任英莉孟憲卿△王莉娜孔 立

（1.山東中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

耐藥鮑曼不動桿菌肺炎中醫(yī)證候特點研究

任英莉1孟憲卿1△王莉娜2孔 立1

（1.山東中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

目的探討耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者臨床特點及其中醫(yī)證候分布。方法 選取2014年1月至2016年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 60例痰培養(yǎng)結(jié)果為耐藥菌鮑曼不動桿菌的肺炎患者，記錄其基本信息、臨床癥狀、舌苔脈象等相關(guān)資料，分析耐藥鮑曼不動桿菌肺炎發(fā)病相關(guān)因素及中醫(yī)證候特點。結(jié)果耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者以男性為主，平均年齡為（74.79±12.08）歲，具有患多種慢性疾病，侵入性操作多等特點。60例患者痰培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)多重耐藥，替加環(huán)素耐藥率為8.2%，阿米卡星為16.7%，左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為50%左右，其余藥物耐藥率為80%左右?；颊吆粑到y(tǒng)癥狀出現(xiàn)頻次高者依次是：咳嗽、發(fā)熱、胸悶、喘息、黃痰、痰黏。舌象出現(xiàn)頻次高者是紅舌、暗紅舌，脈象出現(xiàn)頻次依次是弦脈、細(xì)脈、滑脈、沉脈、數(shù)脈。常見證型為痰熱蘊(yùn)肺、肺胃熱盛、氣陰兩虛。結(jié)論耐藥鮑曼不動桿菌肺炎具有患多種慢性疾病，侵入性操作多等特點，呈多重耐藥性，其基本證型是痰熱蘊(yùn)肺、肺胃熱盛、氣陰兩虛。

耐藥鮑曼不動桿菌肺炎 耐藥性 中醫(yī)證候

鮑曼不動桿菌是非發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，無鞭毛，為條件致病菌，普遍存在于自然界和人體。機(jī)體感染后引發(fā)包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、尿路感染及免疫功能低下患者的傷口感染等［1］。近年來，由于越來越多的菌株表現(xiàn)出多重耐藥性，耐藥鮑曼不動桿菌感染與死亡率上升，被公認(rèn)為最難控制和治療的耐藥革蘭陰性桿菌［2］。碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南是首選的治療敏感的鮑曼不動桿菌的藥物。然而，碳青霉烯類抗生素的過度使用導(dǎo)致了全球碳青霉烯類抗生素耐藥［3］，耐藥性大大限制了患者感染鮑曼不動桿菌的治療選擇。雖然許多研究已經(jīng)對耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療提供方案，但其死亡率和危險因素仍無明顯下降。對耐藥菌肺炎的治療成為我國嚴(yán)峻的問題。目前西醫(yī)在抗耐藥菌方面主要是聯(lián)合用藥來控制感染，取得一定的療效，但死亡率改善不明顯。耐藥菌肺炎屬于感染性疾病，在我國古籍醫(yī)學(xué)中大量記錄有關(guān)感染性疾病的相關(guān)文獻(xiàn)。近年來，也有不少報道運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療耐藥菌肺炎，大大改善了患者的臨床癥狀，且降低了死亡率。因此探討耐藥菌肺炎的中醫(yī)證候規(guī)律對治療該病具有重大的臨床意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［5］。中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中 《風(fēng)溫肺熱病的診斷依據(jù)》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；痰培養(yǎng)加藥敏試驗檢出耐藥鮑曼不動桿菌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神病患者；調(diào)查病歷不完整，無法進(jìn)行證候類型判斷者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果為耐藥菌鮑曼不動桿菌的肺炎患者，共60例，其中男性38例，女性22例。

