李曉冬馬鴻雁張 巖

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

·護(hù) 理·

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在肺葉切除術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用*

李曉冬1馬鴻雁1張 巖2

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的觀察中醫(yī)護(hù)理方式對肺葉切除術(shù)后患者阻塞性肺不張發(fā)生率及生活質(zhì)量和住院時間的影響。方法 采用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法，以我院2015年2月至2016年2月期間收治的計劃接受肺葉切除術(shù)的肺癌早期患者共74例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組及對照組，各37例；其中，對照組接受目前針對肺葉切除術(shù)患者所采用的常規(guī)護(hù)理；研究組則在接受常規(guī)護(hù)理的同時，接受中醫(yī)理論指導(dǎo)下的針對性中醫(yī)護(hù)理。結(jié)果研究組的術(shù)后阻塞性肺不張發(fā)生率相對于對照組顯著降低（P<0.05）；研究組患者肺功能指標(biāo)用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容積（FEV1）及運(yùn)動心肺功能測試（VO2max/kg）的改善情況較對照組具有明顯提升（P<0.05）；出院4周后的疲乏耐受評分及6分鐘步行距離（6MWT）相對對照組也顯著提高。結(jié)論該中醫(yī)護(hù)理方法對肺葉切除術(shù)患者術(shù)后的阻塞性肺不張發(fā)生率的控制和肺功能和身體機(jī)能恢復(fù)具有積極的作用，是一種值得研究并改進(jìn)的針對肺葉切除術(shù)患者的護(hù)理方案。

中醫(yī)護(hù)理 阻塞性肺不張 肺功能恢復(fù) 生活質(zhì)量

開胸手術(shù)如肺葉切除術(shù)、肺減容術(shù)等是治療早期肺癌的手段［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，接受開胸手術(shù)的患者術(shù)后短期內(nèi)容易發(fā)生阻塞性肺不張的情況，主要原因是創(chuàng)口疼痛導(dǎo)致咯痰無力及氣管分泌物潴留。目前臨床上主要通過促進(jìn)有效咯痰、吸痰、體位引流等方式促進(jìn)排痰，同時加以鹽酸溴已新、鹽酸氨溴索、羧甲司坦等西藥輔助排痰［3-6］。該方法雖效果良好，但藥物價格昂貴，且刺激性較強(qiáng)，會加重患者負(fù)擔(dān)及降低生活質(zhì)量。中醫(yī)理論上的痰潴留是由體氣瘀滯、陽氣衰微所致、津液停滯聚集等陰陽失調(diào)現(xiàn)象所致。依據(jù)該中醫(yī)理論，本研究擬通過以溫補(bǔ)脾氣為本、化痰清肺為輔的術(shù)后護(hù)理方案來開展肺葉切除患者的術(shù)后護(hù)理工作，研究中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方式對該類患者術(shù)后護(hù)理的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇經(jīng)常規(guī)FDG-PET檢查及組織活檢后，按照肺癌的國際TNM分期方式，處于T1（<3 cm）～T2（<5 cm）期的確診早期肺癌患者；經(jīng)由本院肺癌診治中心專家組對其手術(shù)可能性及手術(shù)方式進(jìn)行評價，以計劃行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者作為本研究的病例選擇范圍。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：計劃接受肺葉切除術(shù)的男性肺癌早期患者，治療期間癌細(xì)胞無轉(zhuǎn)移及其他重大疾病發(fā)生；年齡18~80歲；家屬知情且愿意參與研究。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無法正常呼吸者；合并有其他嚴(yán)重軀體性疾病，如腫瘤惡病質(zhì)者；既往有肺部手術(shù)病史者；合并有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或情感功能障礙者；合并有重度支氣管哮喘，或呼吸肌疲勞不適宜參與研究者。

1.2 臨床資料 選擇2015年2月至2016年2月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院符合上述標(biāo)準(zhǔn)肺癌早期患者74例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為研究組及對照組，在入院時對兩組患者的基本資料進(jìn)行了統(tǒng)計，包括患者基本信息（年齡，性別，BMI指數(shù)）、肺功能測試［肺活量（VC），1秒用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC）］、運(yùn)動心肺功能測試（VO2max/kg）及6分鐘步行測試（6MWT），具體信息如表1。經(jīng)兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)統(tǒng)計分析，兩組患者在入院時基本信息及肺部功能測試差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

