鄭明端

分級診療視角下結構性“看病難”問題探討

鄭明端

目的 為進一步完善分級診療制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，打造廈門市分級診療升級版。方法 通過對2005年以來廈門市屬三級公立醫(yī)院、二級公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診量調(diào)查統(tǒng)計分析，總結歷年工作的經(jīng)驗與教訓，提出解決措施。結果 社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診量從2005年的83．23萬人次，提高到2015年的221．42萬人次，增長166%，同期二級醫(yī)院增長98．81%。結論 實施分級診療還應提高分級診療宣傳力度，協(xié)調(diào)各方面的工作，實現(xiàn)小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院的分級診療模式。

分級診療；合理配置；醫(yī)療資源

實施分級診療，從表象看，是為了解決看病難問題，實際上深層目的是為化解醫(yī)療資源配置的結構性矛盾。本文試想對2005年以來廈門市市屬三級公立醫(yī)院、二級公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診量進行調(diào)查統(tǒng)計分析，總結歷年工作的經(jīng)驗與教訓，提出解決措施，同時加大政策的引導力度，合理配置醫(yī)療資源，從而實現(xiàn)小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院的診療模式。

1 背景

1.1 缺乏分級診療引導造成醫(yī)療資源極大浪費

現(xiàn)行醫(yī)療體制下無序就診狀態(tài)造成了醫(yī)療資源的極大浪費［1］，迫切需要建立一種更加經(jīng)濟、分級有序、高效便捷的醫(yī)療服務體系。目前，我國普遍存在大型設備、高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才過于集中在城市大醫(yī)院現(xiàn)象，隨著生活水平提高，百姓健康意識及對醫(yī)療服務要求比以前有很大提高，為得到更好的診治，不管重病輕病，紛紛涌向大醫(yī)院，有限的資源被不合理占用，使得一些真正危重的患者難于進入大醫(yī)院；而一些中小型醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心卻空閑，沒有得到充分利用，造成醫(yī)療資源嚴重浪費。這與我國醫(yī)療資源配置的結構性使用的合理性等問題有直接聯(lián)系，患者無序就醫(yī)、缺乏分級診療引導是關鍵問題［2］。

表1顯示，2005～2007年被調(diào)查的三級公立醫(yī)院門急診量年平均增速為8.06%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心年平均增速為6.06%，大醫(yī)院的門診量平均增速遠遠大于社區(qū)衛(wèi)生服務中心。有調(diào)研結果顯示，三甲醫(yī)院門診患者中，1/2以上是慢性病，其中又有一部分病情穩(wěn)定，只需開藥維持常規(guī)治療［3］，完全能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構完成常規(guī)治療和日常管理，“醫(yī)院一社區(qū)一體化”服務模式導入分級診療制度，成為改革的必然選擇。

1.2 配套政策是分級診療的推進動力

既有財政投入導向、醫(yī)保報銷比例對分流大醫(yī)院患者缺乏深層次干預能力，亟待創(chuàng)新切實有效推進分級診療的配套政策。在醫(yī)保自付費用相差不大的情況下，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生不夠信任，因此更傾向于選擇去大醫(yī)院看病。

1.3 醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和患者都缺少動力

分級診療的核心問題在于醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和患者都缺少內(nèi)生動力。首先，大型公立醫(yī)院的運行和發(fā)展主要依靠服務收費，市財政給予醫(yī)院的財政投入是根據(jù)醫(yī)院的門急診及出院人次來確定的；二是醫(yī)院現(xiàn)行的激勵機制是鼓勵醫(yī)生盡可能多看患者，因此醫(yī)生不愿意將患者轉(zhuǎn)診到基層。三是社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核辦法尚不完善，導致員工缺乏留住患者的動力。四是基層醫(yī)療機構實行基本藥物制度，大醫(yī)院開的藥品在社區(qū)無法取到。

2 破解結構性“看病難”的具體措施

2.1 實施“醫(yī)療重組”合理配置醫(yī)療資源

大型公立醫(yī)院開展對口支援既是各級政府的要求，也是醫(yī)院履行公益性的必然［4］。廈門市市委、市政府為啟動醫(yī)療重組，2008年2月專門發(fā)文《關于改革和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，破解人民群眾“就醫(yī)難”的決定》，其主要做法是將廈門市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心分為“公共衛(wèi)生服務中心”和“醫(yī)療服務中心”，后者由三級甲等醫(yī)院承辦，構建新型社區(qū)醫(yī)療服務網(wǎng)絡，大醫(yī)院的醫(yī)生定期到社區(qū)開展?？崎T診，帶動和提高社區(qū)醫(yī)療服務整體水平，居民因此可獲得由大醫(yī)院延伸到社區(qū)的價廉、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務，吸引其到社區(qū)看病，分流大醫(yī)院就診人數(shù)，合理配置醫(yī)療資源，緩解結構性“看病難”問題。

