邵 彎 閔曉俊

1湖北中醫(yī)藥大學，武漢 4300612湖北省中醫(yī)院，武漢 430061

肝臟是人體重要的器官之一，參與體內多種物質代謝過程，同時也會被多種疾病所累及。甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢”，是一種臨床發(fā)病率較高的內分泌疾病，是因機體分泌甲狀腺激素過多，從而出現(xiàn)的以基礎代謝率升高、各個臟器高負荷運轉為主要特征的臨床綜合征。甲亢可對全身多個臟器產(chǎn)生影響，當病情進展累及肝臟時可引起肝臟形態(tài)結構改變及功能異常，稱為“甲亢性肝損害”。近年來，甲亢合并肝損害臨床發(fā)病率不斷升高，引起越來越多學者的關注，并進行了一系列的相關研究，現(xiàn)將有關內容綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

甲亢合并肝損害患者除廣泛表現(xiàn)為易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等一系列甲亢癥狀外[1]，還會伴有肝功能受損的臨床表現(xiàn)；若受損程度較輕，多表現(xiàn)為輕度的消化不良，如厭油、納差、腹脹、乏力等，體格檢查可有肝區(qū)輕度壓痛或叩擊痛，血清學檢查可發(fā)現(xiàn)谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)等水平異常，若也可能無明顯肝損害癥狀，以甲亢癥狀為主。肝功能受損嚴重，可出現(xiàn)黃疸，如瘙癢、尿黃、球結膜及全身皮膚黃染、肝脾腫大、肝功能異常等情況。但在臨床中應注意，極少數(shù)患者甲亢癥狀易被肝功能受損的表現(xiàn)所掩蓋，主要表現(xiàn)為乏力、納差、惡心、腹瀉、尿黃等肝功能不良癥狀而被誤診為“肝炎”，僅給予護肝治療，病情不見好轉。

