殷潔 艾琪 劉喆

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053

劉喆教授針刺治療特發(fā)性震顫經驗總結

殷潔 艾琪 劉喆

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053

[目的]探討劉喆教授針刺治療特發(fā)性震顫的臨床經驗。[方法]從特發(fā)性震顫的病因病機、針刺取穴及針刺手法等方面闡述劉喆教授治療特發(fā)性震顫的獨到見解和臨床經驗，總結劉教授治療不同證型特發(fā)性震顫的取穴原則、規(guī)律及其針刺手法特點，闡述劉教授對該病的治療策略，并舉驗案佐證。[結果]劉喆教授從醫(yī)多年，臨床經驗豐富，認為年齡依賴性的氣血虧損、肝腎不足是特發(fā)性震顫的常見證型之一，在辨證上注重從癥狀、舌象、脈象等方面綜合分析，治療上重在補氣養(yǎng)血、填精益髓、滋養(yǎng)肝腎，根據癥候選用具有養(yǎng)血補氣、益髓息風、補肝益腎等療效的穴位，尤其重視對頭部的取穴，并且善于應用風池穴的優(yōu)勢，配合特定的針刺手法，使刺激直達病所，從而舒張腦部血管解除痙攣狀態(tài)，在臨床上取得較好療效。[結論]劉喆教授治療特發(fā)性震顫經驗獨到、療效顯著，給臨床治療提供了新的思路和方法，值得學習和推廣應用。

特發(fā)性震顫；肝腎不足；劉喆；針刺；手法；醫(yī)案；經驗

劉喆教授是浙江中藥大學第三臨床醫(yī)學院教授，碩士生、博士生導師。長期從事科研、臨床醫(yī)療工作，目前主持和參與完成國家973計劃課題、國家自然科學基金及浙江省自然科學基金等10余項。擅長針藥結合治療婦科、男科及泌尿科疾病，尤擅長針刺治療神經系統(tǒng)疾病，對腦缺血引起的運動及認知功能損害有其獨特的見解。筆者有幸跟師隨診，認真觀察，受益頗多。現將劉喆教授臨床治療特發(fā)性震顫（Essential Tremor，ET）的見解和經驗總結如下，希望給臨床提供新的思路和方法。

1 對ET的認識

ET又稱為原發(fā)性震顫或家族性震顫，是一種常染色體顯性遺傳病，約60%病人有家族遺傳史。ET是一種臨床常見的運動障礙性疾病，以上肢的震顫為主，偶伴頭部震顫，下肢罕見。臨床主要出現對稱性雙側肢體受累，部分患者臨床癥狀可不對稱，嚴重時在靜止狀態(tài)下也可出現震顫[1]。與帕金森綜合征患者相比，特發(fā)性震顫僅表現為震顫而無運動遲緩和強直的錐體外系疾病，也可僅有頭部震顫但不伴有肌張力障礙[2]。飲酒后癥狀減輕、次日加重是ET的特征。ET會嚴重影響患者的日常生活，對患者飲食、書寫等基本生活工作能力造成影響。近年來，隨著影像學的發(fā)展，研究發(fā)現，ET不是單純的運動障礙性疾病，還存在顱內的結構和病理學改變[3]。ET患者腦內存在廣泛的灰質萎縮，包括雙側小腦半球、小腦蚓部、雙側額葉、枕葉及左側額中回和右側頂葉的小部分區(qū)域。頭部震顫的ET患者小腦蚓部明顯萎縮，上肢震顫的ET患者有小腦蚓部灰質體積減少的趨勢[4]。目前，西醫(yī)對此病無特效療法，常用飲酒緩解或β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗癲癇藥物及肉毒素A等[5]藥物治療，但副作用較大，藥物依耐性較強。

ET主要以肢體震顫為臨床表現，中醫(yī)將其歸屬為“顫證”、“振掉”范疇。其病位主要在肝，與脾、腎、腦密切相關，病因病機主要為肝風內動、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)，治法包括鎮(zhèn)肝息風、滋補肝腎、補氣養(yǎng)血、清熱化痰、滋陰降火、活血化瘀等?！秲冉洝纷钤鐚Υ瞬∮兴J識?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝。”[6]可知此病與肝腎虧虛、髓海不足密切相關，精血不足以濡養(yǎng)筋脈故而顫抖。年齡也是顫證發(fā)生的重要因素?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏性疲骸拔灏耍I氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去，腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正?！盵7]故隨著年齡的增長，腎氣衰竭，肝氣不充，五臟六腑之精皆衰，顫證的發(fā)生率也隨之增加。劉教授根據多年臨床經驗發(fā)現，在老齡患者中，肝血虧虛、腎氣衰竭不能濡養(yǎng)筋脈是引發(fā)顫證的主要因素，因此氣血虧虛、肝腎不足是ET常見的證型之一。劉教授在臨床治療中，從患者癥狀、舌象、脈象等方面綜合分析其病因病機，確定患者的證型，從而辨證取穴，選用具有養(yǎng)血補氣、益髓息風、補肝益腎等療效的穴位，配合特定的針刺手法治療，臨床療效顯著。