1.3 研究方法 收集2014年1月至2016年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科痰培養(yǎng)結(jié)果為耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者。填寫患者信息表，主要內(nèi)容包括：1）基本信息，如姓名、年齡、性別、入院日期、入院科別等；2）第1天、第7天西醫(yī)臨床癥狀，中醫(yī)四診情況及舌象、脈象；3）患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果；4）存在的危險因素，如侵入性操作（胃管、尿管、中心靜脈置管、有創(chuàng)呼吸機(jī)、胸腹腔穿刺、纖維支氣管鏡檢查、PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測、CRRT等）；5）合并疾?。?）患者轉(zhuǎn)歸。納入患者相關(guān)信息由2名主治醫(yī)師參照證候要素辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診查。研究者在實施調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查資料的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。癥狀體征分布采用頻次描述法，證候分布運(yùn)用聚類分析法，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料研究 60例耐藥菌肺炎患者中，男性38例，平均（76.07±12.30）歲。女性22例，平均年齡（73.50±11.85）歲。肺炎的發(fā)病人數(shù)隨年齡的增加呈現(xiàn)上升趨勢。

2.2 侵入性操作情況 對60例耐藥菌肺炎患者的侵入性操作進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)出現(xiàn)，置尿管患者最多為56.7%，其次是中心靜脈置管46.7%、胃管46.7%、有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣40%、胸腹腔穿刺15%、纖維支氣管鏡檢查10%、PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測6.67%、CRRT 1.67%。

2.3 合并疾病 對60例耐藥菌患者既往史分布進(jìn)行歸納分析，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病以慢性支氣管炎為主15%，其次是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）8.33%，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病共17例，占28.33%。其他基礎(chǔ)疾病依次是高血壓58.33%、腦梗死46.67%、冠心病43.33%、糖尿病33.33%、腫瘤16.67%、血液疾病5%。

2.4 耐藥鮑曼不動桿菌藥敏分布 根據(jù)60例耐藥鮑曼不動桿菌痰培養(yǎng)藥敏耐藥情況可見，氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶耐藥率均在90%以上，左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50%左右，耐藥率最低的為替加環(huán)素8.2%，其次是阿米卡星為16.7%。見表1。

表1 60株耐藥鮑曼不動桿菌肺炎耐藥情況

2.5 中醫(yī)臨床癥狀體征分布 見表2。1）舌苔。依次是紅舌56.7%、暗紅舌28.3%、淡紅舌10%、舌紅胖大3.3%、舌紅瘦小1.7%；苔黃膩33.3%、苔白膩18.3%、白苔13.3%、少苔13.3%、苔黃11.7%、薄苔7.1%、無苔3%。2）脈象。依次是弦脈41.7%、細(xì)脈36.7%、滑脈33.3%、沉脈23.3%、數(shù)脈18.3%、弱脈8.3%、浮脈5%、澀脈3.3%。3）證候?？人宰顬槌Ｒ姽?1例，占68.3%；其次是發(fā)熱、黃痰、胸悶、喘息、氣短、口渴等癥狀。

2.6 中醫(yī)臨床癥狀聚類分析 將上表中列出的癥狀或體征作為變量（無=0，有=1）進(jìn)行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行R型聚類，根據(jù)樹狀圖，結(jié)合臨床證候特征，聚類結(jié)果如下。第1類：心慌、痰中帶血、面唇紫暗、胸痛、黏痰、大便干、小便黃、尿少。第2類：氣短、頭暈、喉中痰鳴、煩躁。第3類：咽痛、惡寒、頭痛、惡心嘔吐、嗜睡、腹痛、腹脹、納呆、口苦。第4類：手足心熱、黃白痰、自汗盜汗、無痰、干咳、萎靡懶言、面色白、稀痰、痰少。第5類：不易咯出、痰多、口渴、白痰、喘息、乏力、胸悶、發(fā)熱、黃痰、咳嗽。結(jié)合聚類分析結(jié)果可見，第1類病理要素為痰、熱、瘀，病位可能在肺、心；第2類病理要素為熱、痰，病位大致在肺和心；第3類病理要素為風(fēng)、熱、濕，病位大致肺、胃；第4類病理要素為痰。第5類病理要素為痰、熱，病位在肺。因此，最常見的證候為痰熱蘊(yùn)肺、氣陰兩虛、肺胃熱盛。

