀切開胸大肌外緣與背闊肌前緣之間胸部，牽開部分前鋸肌，沿第4或5肋間進(jìn)胸，置入小號胸?fù)巍ｋS后兩組均進(jìn)行如下操作：首先檢查胸腔粘連及肺表面，了解肺大皰的位置和漏氣部位，必要時注入生理鹽水于胸腔，通氣鼓肺以便發(fā)現(xiàn)漏氣部位。對胸膜粘連者，電凝離斷粘連帶以便肺大皰暴露及切除。卵圓鉗或肺葉鉗提起肺大皰，使用直線切割縫合器（Endo-GIA，強(qiáng)生公司）置于肺大皰基底部切割縫合肺大皰。使用直線切割縫合器處理完成主要肺大皰切除，不能用直線切割縫合器處理者，用絲線縫扎或結(jié)扎。注水鼓肺試驗檢查無漏氣后，使用干紗布行壁層胸膜摩擦，并注入50%葡萄糖溶液100 ml。留置胸腔閉式引流管，沖洗完畢后關(guān)胸。兩組患者術(shù)后處理無差別。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對比分析兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、術(shù)后疼痛（可視化模擬評分）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及術(shù)后自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組患者的一般資料對比

表2 兩組患者的術(shù)中情況與術(shù)后情況對比

2 結(jié)果

83例手術(shù)均順利完成，實驗組中3例因嚴(yán)重胸腔粘連改為開放手術(shù)，歸入對照組。進(jìn)行統(tǒng)計分析時實驗組共45例，對照組共38例。實驗組平均手術(shù)時間為45～120 min，術(shù)中出血量80～150 ml，術(shù)后第2 d可視化疼痛評分為3～5分，胸管留置時間2～5 d，術(shù)后住院時間6～10 d，無1例出現(xiàn)術(shù)后出血、肺炎、肺不張、肺漏氣時間大于3 d的情況；隨訪1～3年氣胸復(fù)發(fā)率為8.9%（4/45）。對照組平均手術(shù)時間為60～180 min，術(shù)中出血量120～250 ml，術(shù)后第2 d可視化疼痛評分為4～8分，胸管留置時間3～7 d，術(shù)后住院時間9～12 d，1例患者肺漏氣時間大于3 d，沒有出現(xiàn)術(shù)后出血、肺炎、肺不張等并發(fā)癥；隨訪1～3年氣胸復(fù)發(fā)率為7.9%（3/38）。實驗組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間均少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪1～3年，平均（21.4±7.6）月，兩組患者自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各指標(biāo)平均值及統(tǒng)計分析結(jié)果，見表2。

3 討論

肺大皰是胸外科的常見疾病，其主要臨床表現(xiàn)以胸悶、胸痛及呼吸困難為主，病情較重者可危及生命。據(jù)有關(guān)資料顯示，肺大皰在男性人群中具有較高的發(fā)生率，占比為80%左右［3］。肺大皰破裂并發(fā)自發(fā)性氣胸或血胸與膈肌活動幅度密切相關(guān)［4］。根據(jù)病因不同，肺大皰可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肺大皰多位于肺尖，呈單個或多個較小的薄壁大皰，多由肺泡壁彈力纖維發(fā)育不良及后天因素誘發(fā)［5］。繼發(fā)性肺大皰多發(fā)生在肺氣腫的基礎(chǔ)上或肺內(nèi)局部存在病變。多見于老年人，往往由肺泡原有的病灶破裂所致［6］。對于自發(fā)性氣胸，胸腔穿刺或胸腔閉式引流往往能夠取得較好的療效，但復(fù)發(fā)率高。首次發(fā)生后的復(fù)發(fā)率為20%，2次發(fā)生后的復(fù)發(fā)率為50%，而3次發(fā)生后的復(fù)發(fā)率為80%［7］。因此，手術(shù)治療成為一種根治性手段，尤其是對于某些特殊行業(yè)的人群，如運(yùn)動員、飛行員、野外工作者等。