2 病因及發(fā)病機制

甲亢在疾病發(fā)展過程中易出現(xiàn)肝功能損害，但甲亢引起肝功能損傷的原因尚不清楚，研究[2]表明其可能與以下多個因素相關：①甲狀腺激素的直接毒性作用，由于肝臟對甲狀腺激素的代謝、轉化、排泄起到重要作用，20%的甲狀腺激素在肝內降解，長期過多的甲狀腺激素的代謝、轉化不僅增加肝臟負擔，也可能直接對肝臟產(chǎn)生毒性作用；②高基礎代謝率，甲亢時全身組織處于代謝亢進狀態(tài)，各組織器官高速運轉，耗氧量增加，內臟動脈血流雖有所增加，但并不能完全代償組織對氧的需求，造成肝臟相對缺氧，從而出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)域細胞因供氧不足而壞死；③肝細胞營養(yǎng)不良，由于甲狀腺激素的大量分泌，分解代謝亢進，肝糖原、必需氨基酸和維生素等營養(yǎng)物質消耗過多，造成營養(yǎng)不良，使肝細胞變性形成膽汁瘀積；④甲亢中Graves病為機體自身免疫性疾病，可造成機體其他組織和臟器的損傷，進而發(fā)生自身免疫性肝損害；⑤合并其他并發(fā)癥，甲亢并發(fā)心力衰竭、感染和休克等，容易引起肝損害；⑥甲亢合并肝損害的發(fā)病率與甲亢患者的病程長短呈正比；⑦隨著甲亢患者年齡的增長，甲亢合并肝損害的發(fā)病率越高[3]。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 中藥治療 甲亢性肝損害屬于祖國醫(yī)學中“癭病”、“脅痛”、“黃疸”等范疇。陳如泉教授認為甲亢性肝損害的治療關鍵在于控制甲亢，同時輔以保肝治療，其根據(jù)臨床經(jīng)驗將甲亢合并肝損害主要分為肝膽濕熱、肝火亢盛及氣陰兩虛3個主要證型，分別以茵陳蒿湯合五苓散、龍膽瀉肝湯及生脈散合二至丸為基礎方加減運用[4]。張曾譻教授[5]提出“甲亢之本在于腦”，并創(chuàng)立“健腦寧心、柔肝滋腎”治療大法，以“健腦”為本治療甲亢，即改善腦疲勞，調節(jié)腦垂體功能，使其恢復正常，從而調節(jié)甲狀腺功能，并自行研制出純中藥制劑“甲安合劑”(茺蔚子、枸杞子、苦參、白芍、元參、生地、桂枝、土貝母等)，經(jīng)近30年的臨床驗證，該方可明顯改善甲狀腺功能，總有效率達90%。馬得權等[6]認為本病應以疏肝活血、益氣養(yǎng)陰、清熱化痰為主要治法，在常規(guī)甲亢治療的基礎上配以疏肝消癭湯治療，結果發(fā)現(xiàn)治療組的甲狀腺功能及肝功能水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。曹琳等[7]研究發(fā)現(xiàn)清肝愈癭湯(虎杖、青黛、茵陳、金錢草、垂盆草、五味子、夏枯草、穿山龍、白花蛇舌草等)對甲亢性肝損害的癥狀及體征有明顯改善作用，且治療組的復發(fā)率較低。蔡欣蕊等[8]根據(jù)研究結果提出甲亢寧(生黃芪、麥冬、五味子、鱉甲、羚羊角粉、茵陳蒿、炒梔子等)對患者的甲狀腺功能、肝功能及基礎代謝率均有一定改善作用。侯博文[9]在臨床研究中運用疏肝愈癭合劑(柴胡、龍膽草、黃連、鉤藤、夏枯草、浙貝母、生地等)治療甲亢合并肝損害，結果提示治療組總有效率高達90%。張煜等[10]在常規(guī)甲亢治療的基礎上配合康甲顆粒(黃芩、夏枯草、黃連、赤芍、丹參、天門冬、白芍、牡蠣、茯苓等)治療，發(fā)現(xiàn)治療組在改善患者癥狀、促進肝功能及甲狀腺功能恢復等方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。周靜等[11]將因寧片(黃芪、當歸、生地、鱉甲等)分別以大、中、小劑量灌胃于甲亢合并肝損害模型大鼠，結果表明，因寧片能調節(jié)模型大鼠肝臟組織中甲狀腺激素受體和Ⅰ型脫碘酶的基因表達，有效緩解模型動物肝損害。

3.1.2 外治法治療 中醫(yī)藥治療甲亢性肝損害不僅在中藥內治上具有優(yōu)勢，外治方面也頗具特色，但治療原則仍以控制甲亢為主。劉晶巖等[12]應用針刺治療癭病發(fā)現(xiàn)，與針刺前比較，針刺能有效改善癭病臨床癥狀。朱紅梅[13]應用壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合海藻玉壺湯治療甲亢發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率顯著高于對照組。崔鵬等[14]應用甲巰咪唑(MMI)聯(lián)合甲腫一號方(蘇子、厚樸等碾末混合)外敷于人迎、扶突穴發(fā)現(xiàn)，治療組療效明顯優(yōu)于單用甲巰咪唑。吳安等[15]運用甲消康貼治療甲亢，結果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，且血清游離甲狀腺素降低程度優(yōu)于對照組。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 抗甲狀腺藥物治療 目前,臨床運用的抗甲狀腺藥物(ATD)主要為丙硫氧嘧啶(PTU)與MMI[16]。其主要作用機制包括：①阻斷T4、T3相互轉化的過程；②免疫抑制作用，降低血液中甲狀腺刺激性免疫球蛋白水平；③降低β受體介導的糖代謝。但在臨床治療時存在一定的矛盾，一方面ATD的使用會進一步加重肝損害，如丙基硫氧嘧啶會導致ALT、AST的升高，MMI則會加重黃疸指標；另一方面不服用ATD控制甲亢時，患者體內甲狀腺激素持續(xù)高水平，又會不斷加重肝損害[17]。

