何思源 李曉鵬

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

何思源1李曉鵬2

目的 比較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 回顧性分析2011年1月～2015年12月于我院收治的89例接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，將其分為微創(chuàng)鉆孔治療組和開顱治療組，其中鉆孔組40例，開顱組49例。比較兩組手術(shù)時間，住院時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后日常生活能力評分（ADL）。結(jié)果 鉆孔組手術(shù)時間，住院時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開顱組（P＜0．01）；術(shù)后鉆孔組預(yù)后優(yōu)于開顱組。結(jié)論 鉆孔引流手術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效好的特點(diǎn)，可有效的改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；開顱手術(shù)；日常生活能力（ADL）

高血壓腦出血（HIH）是一種常見的、嚴(yán)重危害人類健康的疾病，具有起病急，進(jìn)展快，致殘率和致死率高的特點(diǎn)，因此科學(xué)、合理、有效的治療方法對于提高高血壓腦出血患者的治療效果具有重要意義。傳統(tǒng)的治療方法多為開顱血腫清除術(shù)，包括經(jīng)顳下入路顳肌下減壓術(shù)，經(jīng)側(cè)裂入路去骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)等等，雖然傳統(tǒng)開顱術(shù)手術(shù)減壓效果好，但手術(shù)切口較大，手術(shù)風(fēng)險較高，腦組織損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。因此治療效果并不是十分理想。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)已逐步應(yīng)用于高血壓腦出血的治療，因此，本研究比較了傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)在高血壓腦出血臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取我院從2011年1月～2015年12月手術(shù)治療的89例高血壓腦出血患者的資料，其中行微創(chuàng)鉆孔手術(shù)40例，為鉆孔組，開顱手術(shù)49例，為開顱組。鉆孔組，男性24例，女性16例，年齡40～65歲，平均年齡（54.1±2.0）歲，平均血腫量（47.3±5.0）ml，GCS評分為（7.9±2.5）分；開顱組，男性29例，女性20例，年齡41～68歲，平均年齡（53.8±3.1）歲，平均血腫量（49.4±7.0）ml，GCS評分為（8.2±3.5）分。兩組患者在性別，年齡，血腫量，術(shù)前GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)頭顱CT明確腦出血診斷，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷要點(diǎn)中HIH的診斷要點(diǎn)［1］。（2）血腫主要位于基底節(jié)區(qū)，血腫量大于30 ml。（3）術(shù)前GCS評分≥6分，發(fā)病6 h內(nèi)接受手術(shù)治療，年齡＜72歲。（4）排除顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)腫瘤等其它原因?qū)е碌某鲅＃?）不伴凝血功能障礙，及其它心、肝、肺、腎等器官功能障礙。

1.2 治療方法

兩組患者均采用全身麻醉氣管插管方式。鉆孔組：根據(jù)CT檢查結(jié)果初步定位病灶并確定擬穿刺點(diǎn)，在頭皮上粘附金屬標(biāo)記物，擬穿刺點(diǎn)選在前額、顳部，也可選擇多個不同位置，以供手術(shù)中選擇最佳穿刺路徑。然后再行CT檢查以糾正偏差，確定最佳穿刺點(diǎn)。全麻成功后，以穿刺點(diǎn)為中心，切開一長度為3 cm的直切口，顱骨鉆孔后，十字剪開硬膜，使用腦穿針進(jìn)行穿刺，到達(dá)血腫部位后，將針芯拔出，沿穿刺路徑置入引流管，用注射器抽吸，抽吸液不要超過血腫量的1/3，抽吸過程應(yīng)緩慢，無阻力，間斷進(jìn)行，以防壓力下降過快造成再出血。手術(shù)結(jié)束后，夾閉引流管，術(shù)后第1 d打開引流管，將含30 000 u尿激酶的生理鹽水3 ml從引流管內(nèi)注入血腫腔，夾閉2 h后再開啟，每日進(jìn)行1～2次，并定期復(fù)查頭部CT，待血腫大部分吸收后移除引流管。開顱組：采用額顳部弧形切開或顳部馬蹄形切開，形成（8～10）cm×（6～8）cm的骨窗，剪開硬腦膜，穿刺確定血腫，明確血腫部位后經(jīng)皮質(zhì)造瘺達(dá)血腫腔，關(guān)顱時行顳肌下減張縫合，并行去骨瓣減壓。如圖1。

圖1 a為鉆孔引流術(shù)前CT，可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血伴水腫。b為微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后10 d后CT，可見左側(cè)基底節(jié)出血基本吸收。c為頭部CTA，未見血管畸形及動脈瘤

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時間，住院時間，術(shù)中出血量。日常生活能力（ADL）評分分為5級：I級為完全恢復(fù)日常生活；II級為部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；III級為需要人幫忙，扶拐可走；IV級為臥床，但存在意識；V級為植物生存。ADL I～I(xiàn)II級為預(yù)后良好，ADL IV～V級及死亡患者為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較