表1 兩組患者術(shù)前基本情況（s）

表1 兩組患者術(shù)前基本情況（s）

組別 n FVC（L） FEV1（L）研究組 37 1.70±0.62 1.37±0.33對照組 37 1.74±0.50 1.39±0.43年齡（歲） BMI指數(shù)62.31±7.3421.73±2.62 64.83±8.7021.17±2.74 6MWT（m）437±33.7 433±32.2 VC（L） VO2max/kg 3.07±0.33 14.00±3.02 3.12±0.47 14.23±3.42

1.3 護(hù)理方法 對于圍手術(shù)期的術(shù)前及術(shù)中護(hù)理，依據(jù)《臨床護(hù)理指南2011版》［7］中的細(xì)則及要求，具體護(hù)理內(nèi)容如下。1）術(shù)前護(hù)理。術(shù)前護(hù)理主要分為兩方面，首先是心理護(hù)理。由于手術(shù)治療的特殊性，術(shù)前患者可能會具有較強(qiáng)的心理壓力及負(fù)面情緒，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前護(hù)理的主要目的即通過心理輔導(dǎo)緩解患者術(shù)前壓力及心理應(yīng)激反應(yīng)，使患者積極配合治療。其次是術(shù)前評估；術(shù)前評估主要目的是評價患者狀態(tài)是否適宜手術(shù)的開展。本研究中，對兩組患者均進(jìn)行了美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分及心肺危險指數(shù)（CPRI）心肺功能的評價，對于適宜接受手術(shù)的患者（指ASA分級及CRI評分均低于Ⅲ級）進(jìn)行手術(shù)治療；暫不適宜接受手術(shù)治療的患者根據(jù)身體狀況擇期進(jìn)行手術(shù)。2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中護(hù)理主要是配合手術(shù)進(jìn)行，嚴(yán)密監(jiān)視患者生理指標(biāo)變化情況。3）術(shù)后，患者在麻醉恢復(fù)室恢復(fù)復(fù)蘇，待清醒符合拔管條件后，轉(zhuǎn)至ICU；去枕平臥，頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入氣道。完全蘇醒后給予半臥體位，嚴(yán)密監(jiān)視生理指標(biāo)，持續(xù)鼻導(dǎo)管供氧至呼吸功能恢復(fù)正常并且及時清除呼吸道分泌物。當(dāng)患者生理指標(biāo)穩(wěn)定，從ICU轉(zhuǎn)至普通病房后，即可依據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計對研究組及對照組進(jìn)行不同的護(hù)理對策。

1.3.1 對照組術(shù)后護(hù)理方法 1）促進(jìn)主動排痰：每小時翻身坐起，以叩背、壓喉刺激咳痰，對于痰液黏稠度較高的患者，給予霧化吸入輔助西藥伊諾舒每日2次，15 mg/次，持續(xù)至患者主動咳痰順利、痰量降低（一般6～8 d）即可。2）對于主動排痰困難者：采用鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰或者纖維支氣管鏡吸痰；3）進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)余肺復(fù)張；呼吸訓(xùn)練以指導(dǎo)患者深呼吸4~5次后吹氣球1次為1個循環(huán)，每日進(jìn)行4～6個循環(huán)，訓(xùn)練周期一般為5～7 d［8］。4）術(shù)后兩周左右后，視患者身體狀況督促早期下床活動，提升運(yùn)動量。5）提供出院后健康指導(dǎo)，包括作息、飲食、運(yùn)動量等。