社區(qū)及二級醫(yī)院主要承擔一般常見病多發(fā)病及已經(jīng)確診的慢性非傳染性疾病的診療服務。三級醫(yī)院主要負責疑難雜癥的?？圃\治，并根據(jù)社區(qū)及二級醫(yī)院的需要進行適時會診，對條件允許的特別重大、疑難重癥、其他因設備條件限制無法處理的病例轉(zhuǎn)三級醫(yī)院救治。簡單地來說就是“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”。

2.2 三級醫(yī)院派駐醫(yī)療總監(jiān)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

三級醫(yī)院選拔具有副高以上職稱、管理能力較強的大內(nèi)科醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務中心擔任醫(yī)療總監(jiān)，負責基層醫(yī)務人員專業(yè)培訓，每月給予其工作補貼，并按具體考核結果發(fā)放；其在原單位聘任的崗位，各項待遇保持不變。

2.3 發(fā)揮好財政補助和績效考核“指揮棒”作用

2.3.1 取消三級醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等普通門診及對三級醫(yī)院門診工作量的定額補助，同時上調(diào)三級醫(yī)院急診、專家門診診察費。

2.3.2 將分級診療納入院長年度目標責任制考核。大醫(yī)院根據(jù)分級診療需求調(diào)整內(nèi)部績效分配制度，讓三甲醫(yī)院醫(yī)生回歸對疑難重癥的診療職責，不再追求普通門診量。

2.3.3 推行三級醫(yī)院“名醫(yī)定時、定點下社區(qū)”，有效帶動了分級診療的全面推行。

2.4 建立完善的分級診療信息化管理平臺

廈門市依托市民健康信息系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病管理平臺，實現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務協(xié)同，提高了準確性和效率以及患者的信任度。有效支撐了醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、技術支持和遠程會診、遠程教學，并為實現(xiàn)慢性病防治信息化管理探索了成功經(jīng)驗。

表1 2005～2007年廈門市醫(yī)院及社區(qū)門急診量調(diào)查表

表2 2008～2011年廈門市醫(yī)院及社區(qū)門急診人次調(diào)查表

2.5 加大對二級醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)療資源投入

加大對二級醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)療資源配置，特別是加大對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構業(yè)務用房、設備、人員、信息等軟硬件投入，迅速提高接診能力，提升患者對社區(qū)基本醫(yī)療服務的信任度。

2.6 建立健全差別化醫(yī)保支付制度

推行差別化服務收費和醫(yī)保支付政策。醫(yī)保原先對社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取總額控制的結算方式，改為了“據(jù)實結算”。對在中心就診的參保對象實行500元免費藥品、檢查費優(yōu)惠的措施。

2.7 實行差別化的財政補助政策

實行分級分類補助辦法，財政投入重點向基層醫(yī)療機構傾斜，確?；鶎俞t(yī)療機構正常運行和發(fā)展的需要。改革基層醫(yī)療機構收入分配政策，提高收入水平，提高在職員工按工作總量、工作質(zhì)量等所計提的獎勵激勵在收入中的比重，進一步調(diào)動基層醫(yī)務人員的工作積極性。

2.8 加強基層醫(yī)療機構人才隊伍建設

國家推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是培養(yǎng)均質(zhì)化、高水平的執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍［5］，為基層擴充人力資源。同時推廣“三師共管、上下聯(lián)動”服務模式，著力構建新型慢性病分級診療服務模式；大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務，為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3 分級診療的運行結果

3.1 有 效分流慢性病患者到基層醫(yī)療機構

2008～2011年4年，被調(diào)查的廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量從2008年的88.1萬人次，逐年上升到2011年的215.23萬人次，年平均增速達34.68%，被調(diào)查的廈門市三級公立醫(yī)院年平均增速為12.15%和被調(diào)查的廈門市二級醫(yī)院年平均增速為7.91%。見表2。廈門市自2015年初構建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”以來，被調(diào)查的廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量從2014年186.66萬人次增長到2015年的221.42萬人次，增速達18.62%；二級醫(yī)院2015年比2014年門急診人次增速0.15%；三級公立醫(yī)院2015年比2014年門急診人次下降4.95%。

3.2 慢性病患者疾病負擔明顯減輕

“三師共管”模式出臺后，據(jù)廈門市人力資源與社會保障局統(tǒng)計：2014年度全市基層醫(yī)療機構診療人次與2013年度同比增長了43.6%。糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的處方次均費用約43元，比在三級醫(yī)院減少50%以上，患者在社區(qū)就診的花費較三級醫(yī)院每月平均節(jié)省236.51元。

3.3 社會效果顯著

實行分級診療各項措施以后，居民在家門口即可享受到三級醫(yī)院提供的高水平的醫(yī)療服務，滿意度明顯提高；雙向轉(zhuǎn)診更順暢，居民因病情需要進一步到三級醫(yī)院檢查的，可以在基層直接開單、收費；也可以由中心負責抽血、統(tǒng)一送醫(yī)院檢驗；檢查結果可在社區(qū)直接打印，再由社區(qū)和醫(yī)院進行費用結算?；颊咭虿∏樾枰≡簳r幫助預約聯(lián)系，必要時可救護車免費接送。