Neumann等[18]研究發(fā)現(xiàn)了一種有可能用于治療甲亢的新藥——NIDDK/CEB -52，是一種促甲狀腺激素受體(TSHR)的拮抗劑。NIDDK/CEB-52可以抑制甲狀腺激素以及甲狀腺過氧化物酶mRNA的轉錄，從而緩解甲亢癥狀。雖然這種治療方法只能控制癥狀而不能治愈疾病，但相對于PTU及MMI，其毒副作用更小。因此，TSHR拮抗劑的發(fā)現(xiàn)為甲亢的治療提供新思路。

3.2.2131I放射治療 饒勝芳[19]提出，甲亢時甲狀腺攝取131I的劑量遠高于其他組織，而肝臟吸收的131I劑量很少，131I在肝臟的停留時間不長，所以一般不會引起明顯的肝細胞輻射損傷，其研究結果表明，經(jīng)131I治療后，患者不僅甲亢得到有效控制，肝功能也逐漸恢復。劉觀鑫[20]將218例甲亢合并肝損害患者隨機分為2組，分別予以131I與ATD治療，結果發(fā)現(xiàn)131I組甲亢痊愈率及肝損害治愈率均高于ATD組，而肝損害加重率則較ATD組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。需要注意的是，對于甲亢合并輕度肝損害患者，131I治療是安全有效的，可避免藥物性肝損害的發(fā)生和病情加重，但對于重度肝損害，131I治療可能會誘發(fā)甲亢危象[16]。

3.2.3 手術治療 手術治療的優(yōu)點是可以迅速控制癥狀，促進肝功能恢復，但缺點在于部分患者術后可能會由甲狀腺功能亢進轉變?yōu)榧谞钕俟δ艿拖?甲減)和(或)甲狀旁腺功能低下。重度肝損害是手術治療的禁忌證，故在臨床應用中有一定局限[16]。

3.2.4 人工肝治療 甲亢合并重度肝損害甚至肝衰竭時可予以人工肝治療，即利用血液凈化技術對患者的血漿進行交換或處理，清除其中的內毒素、膽紅素、血氨等有毒物質，同時補充各種凝血因子。但一次的人工肝治療僅能在短期內有效緩解患者的中毒癥狀，3～5 d后中毒癥狀會再次出現(xiàn)，且肝功能異常，因此需每隔3～5 d進行1次血漿置換[21-22]。

3.2.5 護肝治療 在控制甲亢的基礎上應配以護肝治療，可予以患者還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑、腺苷蛋氨酸等具有保肝降酶功效的藥物，經(jīng)上述治療病情無明顯好轉者可予以糖皮質激素治療，糖皮質激素具有抗感染、減輕細胞毒性反應、抑制免疫等作用，短期內能有效減輕甲亢臨床癥狀、改善肝功能[23]。此外，盡量避免使用對肝功能有損害的藥物，并囑患者進食足夠的營養(yǎng)及休息支持以促進肝功能的恢復。

4 結束語與展望

臨床中，甲亢合并肝功能損害比較常見，且兩者在臨床表現(xiàn)上具有一定的復雜性及掩蓋性，容易導致誤診、漏診而加重病情。問診時應詳細詢問病史，做好體格檢查，發(fā)現(xiàn)有消瘦、乏力、心率增快等基礎代謝率升高的癥狀，或有甲狀腺腫大體征時，應想到甲亢性肝損害的可能，并及時完善甲狀腺功能及肝功能檢查。無論是中醫(yī)還是西醫(yī)治療均應積極控制原發(fā)病，同時輔以護肝治療，以取得標本同治的效果。

目前，關于甲亢合并肝損害的研究較多，但其發(fā)病機制尚不明確，仍需加大對甲亢合并肝損害的研究投入，并開展更深層次、更加前沿的相關研究以深入全面的了解本病的有關發(fā)病機制，從而更好的指導臨床治療，使治療更具有針對性，提高臨床療效，更好的造福于患者。