1.3.2 研究組術(shù)后護(hù)理方法 研究組患者在接受促進(jìn)主動排痰的護(hù)理措施外，接受以下針對性中醫(yī)護(hù)理方案。1）以霧化吸入輔助中藥復(fù)方鮮竹瀝口服液（國藥準(zhǔn)字Z36021251）10 mL/次，每日兩次，單次吸入時間20~ 30 min，代替西藥伊諾舒的使用，持續(xù)使用至患者主動咳痰順利、痰量降低。2）服用本院藥房煎制的四君子合二陳湯（人參10 g，白術(shù)5 g，茯苓5 g，甘草10 g，法半夏10 g，白茯苓10 g，甘草生姜5 g，烏梅5 g，橘紅10 g），每日1劑，本院藥房煎制共300 mL左右，分2次溫服。持續(xù)服用4周。3）患者可參與早期運(yùn)動時，教授該組患者八段錦，八段錦前四式在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，在床上以坐姿進(jìn)行；后四式則從患者可下地進(jìn)行簡單運(yùn)動開始。4）飲食護(hù)理：住院期間，制定以溫補(bǔ)益氣、養(yǎng)脾去濕為主要目的的飲食方案。

1.4 護(hù)理效果評價指標(biāo) 觀察術(shù)后阻塞性肺不張發(fā)生率、出院時肺功能檢測、住院時間、患者術(shù)后4周內(nèi)生活質(zhì)量評價（疲乏量表、疼痛量表［9］）。

1.5 阻塞性肺不張診斷依據(jù)［10-11］患者多在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速與呼吸急促咳嗽有痰聲但咳嗽無力，受累區(qū)域叩呈濁音，呼吸音降低；纖維支氣管鏡檢查?？梢娤鄳?yīng)支氣管有散在的黏液栓。X射線檢測、CT檢測、超聲診斷結(jié)果符合阻塞性肺不張診斷結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用t值檢驗(yàn)，組間比較χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后阻塞性肺不張發(fā)生率比較 研究組術(shù)后發(fā)生阻塞型肺不張1例，發(fā)生率2.70%。對照組發(fā)生6例，發(fā)生率16.22%。研究組阻塞性肺不張發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后住院時間比較 研究組術(shù)后住院時間（16.32±2.51）d，對照組為（16.74±2.12）d。兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明改中醫(yī)護(hù)理方案對于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)相對傳統(tǒng)方法并無顯著改善。

2.3 兩組患者出院時肺功能檢測比較 見表2。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組患者接受治療后，出院時肺功能各項(xiàng)指標(biāo)相對入院時均有改善，其中，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，VC以及VO2max/kg相對入院時均有顯著的提升，說明兩種護(hù)理方案均有助于該類患者的術(shù)后肺部康復(fù)（P＜0.05）；在研究組及對照組的各項(xiàng)指標(biāo)提升方面的比較情況如下：出院時，研究組的FVC、FEV1及VO2max/kg指標(biāo)的上升在接受中醫(yī)術(shù)后護(hù)理至出院時，相對于對照組具有顯著的提升（P＜0.05）；而VC則相對對照組沒有明顯的變化。

表2 兩組患者肺功能比較（分，s）

表2 兩組患者肺功能比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

?

2.4 兩組患者出院后生活質(zhì)量評價 見表3?；颊叱鲈?周后，接受6分鐘步行距離測試（6MWT）、疲乏量表及疼痛量表評價。研究組在出院4周后，6MWT增加量較對照組顯著提高，說明運(yùn)用針對性中醫(yī)藥物及傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動八段錦有助于患者的運(yùn)動量回復(fù)，也一定程度揭示了中醫(yī)護(hù)理方案對于肺葉切除患者術(shù)后康復(fù)的積極作用。研究組患者出院4周后的耐疲乏水平相對對照組顯著提高（P＜0.05），但兩組患者的疼痛量表評分結(jié)果未能顯示出顯著性差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者出院4周后6MWT變化、疲乏量表、疼痛量表比較（s）

