鮑新坤 孫光軍 高曉慧 林愛珍

1湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 4300612湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院，武漢 430015

功能性便秘是消化系統(tǒng)常見疾病之一，以大便排出困難、便質(zhì)干硬、排便時間延長為主要臨床表現(xiàn)，在中老年人群中發(fā)病率為11.5%，并隨年齡的增長而不斷上升[1]。本病不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且容易引起痔瘡、肛裂等疾患，也是誘發(fā)心肌梗死、腦出血等疾病的危險因素，病情進展還可導致結直腸癌、乳腺癌等[2]。

林愛珍教授(林師)為全國肛腸名學科中醫(yī)，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長應用中醫(yī)藥調(diào)治中老年功能性便秘。筆者有幸跟師學習，受益頗多，現(xiàn)將其治療中老年功能性便秘經(jīng)驗總結如下。

1 從《內(nèi)經(jīng)》出發(fā)，以獨特角度認識發(fā)病之始與變

《素問·上古天真論》指出：“女子，五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通；丈夫，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動；八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。林師認為中老年功能性便秘是機體生理功能減退的一種表現(xiàn)，其病機變化與機體衰老過程中的氣血變化相類似。本病多為虛證，女子自“五七”始以脾胃氣虛為首，隨著年齡增長，累及肝腎；男子自“五八”始以腎氣虛為首，隨著年齡增長，累及肝脾。

現(xiàn)代醫(yī)學則認為本病與下列因素有關：隨著年齡增長，機體功能衰退，消化道蠕動功能減弱，腺體分泌量減少，消化、吸收功能減弱；神經(jīng)功能退變，使直腸反射敏感度下降，排便意識及反射遲鈍；中老年人喜靜惡動，血液循環(huán)較慢，肌肉退變，排便力量不足；中老年人的焦慮、緊張或抑郁等情緒，容易引起腸神經(jīng)—激素功能下降。

《靈樞·營衛(wèi)生會》提出：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。氣血失養(yǎng)，氣滯不行，脈道瘀滯，乃衰老病機之變。林師認為中老年便秘患者脾腎氣虛，營血失養(yǎng)，脈道滯澀，久病入絡，腸絡受損，精微難入，故使大腸傳導糟粕失司，大便行艱而質(zhì)硬。

現(xiàn)代醫(yī)學病理機制認為：中老年人功能下降，新陳代謝減緩，營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，代謝產(chǎn)物排出變慢，導致血液黏稠，微血管或毛細血管閉塞，腸壁局部微循環(huán)缺血，蠕動、吸收和分泌功能減弱；長期便秘或服用刺激性瀉藥引起腸道慢性炎癥病變，導致微血管或毛細血管血栓栓塞，加重病變；腸道內(nèi)微生物、理化環(huán)境及細胞環(huán)境的改變，使組織內(nèi)、外環(huán)境不穩(wěn)定，進一步加劇慢性炎癥反應。

2 注重整體觀念，辨證論治

2.1 治療重在培補脾腎

《靈樞》曰：“中氣不足，溲便為之變”。脾胃為后天之本，脾主運化，乃氣血生化之源，又為氣機升降之樞紐。二便的正常排泄，有賴中氣之轉輸，中焦氣化不足可出現(xiàn)二便異常。林師認為本病治宜補脾腎之氣，女子以補脾為主，見脾之病，知脾犯腎，故配伍當慮安未受邪之地，固腎攝水以資腸；男子以補腎為主，腎為先天之本，依后天精氣滋養(yǎng)，故亦當補益中焦；腎為肝之母，母病及子，故配伍當思滋肝陰、補肝血或平肝氣。林師臨證常用大劑量生白術配伍當歸為君，其認為二者配伍補瀉并用，氣血和調(diào)，陰陽兼顧，符合中焦甘溫補虛，徐徐圖之之理。

2.2 注重活血調(diào)氣藥物的運用

《血證論》曰：“血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。瘀血阻滯，水津布散受阻，在上表現(xiàn)為口渴而干，在下則為腸澀便結。林師認為治便秘重活血，可使營血充養(yǎng)腸腑，有水到渠成之功，猶如灌溉之理；若不活血，腸絡瘀滯，猶如渠道梗阻，則河水滿而稻田依舊干渴。林師尊先賢之言“氣著則血滯，氣升則血騰”和“血瘀于經(jīng)絡臟腑之間，既無足能行，亦無門可出，惟賴氣運之，使從油膜達腸胃，隨大便而出，是氣行而血自不留也”，注重調(diào)氣。臨證但見大便艱澀，口渴而不喜飲，常配伍桃仁與桔梗，因肺與大腸相表里，乃主氣之臟，桔梗調(diào)氣降氣入肺經(jīng)，桃仁破血行瘀，潤燥滑腸，擅治血燥便秘，《醫(yī)學啟源》亦言桃仁“治大便血結”。然林師提醒血虛者桃仁當慎用，配伍補氣養(yǎng)血之品則無虞。

2.3 理當佐以消食之品

《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。林師認為中老年便秘患者脾腎氣虛，脾不運化，則不思飲食，久則食量減少，大便量隨之減少，造成便秘加重，故理當佐以消食之品。林師喜用炒麥芽和生山楂，其中炒麥芽疏中焦氣滯，兼補脾胃虛弱，如《醫(yī)學啟源》所言：“補脾胃虛，寬腸胃，搗細炒黃色，取面用之”。生山楂消食健胃，行氣散瘀，《本草綱目》曰：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹”。生山楂不僅能提高便秘患者食量，還能助氣血運行，與補脾益氣藥合用，可謂前有生化之源，中有運化之能，后有通達行走之道，腸腑得以濡養(yǎng)，便秘可從根而解。

