蔣濤 劉春麗 龔樹生

南丁格爾因開創(chuàng)現(xiàn)代醫(yī)學護理領域舉世聞名，很少人知道南丁格爾對醫(yī)院噪聲控制和聽力保護也做出了重要貢獻，她1860年首次指出醫(yī)院噪聲能導致“病人的恐懼心理”[1]，為此提出在醫(yī)院修建隔離區(qū)的建議。大量研究證明了她的正確性。研究顯示[2]，許多患者病區(qū)和治療區(qū)域的噪聲都超過60 dB（A），其中像生化實驗室、重癥監(jiān)護室和后勤工作區(qū)等區(qū)域的噪聲超過85 dB（A），而醫(yī)院高壓蒸汽爐消毒排氣時噪聲高達86～88 dB（A）。醫(yī)院的噪聲會影響醫(yī)務人員的正常工作，影響病人的康復和恢復效果。油電混合及電動車輛在低于20 km/h速度行駛時，處于完全靜音狀態(tài)。對失明和視覺受損患者、騎自行車和行人而言，是潛在的安全隱患。聯(lián)合國歐洲經濟委員會試圖通過立法，要求“安靜”汽車必須發(fā)出“噪聲”，比如安裝特殊警示裝置，需要噪聲以確保人類能安全地生存。于是，“升噪”新規(guī)和多年來“降噪”努力形成巨大反差，反映出噪聲的不同屬性和作用，深刻地詮釋了噪聲從聽力學角度所擁有的復雜的二元化內涵，揭示噪聲作為聲音具有的兩面性，探討如何在降噪利弊、安全和生產、社會發(fā)展和聽力健康之間取得可實施性的平衡正是工業(yè)聽力學這門學科產生的初衷。

1 工業(yè)聽力學定義

根據不同的應用領域，噪聲（noise）定義不同。在聽力學，噪聲常被認為是“任何不需要的聲音（any unwanted sound）”；物理學將噪聲定義為“隨機振蕩產生的非常復雜的聲音（highly complex sound,produced by random oscillation”）[3]，可以看做是一切不規(guī)則的或隨機的聲信號，當然從本質上講，噪聲是聲音，具有聲波所有聲學特點。在物理學、工程學和和材料學等具體應用領域，各自定義略有不同，從聽力學角度，主要采用心理聲學定義，即：任何不需要的聲音統(tǒng)稱為噪聲，這是因為所有噪聲的特性都必須在噪聲暴露者的個體背景和框架內來研究。噪聲暴露的英文定義是“l(fā)evel and duration of noise to which an individual is subjected”[3]，中文是“個體接受的噪聲級和時間”，其中“個體”指的是噪聲暴露下的作業(yè)人員，或者是任何個人，而關鍵詞是“暴露（exposure）”,包括噪聲強度和時間，二者構成噪聲對個體影響最大的兩個因素。

噪聲暴露又因為其聲源和環(huán)境不同分成職業(yè)噪聲暴露和非職業(yè)噪聲暴露，前者指的是噪聲源和工作職業(yè)有關，而后者泛指所有生活或社會噪聲源。任何研究噪聲對人類聽覺的影響首先必須認識噪聲性聽力損失（noise-induced hearing loss，NIHL）[3]，這是一種接受過高噪聲級暴露所致的聲損傷，大都是永久性感音神經性聽力損失，其臨床聽力學表現(xiàn)為“噪聲性永久性閾移”（noiseinduced permanent threshold shift，NIPTS），或者是“噪聲性暫時性閾移”（noise-induced temporary threshold shift，NITTS）[3]。

上述關于噪聲和噪聲聽力損失的基本概念構成了工業(yè)聽力學重要基礎，簡言之，聽力學在控制工業(yè)噪聲、開展聽力保護、預防噪聲聽力損失、提供相關的培訓和教育等方面的應用可以統(tǒng)稱為工業(yè)聽力學。這是一門聽力學應用的分支學科，是將聽力學基本知識用于噪聲控制和聽力保護的各項具體實踐中，由此衍生出一整套既有關聯(lián)又是相對獨立的技術、知識和理論系統(tǒng)。從事工業(yè)聽力學的專業(yè)人士在國外被統(tǒng)稱為工業(yè)聽力師，常常與工業(yè)衛(wèi)生學家（industrial hygienist）、職業(yè)病醫(yī)師（occupational physician）、噪聲控制工程師（noise control engineer）和職業(yè)病護士（occupational nurse）等其他專家共同工作，發(fā)揮各自承擔的專業(yè)職責。