4 分級診療視角下結構性“看病難”問題探討

4.1 借鑒德國分級診療的做法

西方很多國家早有先例，比如在德國的醫(yī)院，基本上都是非營利性的，其主要的經(jīng)濟來源于州政府和保險公司的資金投入；德國全國有各類醫(yī)療機構2 000多家，每萬人擁有床位數(shù)約70張，每萬人擁有醫(yī)生數(shù)約50人，形成了非常完善的醫(yī)療服務網(wǎng)絡?；颊呔驮\順序一般是先找社區(qū)醫(yī)生，包括家庭醫(yī)生、私人醫(yī)生，如病情需要由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生，需住院時再由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，急診患者直接到醫(yī)院就診，患者有選擇醫(yī)院的權利［6］。

4.2 分級診療成功的關鍵是財政、醫(yī)保具體配套政策的創(chuàng)新

廈門市取消對三級醫(yī)院的門診補貼，探索推行差別化的財政補助政策，用急診、出院患者工作量補償醫(yī)院，對分級診療起到有效的分流作用?，F(xiàn)在社區(qū)對診斷明確的慢性病患者處方藥只能開7 d的政策進行調(diào)整，在基層醫(yī)療機構一次性可以開30～42 d的藥量［7］，明顯減少患者就診次數(shù)，有效解決了看病煩、看病難的問題；社區(qū)突破基本藥物制度，實行基本醫(yī)保目錄，社區(qū)慢性病藥品與三甲醫(yī)院相符率95%，這些都是適應分級診療醫(yī)保支付的創(chuàng)新。

4.3 轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念

政府各相關部門應大力推動公民健康教育，綜合運用各種媒體進行宣傳教育，轉(zhuǎn)變?nèi)罕妭鹘y(tǒng)就醫(yī)觀念，引導患者自覺到社區(qū)就醫(yī)［8］。

4.4 分級診療為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件

隨著普通門診下放，患者就醫(yī)行為更趨理性，分級診療體系初現(xiàn)端倪。三師共管分級診療從4個方面促進了公立醫(yī)院改革與轉(zhuǎn)型發(fā)展：（1）推進了公立醫(yī)院從注重規(guī)模擴張向質(zhì)量效益的轉(zhuǎn)變；（2）推進三級醫(yī)院從粗放型管理向精細化管理轉(zhuǎn)變；（3）推進醫(yī)院從注重硬件投入轉(zhuǎn)向大幅改善醫(yī)務人員待遇轉(zhuǎn)變，分級診療制度的實施，有效減輕了公立醫(yī)院就診壓力，財政補助機制與分級診療績效掛鉤，提高醫(yī)護人員的收入待遇；（4）有效改變?nèi)夅t(yī)院對基層醫(yī)療機構的虹吸效應。

新醫(yī)療背景下有效實現(xiàn)分級診療重在破除體制機制障礙［9］，要改變“看病難”現(xiàn)狀，應加強醫(yī)療體制改革，從制度入手解決問題，通過建立分級診療制度，合理配置醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)保杠桿的政策導向，應用預約轉(zhuǎn)診平臺的快捷優(yōu)勢，引導市民在社區(qū)看小病，確實有效地解決人民群眾結構性“看病難”的問題。

［1］ 潘志剛，楊秉輝． 淺議實行分級診療對三級醫(yī)院的影響［J］． 中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（2）：91-93．

［2］ 王虎峰，王鴻蘊． 關于構建分級診療制度相關問題的思考［J］．中國醫(yī)療管理科學，2014，4（1）：28-30．

［3］ 唐英，楊寧． 省級公立醫(yī)院分級診療的做法與思考［J］． 世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（28）：175-176．

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［5］ 賴偉，許海風，萬文． 論中長期醫(yī)療改革重要任務：推進醫(yī)療同質(zhì)化［J］． 中國醫(yī)院管理，2015，35（6）：1-3．

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［8］ 張慧林，成昌慧，馬效恩． 分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考［J］． 中國醫(yī)院管理，2015，35（11）：8-9．

［9］ 高鵬程． 新醫(yī)改背景下分級診療制度研究［J］． 合作經(jīng)濟與科技，2016（2）：174-175．

Discussion on the Problem of Structural "Difficulty of Getting Medical Service" From the Perspective of Classification and Treatment

ZHENG Mingduan Financial Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective In order to further improve the hierarchical medical system，optimizie the allocation of medical resources．ultimately，create a upgraded version of hierarchical diagnosis and treatment in xiamen． Methods Through the survey and statistical analysis of outpatient amount since 2005 in tertiary hospitals，second-class hospitals and community health service centers of Xiamen to summarize the experience and lessons of the past years，then put forward the solutions． Results Community health service center emergency volume from 832 thousand and 300 passengers in 2005，increased to 2 million 214 thousand and 200 passengers in 2015，an increase of 166%，the same period two hospitals increased by 98．81%． Conclusion Implementation of grading treatment should also improve treatment propaganda，coordinating all aspects of the work， the minor illness in the community，serious illness to the hospital diagnosis classification model．

Hierarchical diagnosis and treatment，Rational allocation，Medical resources

R197．1

A

1674-9316（2016）23-0023-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．012

廈門大學附屬第一醫(yī)院財務部，福建 廈門 361003