孫文棟，孔令閣*

（內(nèi)蒙古民族大學內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022150）

冠心病危險因素研究進展

孫文棟，孔令閣*

（內(nèi)蒙古民族大學內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022150）

研究表明控制危險因素即可明顯降低CHD發(fā)病和死亡。除了CHD家族史、高血壓、肥胖等傳統(tǒng)危險因素以外，高同型半胱氨酸（HCY）、血小板的平均體積（MPV）等這些非傳統(tǒng)因素近年來被發(fā)現(xiàn)并闡述。本文就傳統(tǒng)危險因素以及新發(fā)現(xiàn)的危險因素兩方面展開。

冠心??；危險因素

冠心?。–HD）所致的心肌梗死是世界上首要的發(fā)病和死亡原因。CHD可防可治，多項研究表明控制危險因素即可明顯降低CHD發(fā)病和死亡。目前CHD家族史、高血壓、肥胖等傳統(tǒng)危險因素已在臨床工作中已被重視并干預治療。但研究表明有6～20%的CHD患者并不伴有這些傳統(tǒng)的危險因素，而與高同型半胱氨酸（HCY）、血小板的平均體積（MPV）等這些非傳統(tǒng)因素密切相關。本文就傳統(tǒng)危險因素以及新發(fā)現(xiàn)的危險因素兩方面進行綜述。

1 傳統(tǒng)危險因素

（1）CHD家族史

大量研究已經(jīng)證實，CHD不僅受到環(huán)境因素影響同樣也受到了遺傳因素影響。CHD家族史陽性的患者是CHD發(fā)病的高危人群并且 CHD家族史兒童血脂水平可預測成年后發(fā)生 CHD的危險性[3]。

（2）吸煙

衛(wèi)生部在2012年初次發(fā)表的《中國吸煙危害健康報告》中明確提出吸煙會使血管內(nèi)皮功能受損，能夠導致動脈粥樣硬化的發(fā)生，使動脈管腔變窄，動脈血流受阻，引發(fā)多種心腦血管疾病[1]。除此之外，吸煙還能夠導致血小板的粘附以及聚集，增加血栓形成[2]。

（3）高血壓

1961年，著名的Framingham心臟研究對實驗者進行了長達6年的隨訪實驗明確了高血壓為CHD的危險因素。高血壓以及血壓水平不僅可以影響CHD發(fā)生以及預后，還是CHD的獨立危險因素，但不是決定因素。80%～90%左右的高血壓患者表現(xiàn)出其他危險因素，且獨立于血壓升高以外。

（4）肥胖

Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的發(fā)病率與體重呈正相關型，肥胖是促進心血管疾病事件發(fā)生發(fā)展一個獨立危險因素，且與性別無關。國內(nèi)張銳芝等[3]人通過對南京市某區(qū)1927名60歲以上老年人的隨機調(diào)查，老年人的肥胖與血脂、血糖異常密切相關，對其防治可以減少慢性病的發(fā)病風險。

（5）代謝綜合征

代謝綜合征（MS）包括肥胖、高血壓、糖代謝異常及血脂紊亂為集合體的一組臨床征候群，是CHD多種危險因素的集合。研究表明，MS可以使血管內(nèi)皮功能受損以及促進動脈粥樣硬化，心血管疾病的發(fā)生率上升以及死亡的風險增加。

2 新發(fā)現(xiàn)的危險因素

（1）血小板平均體積（ mean platelet volume，MPV）

血小板具有黏附、釋放、聚集、收縮、吸附的生理特征。不僅有生理止血的作用還有助于維持血管壁的完整性。其中平均血小板體積大小作為血小板活性的一項指標，是骨髓中巨核細胞的增生的體現(xiàn)，也反映了體內(nèi)的血小板生成。MPV數(shù)量與血小板含有的致密顆粒數(shù)目呈正相關，能夠更好地促血栓形成。血小板體積越大生物活性物質(zhì)就越多，更能促進血小板的聚集。國內(nèi)楊禮文等[4]研究發(fā)現(xiàn)：CHD并高血壓患者 MPV 增大，且 MPV與冠狀動脈病變嚴重程度和高血壓嚴重程度獨立相關。

（2）D型人格

Denollet于1996年提出獨立于A型、B型、C型人格以外的D型人格概念。D型人格是正常人格的一種亞型，對人格和心血管疾病關系研究證據(jù)的整合，主要包括消極情感（negative affectivity，NA）和社交壓抑（social inhibition，SI）兩個維度。D型人格在CHD發(fā)病過程中可能的病理因素可概括為壓抑的心理激活交感腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺內(nèi)分泌軸，產(chǎn)生炎癥高反應以及皮質(zhì)激素反應，抑制交感神經(jīng)興奮。同時，增強的血小板功能增加了血栓的形成。