工業(yè)聽力學屬于工科范疇，偏重于運用工程專業(yè)知識和技術，對噪聲源實施結構、材料和傳輸等方面的改造而降低噪聲級，以滿足生產需求為主，工業(yè)聽力學為所有噪聲暴露人員提供耳聾預防和聽力保護服務，主要研究噪聲對聽覺器官和聽力機制的負面影響，改善患者聽覺和言語交流能力，提供聽力保護裝置等。因此工業(yè)聽力師首先是訓練有素的聽力師，并專門從事噪聲相關的聽力保護工作。

2 工業(yè)聽力學發(fā)展和教育

工業(yè)聽力學在國外具有悠久歷史。工業(yè)聽力學是聽力學專業(yè)的必修課，屬于聽力學核心課程之一。學生一般在研究生第三年開始學習工業(yè)聽力學課程，在掌握聽力學和相關學科基礎知識基礎上，開始學習噪聲、噪聲檢測設備和評估、噪聲聽力損失和臨床鑒定、聽力保護和相關法律法規(guī)等專業(yè)課程。期間，有些學校也教授法醫(yī)聽力學課程，這是一門更專業(yè)的課程，涉及如何通過法醫(yī)手段更加深入和全面鑒定各種噪聲引起的聽力損失和耳鳴等。高年級研究生除了課堂學習外，還定期到醫(yī)療機構實習，到工業(yè)廠礦參觀學習，親身體會噪聲產生、傳播和接觸等。了解噪聲控制和聽力保護基本原理，初步掌握噪聲監(jiān)測和分析基本技能，參與噪聲評估和聽力保護項目實施等。

隨著聽力學家的重要作用在充滿噪聲的工廠、建筑工地和軍隊逐漸得到發(fā)揮，噪聲控制與聽力保護迅速合為一體，促使醫(yī)學、物理聲學、工程學和教育學等多學科交叉融合，創(chuàng)造出一種新型有效的噪聲控制和聽力保護模式。正是在這個背景下，工業(yè)聽力學很快凸顯其獨特優(yōu)勢，擁有專業(yè)培訓背景、具有特殊技能的工業(yè)聽力學家成為聽力學主要生力軍。

相比之下，工業(yè)聽力學在中國起步較晚，早期是通過噪聲控制和研究開始，20世紀50年代，集中在重工業(yè)領域；70、80年代后，我國開始制定護聽器標準，啟動噪聲聾聽力測試等。1983年張家志撰寫的《噪聲與噪聲病防治》比較詳細地介紹這個階段噪聲防治主要成果。隨著聽力學發(fā)展，工業(yè)聽力學也進入一個快速發(fā)展階段，尤其在聽力損失宣傳和普及方面，效果明顯，比如從2000年啟動的“愛耳日”活動多次將噪聲性聽力損失列為宣傳主題。

目前我國工業(yè)聽力學整體發(fā)展相對臨床聽力學、兒童聽力學和康復聽力學等其他領域，依然處于啟動階段。據不完全調查，目前我國尚無較完整的工業(yè)聽力學專業(yè)課程，僅僅在部分基礎課程方面，涉及到聲學基礎、聽力測試和噪聲耳聾機制等基本知識。從聽力保護和噪聲控制就業(yè)職業(yè)現(xiàn)狀看，即便在開展聽力保護的大型廠礦企業(yè)中，很難見到聽力師，大都由職業(yè)病醫(yī)師或護士替代。

我國工業(yè)聽力學的研究處于碎片化時期，科研論文作者來自不同的醫(yī)療健康專業(yè)，集中在職業(yè)病和環(huán)境保護領域，關于護聽器標準制訂、驗配使用及效果評價的研究，關于噪聲評估和控制的實踐總結都剛剛起步。雖然國外聽力保護的研究成果和標準指南的引進轉化全面展開，無奈受限于工業(yè)聽力學的支持和人才培養(yǎng)滯后，大都處在發(fā)展初期。

工業(yè)聽力學缺乏相應的重視與對其存在的誤解有關，譬如工程師或職業(yè)病醫(yī)師可以替代聽力師便是一個例子，認為工業(yè)聽力師的作用僅僅對噪聲性聽力損失診斷評估等等。這些片面認識從側面反應出工業(yè)聽力學所處的尷尬地位。隨著我國對噪聲聾防治工作的立法完善，鼓勵企業(yè)對聽力保護加大投入，從社會、經濟和法律層面積極推動噪聲聽力保護，為工業(yè)聽力師提供更好的職業(yè)平臺和就業(yè)機會。2017年，由人民衛(wèi)生出版社出版的聽力學系列教材中，開始將工業(yè)聽力學納入聽力學專業(yè)課程。

從市場看，與工業(yè)聽力學相關的服務也呈現(xiàn)快速發(fā)展趨勢。據研究，降噪行業(yè)已成為一個成熟市場，生產產值快速提升；2010年降噪行業(yè)產值僅為101億元人民幣，2014年增加到582億元，隨著對聽力保護加強、對噪聲危害認識加深和國家對噪聲污染的控制加大，這個市場將保持持續(xù)增長態(tài)勢[5]。