2 針刺治療

劉喆教授認為針刺治療ET，重在養(yǎng)血補氣、填精益髓、滋補肝腎。主穴：風池、百會、四神聰、神庭、頭維、水溝、合谷、太沖、太溪。配穴：局部配穴，頭部顫動選用太陽、頰車、聽宮，上肢顫動選用曲池、手三里、外關；辨證配穴：肝風內動選用肝俞、陽陵泉、俠溪，肝腎不足選用懸鐘、涌泉，氣血虧虛選用血海、膈腧、氣海。

風池穴為足少陽、陽維之會?！吨袊樉拇筠o典》有云：“風池穴在顳颥后發(fā)際陷者中，主中風偏枯，少陽頭痛，乃風邪蓄積之所，故名風池?！盵8]故瀉風池可達到祛除外風、平肝熄風的目的。百會穴歸屬督脈，楊上善注云：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也?！卑贂钦{節(jié)大腦生理功能的要穴，腦為隋海，對顫證的發(fā)生發(fā)展起重要作用，故針刺百會可達到填精益髓的目的。四神聰為經外奇穴，與百會配合使用起到協同作用，可安神定驚、益氣調神。神庭穴是督脈與足太陽膀胱經之會穴，《針灸甲乙經》提到“風眩善嘔，煩滿，神庭主之”[9]，故針刺神庭有開竅醒神、起到安神定眩的作用。頭維穴屬足陽明胃經，胃經屬多氣多血之經,該穴名意指本穴的氣血物質有維持頭部正常秩序的作用。水溝穴為督脈經穴，又為督脈與手足陽明之會，別名人中、鬼宮，其功能醒神開竅、清熱熄風。選用此穴可達到寧神鎮(zhèn)痙、統(tǒng)領人體經絡之陰陽的功效。合谷屬于手陽明大腸經之原穴，《扁鵲神應針灸玉龍經》中記載:其主治“頭面耳目鼻頰口齒諸疾；偏正頭風；手臂膊痛紅腫；手臂攣不能握物?！盵10]合谷可益氣行血，解除手臂之痙攣。太沖為肝經之原穴，可滋陰潛陽、平肝熄風、強肝益腎培元。太沖與合谷配伍合用稱為開“四關”。合谷屬多氣多血之陽明經，偏于補氣、活血，太沖屬少氣多血之厥陰經，偏于補血、調血，兩穴合用可補先天、促后天、壯肌肉、強筋脈。太溪穴，為足少陰腎經之原穴，可滋腎陰、補腎氣、壯腎陽，修復先天之本。

刺法：太沖和太溪選用0.30mm×40mm毫針，其余穴選用0.30mm×25mm毫針。劉喆教授對風池穴有其獨有的手法，操作要領為“閉下氣，行上氣”。針刺風池穴應押手指切俞穴下部，刺手持針在枕骨下緣，胸鎖乳突肌與斜方肌之間凹陷中向鼻尖方向斜刺，捻轉行針得氣，并詢問患者針感走向，以患者耐受為度。“閉下氣，行上氣”的意義在于使針感向上向內傳導，催發(fā)經氣直達病所。早期有研究表明，針刺風池穴對腦血流有調節(jié)作用，強刺激手法能舒張大腦中、前、后動脈及椎動脈來改善血流速度，從而緩解震顫[11]。百會、四神聰、神庭、頭維均采用瀉法，從而舒張腦部血管，達到填精益髓的目的。水溝穴向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，行雀啄瀉法至患者眼球濕潤為度。余穴皆常規(guī)針刺。

3 驗案

患者，女，80歲，于2016年5月18初診。主訴：雙上肢不自主顫動20余年，加重一周?；颊?0年前不明原因突發(fā)雙手顫抖，右手明顯，雙手拿物體時加重，后進展為靜止時顫抖。遂就診于浙一醫(yī)院，經神經影像學及實驗室檢查，排除帕金森病，診斷為ET。因當時癥狀較輕，僅服用維C、維E。患者無高血壓、糖尿病等病史，無震顫家族病史。癥見:雙上肢手部顫抖，右手明顯，拿物體時加重，靜止時也可見震顫，心情緊張時加重，偶見頭暈，腰膝酸軟，失眠多夢。舌質淡，苔白，脈沉細。查體:BP 135/80mmHg，神清，雙手肌力正常。行CT、MRI檢查見小腦輕度萎縮。西醫(yī)診斷:ET。中醫(yī)診斷:顫證(肝腎不足證)。治法：滋補肝腎，益髓息風。予針刺治療，處方：以風池、百會、四神聰、神庭、頭維、水溝、合谷、太沖、太溪為主穴，配以懸鐘、血海、氣海、曲池、手三里和外關。風池穴采用重刺激手法，單向搓針加強針感，僅行針不留針，水溝穴1周針刺1次，其余穴位采用提插捻轉行針手法，得氣后留針30min，每周2次，12次為 1個療程。治療5個月后該例患者雙手握勺拿筆震顫明顯好轉，靜止時雙手不再顫動。