傳統(tǒng)開胸術(shù)治療自發(fā)性氣胸雖然效果確切，但采用后外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，存在著切口大、肌肉損傷多、出血較多、手術(shù)時間長、術(shù)后疼痛時間長、患者上肢功能受影響等缺點。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是切割縫合器出現(xiàn)以后，腋下小切口術(shù)式進(jìn)行肺大皰切除成為了一種創(chuàng)傷較小的術(shù)式。盡管如此，此術(shù)式并沒有改變開放手術(shù)的原則和技術(shù)，還存在許多問題，如暴露困難，視野不佳等。隨著胸腔鏡的普及和技術(shù)的成熟，使用直線切割縫合器在電視下進(jìn)行肺大皰切除成為可能［8］。然而，與腋下小切口手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)是否具有更大的優(yōu)勢方面沒有明確的報道。

本研究顯示，電視胸腔鏡手術(shù)的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間均少于腋下小切口手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥和氣胸復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，與腋下小切口手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰的臨床效果相當(dāng)，但手術(shù)創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快。電視胸腔鏡切口較小，且僅涉及單個肋間，一定程度上減輕疼痛，利于術(shù)后肺功能恢復(fù)。但在某些特殊情況下，如嚴(yán)重胸腔粘連，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺解剖異常、肺大皰與支氣管相通、術(shù)中出血難以控制等情況時，改為腋下小切口開放手術(shù)切除肺大皰仍不失為一種床上較小的術(shù)式選擇。

［1］ 曾小飛，尚觀勝，馬瑞東，等．電視胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療肺大皰的療效對比［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（6）：727-728，731．

［2］ 陳旭，鄭軍，吳超．電視胸腔鏡下使用直線切割縫合器治療自發(fā)性氣胸35例臨床分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（13）：2013-2014．

［3］ 黃旭，林健，辛國華，等．兩種自發(fā)性氣胸118例手術(shù)治療的對比觀察［J］．臨床肺科雜志，2012，17（1）：60-61．

［4］ 胡剛，周建林，楊秀華．肺大皰破裂并發(fā)自發(fā)性血氣胸外科治療55例體會［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（20）：71．

［5］ 吳在德．外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：331．

［6］ 張志庸．協(xié)和胸外科學(xué)［M］．北京：科學(xué)出版社，2016：290-298．

［7］ 顧愷時． 顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：517-518．

［8］ 王瑞華，郭金洋．14例應(yīng)用直線切割縫合器行腋下小切口切除肺大皰報告［J］．中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（3）：136-137．

Comparison of Curative Effect of Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Axillary Incision Surgery for Bullae

LU Qingguo Department of Thoracic Surger，People’s Hospital of Pizhou City，Pizhou Jiangsu 221300，China

Objective To compare and discuss the clinical effect of single-port VATS and subaxillary small incision open thoracotomy in pulmonary bulla resection． Methods From January 2011 to June 2015，83 cases of spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bulla ruptured were treated in our hospital． They were divided into two groups as their own will，48 cases in experimental group were treated by single-port VATS in pulmonary bulla resection，and rest 35 eases in control group were treated by subaxillarysmall incision open thoracotomy． The clinical effect of the two methods were compared． Results 83 operations are completed successfully，3 cases in the experimental group were conversed to open surgery for seriouspleural adhesions，which were classified as control group． The mean operation time，intraoperative blood loss，postoperative thoracic drainage time，and postoperation pain，as well as hospital stay the of the experimental group were all significantly shorter than that of the control group（P＜0．05）． All cases have been followed up 1 to 3 years，no statistical difference was found between two groups of patients with spontaneous pneumothorax relapse rate． Conclusion Compared with subaxillary small incision surgery，single-port VATS for treatment of pulmonary bulla is less surgical trauma，quick recovery．

Single-port VATS，Subaxillary small incision open thoracotomy，Pulmonary bulla，Spontaneous pneumothorax

R563

A

1674-9316（2016）23-0086-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．045

江蘇省邳州市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 邳州221300