3 噪聲聽力損失研究和鑒定

工業(yè)聽力學涉及許多方面，本文僅就噪聲聽力損失特點、鑒定和殘疾度鑒定等做簡要介紹。

3.1 噪聲聽力損失特點和研究

噪聲聽力損失由于其高患病率一直是學界研究重點，在其發(fā)病機制、病理性質、臨床特點等各方面都已取得共識。從工業(yè)聽力學角度，關注噪聲聽力損失的臨床聽力學特點，有助于在實踐中，正確分辨和診斷噪聲聽力損失，精準提供所需的聽力保護和康復服務。和其他聽力損失一樣，噪聲聽力損失的聽力閾值特點明顯。大部分初期的聽力損失呈陡降性高頻曲線，2000 Hz以下的閾值基本正常，從2000 Hz起，閾值快速下降，直到3000 Hz或6000 Hz，然后在8000 Hz，有所上行，形成典型的“噪聲切跡”。

后期重度噪聲聽力損失會影響8000 Hz的閾值，同時2000 Hz以下閾值開始惡化，導致“噪聲切跡”消失，聽力損失曲線呈緩降型，與重度老年性聽力損失近似。

噪聲對人耳聽覺系統(tǒng)破壞集中在耳蝸[4]，長期噪聲暴露導致外毛細胞壞死或受損，噪聲聽力損失從發(fā)病機制上屬于感音性聽力損失，具有耳蝸病變的顯著臨床特征，為噪聲聾臨床診斷提供明顯證據。絕大多數噪聲聽力損失無氣、骨導差；除了特殊職業(yè)聽力損失，雙耳患對稱性聽力損失。言語接受閾（SRT）和言語辨別率（WD）測試結果比言語平均聽閾（APT）更差；耳蝸聽力鑒別測試均呈陽性，包括聲衰試驗（TD）、雙耳交替響度平衡試驗（ABLB）和短增量敏感指數試驗（SISI）等，反映出耳蝸對刺激信號處理能力受損。根據噪聲聽力損失程度不同，耳聲發(fā)射測試，甚至聽覺腦干誘發(fā)電位等電生理測試結果也都會受影響。

目前青少年噪聲聽力損失研究顯示，這個年齡段已經成為除了成人職業(yè)噪聲暴露外的一個快速增長人群。美國一項長達7年的全國調查顯示，大約520萬6～19歲的美國青少年患有單耳噪聲性聽力下降，這是美國疾病控制預防中心的國家健康統(tǒng)計中心的數據，包括1988～1994年三次全國體檢結果[5]。另一項研究在排除患中耳疾病后，篩查出的5249名兒童均有單耳噪聲聽力下降，雖然未區(qū)分暫時性和永久性閾移，但即使暫時性聽損也會影響兒童學習能力。數據顯示至少有25萬6～19歲的青少年有中度至重度的聽力閾下降，可能患永久性噪聲聽力損失，部分輕度閾移的兒童也會發(fā)展成永久聽力損失[5]。

另一項研究顯示273名3年級小孩中，97%處在噪聲高危風險環(huán)境。早在1991年便有研究報道，相當一部分學生用隨身聽或看電視時，習慣性地將音量調得很大，顯示有學生聽力普遍下降證據。另一項分析十年兒童聽力下降趨勢時發(fā)現(xiàn)2年級學生增加了2.8倍，8年級學生增加了4倍。近期研究也表明患輕-中度感音神經性聽力下降兒童與其父母反映使用隨身聽之間有對應關系。低頻聽力損失在6～11歲學生中占比7.6%，在12～19歲學生中占比6.6%，但是高頻聽力損失在6～11歲學生中占比提高到12.2%，在12～19歲學生中提高到13.0%[5]。

我國青少年聽力損失與噪聲關系的研究中有研究對到醫(yī)院就診的398名青少年行問卷調查、耳科檢查及聽力學測試[6]，發(fā)現(xiàn)這些青少年娛樂性噪聲的接觸率達到88.69%，每天平均接觸時間1.40小時，且隨著娛樂性噪聲接觸時間延長，聽力受損程度增高。大量文獻顯示噪聲暴露導致青少年高頻聽力損失。

美國國立衛(wèi)生研究院的發(fā)展共識會議表明：預防噪聲暴露的策略應該包括個人聽力防護設備的使用及從學齡兒童開始的教育計劃[6]。

3.2 噪聲聽力損失鑒定和標準

對噪聲聾或噪聲聽力損失的鑒定一般是從兩個層面進行：一個是確定噪聲聾，另一個是確定噪聲聾對患者造成的殘疾程度。

鑒定噪聲聽力損失必須回答三個核心問題：一是所涉聽力損失是否符合噪聲聾的聽力學定義，即：必須是以耳蝸損失為特征的感音性聽力損失；二是所涉人員是否有導致聽力損失的噪聲暴露環(huán)境；三是必須確定患者的就業(yè)時間或噪聲暴露時間。除此外，其他因素也必須一并考慮。