（3）脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）

Lp-PLA2主要是由成熟的巨噬細胞、淋巴細胞及肥大細胞等多種炎性細胞在粥樣斑塊以及肝臟產(chǎn)生的血小板活化因子乙酰水解酶。目前己經(jīng)認為Lp-PLA有促炎介質(zhì)活性的作用，單核細胞進入內(nèi)膜后成為巨噬細胞，內(nèi)膜的ox-LDL被巨噬細胞吞噬后轉化為凋亡的泡沫細胞然后聚集形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊能釋放細胞因子和蛋白酶降解纖維帽的膠原基質(zhì)和平滑肌細胞，使斑塊破裂、活動性增強，最終形成血栓和發(fā)生心血管事件。巨噬細胞和泡沫細胞被活化后可以產(chǎn)生更多的 Lp-PLA2再次進入循環(huán)，如此反復促進粥樣斑塊的進展。同樣的Lp-PLA2還有潛在的促進斑塊不穩(wěn)定作用。

（4）非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）

ADMA是一種天然氨基酸，廣泛分布在人的組織、細胞、體液中。血漿內(nèi)ADMA含量的增多能夠使一氧化氮合酶（NOS）的活性降低，使NO降低，造成血管內(nèi)皮紊亂，加速AS病變進展，可能是AS和CHD的獨立危險因素。近年來的臨床研究表明，ADMA能夠造成血管內(nèi)皮功能受損，間接或直接的參與了高血壓、頸動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)生發(fā)展，并且血漿ADMA水平與心血管疾病的發(fā)病率以及病死率顯著相關，可作為反映CHD的嚴重程度及預測預后的指標。而Duckelmann等隨訪193例ACS患者2年，發(fā)現(xiàn)ADMA水平是心肌梗死和全因死亡率的獨立預測因素，并且也是全因死亡率、致死或非致死性心梗綜合結局的獨立預測因素。

（5）幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）

感染幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是微需氧的革蘭氏陰性桿菌，呈螺旋形，是胃腸道的定植菌。幽門螺旋桿菌感染率非常高，除了可以導致胃部的疾病外，Mendall等認為Hp感染可導致血清hs-CRP和纖維蛋白原水平增高，誘發(fā)形成粥樣硬化斑塊，與CHD的發(fā)病相關。后來的大量研究證明可能機制是通過造成血管內(nèi)皮細胞的損傷和功能的障礙，激發(fā)了局部動脈以及全身的炎癥反應，同時破壞了機體內(nèi)的凝血及纖溶的平衡、促進了脂質(zhì)代謝異常等多種途徑參與了動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，增加了CHD的危險。

（6）低血清睪酮水平（Low total testosterone，TT）

既往研究認為女性心血管發(fā)病年齡比男性晚10年左右，發(fā)病率在絕經(jīng)后出現(xiàn)上升趨勢，但是不可否定的是相對同年齡段的男性來說仍較低。顯然，這種差異已經(jīng)不能完全用雌激素對女性動脈粥樣硬化的保護作用來解釋，有人就此提出低水平的血清睪酮可能與老年男性心血管病發(fā)生有關。睪酮能夠使血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮數(shù)量增加從而擴張冠狀動脈[5]，且低血清睪酮水平影響脂類的代謝，與TC、LDL-C呈負相關，與HDL-C呈正相關。

3 總 結

通過對CHD傳統(tǒng)危險因素的回顧以及對CHD新危險因素的探討，使我們認識到從源頭阻斷疾病的發(fā)生，是提高人類健康、減少CHD流行的根源，尤其是在更好地控制血脂、高血壓、糖尿病和肥胖后，可使心血管事件的發(fā)生率明顯降低。隨著人們對CHD的認識的不斷深入，將會不斷的涌現(xiàn)新的防治方法，同樣也會大大降低CHD的發(fā)病率和病死率。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部發(fā)布《中國吸煙危害健康報告》[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,5(6):59.

[2] 劉彥虹,安晶紅,等.冠心病與血小板活化的研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報.2007,41,(1):335-341

[3] 張銳芝,巢健茜,徐 輝,等.老年人肥胖與主要慢性病的關系.中華疾病控制雜志,2017,21(3):233-236.

[4] 楊禮文,夏 豪,田國衛(wèi),等.冠心病并高血壓患者平均血小板體積變化及其臨床意義研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2017, 25(4):18-22.

[5] 胥學偉,李小鷹,鄭延松,等.睪酮對血管內(nèi)皮細胞表達血栓調(diào)節(jié)蛋白的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2004,6(5):329-331.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.10.16.02

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