按：該例患者癥見腰膝酸軟，失眠多夢，舌質淡，苔白，脈沉細，證屬肝腎不足、精血虧虛。腎藏精，腎陰不足致髓海不生，骨骼失養(yǎng)，則見腰膝酸軟?！端貑枴の迮K生成》曰：“故人臥血歸于肝，足受血而能步，掌受血而能握。”肝藏血，肝血不足則血液虧虛，可見舌質淡、苔白，脈細。因此，劉教授在針刺震顫患者頭部主穴達到填精益髓、益氣調神、寧神鎮(zhèn)痙作用的基礎上，選用血海、氣海、太溪、懸鐘來達到補氣養(yǎng)血、補益肝腎、填精益髓的目的，并輔以上肢穴位曲池、手三里和外關，采用局部配穴改善手部顫抖。

4 體會

ET是以頭部或肢體不自主顫動、搖動為主要表現的一種病證。劉喆教授長期從事針刺改善腦血管神經病變引起的運動和認知障礙研究，認為腦部的病變對此病的發(fā)生發(fā)展起重要的作用，遂認為針刺穴位對腦部的刺激調節(jié)在中樞神經系統(tǒng)病變中起至關重要的作用。劉喆教授崇尚傳統(tǒng)手法，在臨床教學中強調行針是經氣催發(fā)的關鍵步驟，手法的操作對疾病的治療效果也起著重要的作用。導師對風池穴有其獨特的研究和運用體會[12]，該穴對腦血流的調節(jié)作用能改善多種腦血管疾病，如腦缺血引起的腦梗死、椎動脈型頸椎病、老齡相關神經退行性疾病及其所致的認知功能障礙甚至癡呆等。在治療ET的研究中，劉教授善于辨證論治，針對不同的證型靈活取穴，治療老齡患者，重視滋腎陰、壯腎陽、修復先天之本。導師強調運用風池穴的優(yōu)勢，使用“閉下氣，行上氣”及單向搓針手法加強刺激，使刺激直達病所，從而舒張腦部血管解除痙攣狀態(tài)，進而起到行氣活血、填精益髓的作用。筆者在臨床跟師學習中體會到,針刺治療腦血管神經系統(tǒng)疾病，在辨證取穴的基礎上，應重視頭部的取穴。腦為髓海，為元神之府，針刺頭部腧穴，能調節(jié)中樞神經系統(tǒng)的活動，改善缺血缺氧造成的損害。另外在進針時，應重視詢問患者的感受，探尋針感的走向，使刺激直達病所。導師在指導的科研團隊實驗研究中發(fā)現，針刺能夠降低還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶（nicotinam-ide adenine dinucleotide phosphate oxidase,NOX）的表達與活性，減少活性氧簇（reactive oxygen species,ROS）所致的氧化應激，抑制膠質細胞活化減輕炎癥反應，提高內皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase,eNOS）的表達及活性，促進內皮源性 NO的產生，從而擴張血管、舒張血管平滑肌、改善腦血流灌注、減輕神經損傷[13,14]。經過長期的臨床實踐和動物實驗研究，劉教授逐漸形成了一套完整的腦血管神經系統(tǒng)疾病治療體系，包括高血壓、腦卒中、復視、面肌痙攣、術后認知障礙[15]等，其臨床療效顯著。筆者整理此文，希望給臨床治療ET及腦血管疾病提供參考。

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Experience of Professor LIU Zhe for Treating Essential Tremor with Acupuncture

YIN Jie,AI Qi,LIU Zhe Third Clinical Medicine College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To study the clinical experience of Professor LIU Zhe treatment of essential tremor with acupuncture.[Methods]The paper states Professor LIU’s understanding of treating essential tremor from the pathogenesis,acupuncture points and acupuncture manipulations,then summarizes the principle, regularity,and the features of acupuncture manipulations for Professor LIU treating essential tremor of different types of syndrome,so as to elaborate the clinical experience of Professor LIU.[Result]Professor LIU Zhe considers the age-dependent deficiency of qi and blood and insufficient liver and kidney syndrome to be a common one of essential tremor,as an experienced doctor,he distinguishes different types of syndrome from sign,tongue,pulse and so on. He places great emphasis on nourishing the bone marrow and tonifying liver and kidney.According to the symptoms select acupuncture points with the effects of nourishing the bone marrow and calming the liver to stop the wind,tonifying liver and kidney and supplementing qi and nourishing blood.Professor Liu sets a high value on selecting points of head and makes use of the point of Fengchi with unique acupuncture manipulations to relax cerebrovascular.In clinically,the curative effects are remarkable.[Conclusion]The unique method for treating essential tremor of Professor LIU gives some inspirations for clinic. It is worth of a deep study and spreading.

essential tremor;deficiency of liver and kidney;LIU Zhe;acupuncture;manipulations;medical records;experience

R245.9

A< class="emphasis_bold">文章編號：1

1005-5509（2017）02-0162-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.018

2016-11-14）

劉喆，E-mail:ssrssliu@163.com