表3 兩組患者出院4周后6MWT變化、疲乏量表、疼痛量表比較（s）

與對照組比較，△P＜0.05。

對照組 37433.47±32.26 451.25±37.63 1.9±1.54 0.8±0.87

3 討 論

肺不張是一種常見的肺葉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，目前臨床發(fā)生率在5%~15%，而其中絕大多數(shù)可歸類至阻塞性肺不張。阻塞性肺不張主要誘因是因腫瘤、氣管分泌物、痰液等阻塞氣道。接受肺葉切除術(shù)的患者，由于創(chuàng)口疼痛，使得其無法順利咳痰，因此極易發(fā)生因痰液滯留而導(dǎo)致的阻塞性肺不張。目前針對該類患者，術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)就在于減少制術(shù)后呼吸道分泌物、痰液的產(chǎn)生，促進(jìn)主動排痰，降低因分泌物、痰液潴留所致的術(shù)后肺部不良反應(yīng)。臨床上主要的一些應(yīng)對護(hù)理措施為促進(jìn)有效咯痰、吸痰、體位引流等方式，同時加以鹽酸溴己新、鹽酸氨溴索、羧甲司坦等西藥輔助排痰。鹽酸溴已新、鹽酸氨溴索、羧甲司坦等西藥雖然效果良好，但是其對患者的胃腸道、呼吸道均有較強(qiáng)的刺激作用，可能引發(fā)諸如嘔吐等不良反應(yīng)，可能降低患者的院內(nèi)生活質(zhì)量、創(chuàng)口愈合效果及加重患者的抵觸情緒及經(jīng)濟(jì)壓力［12-13］。

痰液的滯留在阻塞性肺不張發(fā)生中扮演著重要的角色，而中醫(yī)理論中，痰液生于脾而積于肺，通過健脾益氣、清熱解肺利津的藥補(bǔ)、食補(bǔ)以及梳理氣絡(luò)的中醫(yī)運(yùn)動可以起到健脾的功效，進(jìn)而控制痰液的產(chǎn)生［13-14］。有文獻(xiàn)資料表明，肺葉切除術(shù)術(shù)后發(fā)生阻塞性肺不張的患者大多具有中醫(yī)理論中脾虛的辨證特點(diǎn)［15］。

本研究以中醫(yī)養(yǎng)生及痰液產(chǎn)生與脾虛的辨證關(guān)系為基礎(chǔ)，從內(nèi)外兩個方面對接受肺葉切除術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理；對內(nèi)，采用針對性的藥補(bǔ)及食補(bǔ)，起到健脾益氣的作用，進(jìn)而控制痰液產(chǎn)生；對外，在患者可進(jìn)行少量運(yùn)動時教授八段錦［16-17］，并要求患者從可以進(jìn)行簡單運(yùn)動開始保持習(xí)練至出院后，起到健脾、強(qiáng)身、恢復(fù)等作用。

從兩種護(hù)理方式下術(shù)后阻塞性肺不張發(fā)生率的比較來看，運(yùn)用該中醫(yī)護(hù)理方案能有效降低術(shù)后阻塞性肺不張發(fā)生率，并且相對傳統(tǒng)的西藥介入，該法刺激性更小，更加經(jīng)濟(jì)，其實(shí)際應(yīng)用的可能性也值得進(jìn)一步研究；此外，兩組患者在出院時接受肺功能的檢測，研究組患者的FVC、FEV1及VO2max/kg3項(xiàng)衡量肺部功能的指標(biāo)的恢復(fù)情況相對對照組也有明顯的提升，表明該研究應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案對于患者術(shù)后肺部功能的恢復(fù)具有積極的作用。同時，通過兩組患者出院4周后的運(yùn)動功能恢復(fù)情況來看，研究組的疲勞耐受能力及6MWT的增加量均顯著優(yōu)于對照組，表明早期開展并持續(xù)八段錦中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動對于患者的術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)也具有良好的效果。因此可以認(rèn)為，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方案對于接受肺葉切除術(shù)的早期男性患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極的作用。

當(dāng)然，由于可得樣本量相對較小，樣本類型單一，而且中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)在原因目前尚未定論，因而研究中可能存在偏倚。若要進(jìn)一步研究該護(hù)理方法的有效性及可靠性，需從增加樣本含量、豐富樣本類型、進(jìn)一步明確中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)機(jī)理等方面著手，細(xì)致研究該方法具體的術(shù)后應(yīng)用階段、適宜的患者人群等。

［1］ 陳萬青，張思維，鄒小農(nóng).中國肺癌發(fā)病死亡的估計和流行趨勢研究［J］.中國肺癌雜志，2010，13（5）：488-493.