表2 60例患者總體中醫(yī)癥狀分布

3 討 論

近年來鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要病原體，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房。國外研究表明鮑曼不動桿菌占醫(yī)院感染的9%［7］，感染鮑曼不動桿菌住院患者死亡率高達(dá)30%［8］。2007年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，耐藥鮑曼不動桿菌達(dá)47.7%（2718株），到2012年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耐藥率達(dá)65%（7827株）［9-10］，可見鮑曼不動桿菌耐藥率呈逐步上升趨勢。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對鮑曼不動桿菌的研究已取得一定的療效，但其發(fā)病率及死亡率仍高；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無措時，中醫(yī)的獨特療效顯示出來，在臨床上大量的中藥及中醫(yī)治則被使用，得到了良好的效果。本研究通過觀察耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者第1天、第7天的一般資料、中醫(yī)證候資料，統(tǒng)計歸納耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的證型，更好為耐藥鮑曼不動桿菌肺炎提供新的治療依據(jù)。

老年耐藥肺炎屬中醫(yī)溫?zé)岵〉姆懂?，即“風(fēng)溫肺熱病”。風(fēng)溫肺熱病是由風(fēng)熱病邪犯肺，熱壅肺氣，肺失清肅所致［11］?！帮L(fēng)溫肺熱病”即為“風(fēng)溫”和“肺熱”的統(tǒng)稱，風(fēng)溫即病因，肺熱則為結(jié)果，由風(fēng)溫導(dǎo)致肺熱，從而出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱等一系列癥狀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的過程是正氣和邪氣相互作用的結(jié)果。《素問·刺法論》指出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，吳又可《溫疫論》曰“本氣充實，邪不能入”，《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，《錦囊秘錄》曰“正氣弱者，雖即微邪亦得易襲，襲則必重，故最多病，病亦難愈”。以上皆明確說明人體正氣虛弱時，無法抵御邪氣，邪氣乘虛而入，引發(fā)疾病發(fā)生。楊秀捷等認(rèn)為，鮑曼不動桿菌的耐藥和機(jī)體陰陽失調(diào)，以至正氣虛弱、邪氣潛伏有著密切關(guān)系［12］。劉清泉等認(rèn)為鮑曼不動桿菌的核心病機(jī)是正氣不足、邪毒內(nèi)伏［13］。Brad Spellberg認(rèn)為鮑曼不動桿菌經(jīng)常被認(rèn)為是一種低毒性的病原體，死亡率往往歸因于患者的基礎(chǔ)疾病，而不是感染本身［14］。李慶生等認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“正氣”包括微生態(tài)，機(jī)體正常的免疫功能屬于正氣在病原微生物的刺激下免疫系統(tǒng)的應(yīng)答反應(yīng)能力及其所表達(dá)的正常功能［15］。所以鮑曼不動桿菌肺炎的發(fā)病原因不是感染病原體，而是正氣虛弱，邪氣侵襲人體，導(dǎo)致人體的平衡失調(diào)。