鉆孔組手術(shù)時間為（31.7±6.7）min，短于開顱組的（91.5± 11.8）min，術(shù)中出血量為（30.8±28.7）ml，少于開顱組的（321.5±61.4）ml，住院時間為（12.0±5.3）d，少于開顱組的（21.5±6.3）d。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 1）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、消化道出血、癲癇、腦梗死、再出血。鉆孔組的并發(fā)癥發(fā)生率均低于開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后3個月預(yù)后比較

術(shù)后隨訪3個月，鉆孔組死亡2例，開顱組死亡4例，兩組死亡原因均為術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個月ADL評分，鉆孔組良好率為84.2%，開顱手術(shù)組為55.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血是一種最常見的腦血管病。在我國，高血壓腦出血約占急性腦血管病的20%～30%［2］。其起病急驟、病情兇險、致殘率和病死率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一［3］。高血壓腦出血后血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)，血腫急性膨脹壓迫周圍腦組織，使血腫周圍局部微小血管缺血，同時血腫分解的產(chǎn)物引起毒性作用，引起腦組織水腫、變性、壞死。通過外科手術(shù)的方式清除血腫，在減輕血腫的占位效應(yīng)和改善局部缺血的同時，也減少了血腫代謝分解產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)對神經(jīng)組織造成的損害，從而提高患者的生存率和生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后［4］。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

表3 兩組預(yù)后ADL比較

高血壓腦出血的手術(shù)治療既往曾有大量的報道，但手術(shù)方式很多，至今尚未形成一種公認(rèn)的最佳方式［5］。目前傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)視野大，止血時可用肉眼直視進(jìn)行處理，根據(jù)病情去除骨瓣可充分降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)時間長、創(chuàng)口大，手術(shù)時周圍腦組織容易受損，且致殘率較高，術(shù)后并發(fā)癥多［6］。由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年人，常合并心、腎等其他重要器官的功能障礙，對開顱手術(shù)的耐受能力差，因此開顱手術(shù)療效并不十分理想。而微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)以距離血腫腔最近的部位為手術(shù)入路，手術(shù)創(chuàng)口小、定位準(zhǔn)、手術(shù)操作相對簡單［7］。該術(shù)式可有效清除血腫，且對創(chuàng)口周圍腦組織創(chuàng)傷小，有效降低致死、致殘率，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好，提高了患者生活質(zhì)量［8］。本研究中鉆孔組比開顱組手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后隨訪患者預(yù)后良好率高。因此微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)較開顱血腫清除術(shù)的臨床療效更為顯著。

綜上所述，對高血壓腦出血患者給予微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療的效果顯著，優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，血腫清除率較高，對患者神經(jīng)功能的損傷較少，并發(fā)癥少，病死率低，術(shù)后患者預(yù)后更好，生活質(zhì)量更高。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會． 各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：559．

［2］ 許進(jìn)昌． 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展［J］． 海南醫(yī)學(xué)，2010，21（5）：118-121．

［3］ Nanyak N，Bldawa S，Dyora B，et al． Unusual clinical presentation of hypertensive cerebellar hemorrahge［J］． Asian J Neurogurg，2011，6（2）：123-124．

［4］ UENO M． Hypertensive cerebral hemorrhage［J］． Nihon Rinsho，2004，62（Suppl 3）：363-368．

［5］ 楊前進(jìn)，張仁波，胡淑芳，等． 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的三種不同治療方案預(yù)后分析［J］． 中國神經(jīng)精密疾病雜志，2007，33（1）：35-39．

［6］ 陳謙，水濤，郭再玉． 微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)對高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響［J］． 中國急救醫(yī)學(xué)，2015，35（z1）：60-62．

［7］ 王文學(xué)，汪軍，翟德忠，等． 微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療中等量高血壓腦出血的療效比較［J］． 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（12）：728-730,733．

［8］ 肖仕和，劉仲海，陳曉光． 小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的效果觀察［J］． 中國綜合臨床，2015，31（11）：1014-1017．

Comparison Study of Minimally Invasive Drilling Drainage and Craniotomy Hematoma Removal in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

HE Siyuan1LI Xiaopeng21 Department of Nephrology，Tongji Hospital of Wuhan，Wuhan Hubei 430000，China， 2 Department of Neurosurgery

Objective To investigate the therapeutic effects of minimally invasive drilling drainage and craniotomy hematoma removal in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage． Methods A total of 89 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated by operation from January 2011 to December 2015 were analyzed retrospectively，40 patients in drilling group and 49 patients in craniotomy group． Two groups were estimated by the operation time，length of hospital study，intraoperative blood loss，postoperative complication，clinical efficacy，and ADL score． Results The operation time，length of hospital study of drilling group，postoperative complication were significantly shorter than that of craniotomy group，intraoperative blood loss of drilling group was significantly less than that of craniotomy group． The good prognosis rate of ADL was 84．2% in drilling group and 55．6% in craniotomy group，the therapeutic effects of drilling group were better than those of craniotomy group（P＜0．01）．Conclusion The minimally invasive drilling and drainage is simple，safe and effective for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region．

Hypertensive intracerebral hemorrhage，Minimally invasive drilling drainage，Craniotomy hematoma removal，Activities of daily living（ADL）

R651

A

1674-9316（2016）23-0082-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．043

1 武漢同濟(jì)醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北 武漢 430000；2 神經(jīng)外科