［2］ 殷柳，劉基巍，郭英昌，等.非小細(xì)胞肺癌治療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（1）：185-187.

［3］ Elia F，Verhovez A，Molino P，et al.Lung ultrasound in the reexpansion of pulmonary atelectasis［J］.Internal and emergency medicine，2011，6（5）：461-463.

［4］ Hedenstierna G，Edmark L.Mechanisms of atelectasis in the perioperative period［J］.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology，2010，24（2）：157-169.

［5］ 張玉芬，張榮澤，付立萍，等.肺癌術(shù)后刺激咳痰程度與肺炎，肺不張發(fā)生率的關(guān)系［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（21）：55-56.

［6］ 陳飛.氣管鏡治療惡性腫瘤所致阻塞性肺不張的臨床研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（27）：55-56.

［7］ 陳湘玉.新編臨床護(hù)理指南［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：82-83.

［8］ 周玲君，趙繼軍.呼吸訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望［J］.護(hù)理研究，2005，19（3）：478-479.

［8］ 時平，那麗莉，馬雅，等.中央型肺癌并阻塞性肺不張的超聲診斷價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（1）：39-41.

［9］ 王妙君，黃華蘭，孫木吟，等.晚期癌癥病人疼痛和生活質(zhì)量調(diào)查分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2004，19（15）：61-62.

［10］柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷，處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）介紹［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：1-12.

［11］張紅.慢性阻塞性肺疾病患者自我護(hù)理行為狀況及影響因素的研究［D］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2007.

［12］郝春艷.肺葉切除手術(shù)預(yù)防肺不張的護(hù)理體會［J］.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，23（4）：60.

［13］王琦，朱燕波，杜建，等.中醫(yī)痰濕體質(zhì)相關(guān)影響因素的研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（1）：10-13.

［14］孫朔.健脾化痰法治療慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（2）：143-144.

［15］董澤清，劉玉學(xué)，徐紹敏，等.益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合呼吸功能鍛煉對肺癌術(shù)后患者肺功能的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2016，14（8）：14-15.

［16］李曼.八段錦［J］.健身科學(xué)，2006（1）：31.

［17］王松濤，朱寒笑，張禹，等.新編健身氣功八段錦鍛煉對中老年人生存質(zhì)量的影響［J］.北京體育大學(xué)學(xué)報，2007，30（2）：203-205.

Feasibility and Prospects of TCM Nursing in Controlling the Incidence of Obstructive Atelectasis after Lobectomy

LI Xiaodong，MA Hongyan，ZHANG Yan. The First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University，Heilongjiang，Haerbin 150001，China.

Objective：To explore the effectiveness of TCM nursing on obstructive atelectasis after lobectomy.Methods：74 male patients aged from 18-80 with early stage lung cancer who planned to accept the lobectomy from 2015.2~2016.2 were taken into this research.They were divided into experiment group and control group randomly and evenly.Both groups would accept the same nursing strategies before and during the surgery，while after the surgery，the experiment group would accept the TCM nursing plus the routine nursing care and the control group would accept the routine nursing care.Results：The incidence of obstructive atelectasis of the experiment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）；as for some other indexes aiming at evaluating the function of lung before/after operations such as FCV，F(xiàn)EV1 and VO2max/kg，the experiment group showed better results than the control group（P<0.05）.Besides，the postoperative recovery was also taken into consideration and the results showed that the experiment group behaved better on the 6MWT and the evaluation of fatigue tolerance test in 4 weeks out of hospital.Conclusion：The TCM nursing performs well in some aspects，such as in the control of obstructive atelectasis and the recovery of patients.It may be an efficacious strategy and worth to be further studied.

TCM nursing；Obstructive atelectasis；Pulmonary function；Quality of life

R284.2

B

1004-745X（2016）12-2393-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.061

2016-07-30）

黑龍江省衛(wèi)生計生委科研課題項(xiàng)目（2014-282）；黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（12541347）