2.4 當慮疏肝養(yǎng)心安神

《雜病源流犀燭·諸郁源流》云：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”。說明臟腑氣虛血弱，思慮過度，均可導致情志不節(jié)?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。說明情志不節(jié)亦可加重病情。Dykes等[3]研究顯示，61%的被調(diào)查便秘患者近期患有精神心理障礙，64%的被調(diào)查患者曾患有精神疾病。林師認為中老年便秘患者多有憂慮過度，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、急躁、易怒等，甚至存在社會交流障礙。國內(nèi)研究[4]顯示，便秘和情志障礙存在相互加重病情的惡性循環(huán)。林師臨證多用柴胡配酒白芍養(yǎng)肝陰、疏肝氣，酸棗仁配合歡皮養(yǎng)心安神定志。柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載為：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。說明柴胡對于便秘、腹脹、積滯者有去舊達新之功。李時珍認為，“白芍藥益脾，能于土中瀉木”，說明木郁脾虛者用白芍恰到好處。對于抑郁、寡言少語者，林師認為此乃心虛不寧，血不歸脾，當酸棗仁主之，若肝脾有熱當慎用或配伍味甘性平的合歡皮使用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載合歡皮能“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，說明五臟氣郁、心志不寧，可以合歡皮解之。

2.5 慎用瀉劑

《景岳全書》言：“病因內(nèi)困者必由泄而愈虛”。若圖一時之快，對便秘者用竣瀉通下之法，日久或量大則易傷營血津液，導致燥結愈甚，正如《蘭室秘藏·大便結燥論》言：“損其津液，燥結愈盛”。林師認為刺激性瀉劑和滲透性瀉劑均不同程度地損傷營血及大腸功能，猶如自羸弱之人取精血，雖可暫安，然必有遠憂。當正視中老年便秘乃機體衰老，臟腑功能減退的一種腸道表現(xiàn)，理當培補后天，調(diào)節(jié)臟腑功能，慎行攻伐之舉。

2.6 酌用養(yǎng)陰潤腸之品

對于便秘久病不愈者，可酌情選用養(yǎng)陰潤腸之品，乃如久旱逢甘霖，可暫緩患者疾病之苦，緩解心理壓力和提高生活質(zhì)量。正如《丹溪心法·燥結》云：“燥結，血少不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”。《醫(yī)學正傳》云：“惟當養(yǎng)血滋陰，滑澀潤燥”。林師臨證遇陰津虧虛者，多以生地、麥冬、玄參配伍使用，行“增水行舟”之功；遇腸燥者，酌情選用郁李仁、瓜蔞仁、柏子仁等滑腸通利之品。

3 用藥療程見解

林師認為中老年便秘之始在于脾腎氣虛，脾虛則運化無力，藥物有效成分難以吸收，加之多數(shù)患者久用瀉藥，更加傷及腸腑血絡，導致痰濕、瘀血內(nèi)阻，進而降低藥物有效利用度。臨床上中老年便秘一般藥物起效時間為5～7 d，病重者可能需要半個月，起效后當依據(jù)病情變化對藥物進行調(diào)整維持，停藥應根據(jù)病情逐步減量，若病情反復，需多次調(diào)整，力求防治結合，延緩復發(fā)。

4 一般調(diào)護

首先，患者樹立對本病的正確認識，了解本病乃衰老的一種表現(xiàn)，重在綜合調(diào)護，以調(diào)達氣血，使身心無不適感?！毒霸廊珪吩唬骸盃I衛(wèi)既調(diào)，自將通達，即大便秘結旬余，何慮之有？”對于療效當有3個層面的認識：提高生活質(zhì)量，力求無精神心理不適感；控制癥狀，無排便困難，無腹脹、肛門墜脹、排便不盡等不適感；延緩復發(fā)，預防不良并發(fā)癥，如腸息肉、腸癌等。

其次，養(yǎng)成良好的飲食、作息和排便習慣：在無疾病限制的情況下，不挑食、偏食，適當增加粗纖維食物；按時作息，不熬夜，休息時副交感神經(jīng)興奮，胃腸等內(nèi)臟活動增加，血供豐富，有利于功能調(diào)節(jié)和修復；糾正不良排便習慣，如看書、看報或玩手機等，勤做提肛運動，增強排便功能。

最后，定期腸鏡檢查。無論治療效果是否達到上述3個層次，患者均應定期行腸鏡檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)慢性炎癥、息肉、腫瘤等病變，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述，中老年功能性便秘是機體衰老的一種腸道表現(xiàn)，其病機變化在于脾腎氣虛，血瘀腸腑失養(yǎng)。治療當以補氣活血為主，佐以消食，疏肝養(yǎng)心安神，配合提肛鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食、作息和排便習慣，定期檢查和調(diào)養(yǎng)，達到提高生活質(zhì)量、控制癥狀及延緩復發(fā)和惡變的治療目標。

林師臨證治病，從整體觀念出發(fā)，見微知著，做到從宏觀生物生長衰老進程揣度微觀臟腑氣血變化之理，發(fā)揮防治結合，寓防于治的中醫(yī)理念，值得大家學習推崇。