中醫(yī)理論中肺的位置在上焦，以上連著氣道，門戶是喉，開竅于鼻，是氣體出入的場所，是人體臟腑中位置最高的器官。肺為清虛之體，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，為嬌臟，六淫外邪侵犯人體，不論是從口鼻而入，還是侵犯皮毛，皆易犯肺而致病。葉天士所言“邪著則失其清肅之令，遂閉塞不通爽矣”；“太平圣惠方”“治肺氣頭面四肢浮腫諸方”，還指出人體正氣不足，特別是肺氣不足時邪氣更易侵襲。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病第1天中醫(yī)證型以痰熱蘊(yùn)肺證為主，從病因病機(jī)來看，鮑曼不動桿菌株作為外邪首先侵犯肺部，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，故咳嗽所占比率最高。肺主氣，司呼吸，肺臟功能失調(diào)，必然導(dǎo)致呼吸困難，氣粗，胸悶。《內(nèi)經(jīng)》曰“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰停留于肺，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，痰日久化熱，痰熱互結(jié)于肺臟，因此，早期多見痰熱蘊(yùn)肺證，治療上應(yīng)注重清肺熱，化痰濁。病情進(jìn)一步發(fā)展，熱邪下傳，繼而傳變于胃，出現(xiàn)胃熱，兩者同發(fā)，發(fā)為肺胃熱盛證，治應(yīng)清肺胃熱。病情發(fā)展到第7天，氣陰兩虛占首位，60例患者大多數(shù)為高齡患者，伴有多種基礎(chǔ)疾病，身體處于陰陽失衡，氣血失調(diào)的情況下，正氣衰退，抵御外邪能力下降，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊其氣必虛”。熱入氣分，傷津明顯，邪熱較衛(wèi)分為甚，傷津較衛(wèi)分更甚。出現(xiàn)干咳無痰或痰少而粘，氣短，潮熱盜汗，顴紅，咽干口燥、手足心熱，五心煩熱，甚則胸痛咳血，痰中帶血，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀。耗氣傷陰而致氣陰兩虛。故氣陰兩虛屬恢復(fù)階段，邪退正衰，即炎癥雖得到控制，但未完全消退，治則應(yīng)以養(yǎng)陰而化氣為主。本研究通過記錄耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者發(fā)病第1天、第7天中醫(yī)證型的分布，歸納其中醫(yī)證候演變特點，以期對臨床有進(jìn)一步指導(dǎo)意義。

［1］ Forster DH，Daschner FD.Acinetobacter species as nosocornial pathogens［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，1998，17：73-77.

［2］ Lenie D，Alexandr N，Harald S.An increasing threat in hospitals：multidrug-resistant Acinetobacter baumannii［J］.Nat Rev Microbiol，2007，5：939-951.

［3］ Kempf M，Rolain JM，Azza S，et al.Investigation of Acinetobacter baumannii resistance to carbapenems in Marseille hospitals，south of France：a transition from an epidemic to an endemic situation［J］.APMIS，2013,121（1）：64-71.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655．

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203．

［6］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［M］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：2-15.

［7］ Dizbay M，Tunccan OG，Sezer BE，et al.Nosocomial imipenem-resistant acinetobacter baumannii infections：Epidemiology and risk factors［J］.Scand J Infect Dis，2010，42：741-746.

［8］ Stephen J，Wilson MD，MPH，et al.Direct costs of multidrugresistant acinetobacter baumannii in the burn unit of a public teaching hospital［J］.Am J Infect Control，2004，32：342-344.

［9］ 張輝，張小江.2007年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，5（20）：196-200.

［10］張輝，張小江.2012年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2014，9（20）：392-397.

［11］風(fēng)溫肺熱?。ㄏ潞粑啦《靖腥荆┰\療標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國中醫(yī)急癥，1997，6（2）：91.

［12］楊秀捷，張晨，齊文升，等.重癥加強(qiáng)治療病房鮑曼不動桿菌耐藥性分析及其與中醫(yī)證候的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14（4）：222-223.

［13］劉清泉，高潔.伏邪探源［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（2）：95-97.

［14］Brad Spellberg，Robert A.Bonomo.The deadly impact of extreme drug resistance in acinetobacter baumannii［J］.Crit Care Med，2014 May，42（5）：1289-1291.

［15］李慶生，袁嘉麗，陳文慧.中醫(yī)學(xué)“邪正相爭”應(yīng)包括微生態(tài)與免疫的平衡與非平衡［J］.中醫(yī)雜志，2005，46（7）：489-491.

R563.1

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1004-745X（2016）12-2355-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.046

2016-06-20）

△通信作者（電子郵箱：mxq0534@126.com）