衛(wèi)生部早在1999年發(fā)布了《工業(yè)企業(yè)職工聽力保護規(guī)范》，首次將中國職業(yè)噪聲危害控制和聽力保護納入政府監(jiān)管范疇。國家衛(wèi)計委發(fā)布的GBZ 49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》正是臨床醫(yī)生、聽力師和政府監(jiān)管部門依據的噪聲聾鑒定的規(guī)范性文件，已于2015年3月1日在我國全面實施[7]。并有明確的法律界定：“根據連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲作業(yè)史，出現(xiàn)漸進性聽力下降、耳鳴等癥狀，純音測聽為感音神經性聾，結合職業(yè)健康監(jiān)護資料和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調查，進行綜合分析，排除其他原因所致聽覺損害，方可診斷”。和上一版（2007年）相比，新版標準更科學、更全面和更準確?！斑B續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上，純音測聽為感音神經性聾，聽力損失呈高頻下降型，根據較好耳語頻（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz）平均聽閾作出診斷分級”[7]。缺乏典型性噪聲聽力損失的癥狀，比如漸進性聽力下降和耳鳴等，將言語平均頻率作為分級標準也不準確。

需要指出，該標準對聽力損失嚴重程度劃分不同于臨床聽力損失標準，在臨床，超過55 dB HL屬于中度聽力損失，而超過90 dB HL屬于極重度聽力損失。將中度、重度和極重度歸為一個級別，從職業(yè)聽力保護看，具有實際意義。

該標準對診斷出噪聲聽力損失患者的分級標準和處理原則有值得一提，將患耳鳴作業(yè)人員和輕度、中度及重度噪聲聾患者同樣調離噪聲作業(yè)場所，要求重度噪聲聾患者配戴助聽器，對噪聲敏感者(即上崗前體檢聽力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz任一頻率，任一耳達65 dB HL)應調離噪聲工作場所等。其中，要求聽力損失超過56 dB HL配戴助聽器正是前面提到實際意義的體現(xiàn)，非常關鍵。

3.3 噪聲聽力損失殘疾鑒定

聽力殘疾屬于職業(yè)傷殘范疇，和其他職業(yè)疾病傷殘鑒定一樣，必須先確定職業(yè)噪聲聽力損失的存在和程度。國家標準局2014年發(fā)布的GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》是在噪聲聽力損失診斷基礎上，對職業(yè)相關的聽力障礙進行殘疾分類鑒定[8]。該標準共引用覆蓋36項職業(yè)疾病的標準和規(guī)定，聽力障礙標準6項，占比17%，包括GB/T4854(所有部分)《聲學校準測聽設備的的基準零級》、GB/T734l(所有部分)《聽力計》、GB/T7582－2004《聲學聽閾與年齡關系的統(tǒng)計分布》、GB/T7583《聲學純音氣導昕閾測定保護聽力用》和GBZ49《職業(yè)性噪聲聾診斷標準》等。鑒定聽力障礙殘疾度應用標準在22種關鍵職業(yè)疾病中，占比27%[8]，這些都說明噪聲聽力損失在我國是一影響大、評估難、需求強的職業(yè)病。

我國將職業(yè)病殘疾分為十級，以一級最嚴重，涉及器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，或完全或大部分或部分生活自理障礙，比如像雙肺或心肺聯(lián)合移植術、小腸切除≥90%和肝切除后原位肝移植等重大疾??；十級最輕，涉及器官部分缺損，形態(tài)異常，無功能障礙，無醫(yī)療依賴或者存在一般醫(yī)療依賴，無生活自理障礙，比如有嗅覺喪失和單側鼻腔或鼻孔閉鎖等類似疾病，而雙耳聽力損失≥26 dB，或一耳≥56 dB也屬于工傷十級。按照以上分級，噪聲聽力損失最嚴重的工傷級別為四級。

4 結論

工業(yè)聽力學不僅僅是關于噪聲的學科，而是從一個更高和廣泛視覺來研究噪聲對于人的聽力、生活、工作乃至社會所產生的更深刻的影響。噪聲本身具有的多元化的復雜性和符號學的特征要求我們必須從各個方面來理解這種特殊的聲音，因此工業(yè)聽力學對噪聲控制和聽力保護注定與其他行業(yè)不同，其中人耳對聲音非線性感知決定了即便工程師能控制90%的噪聲，如果達不到100%，很難有效果，因為剩下的10%的噪聲才是最有影響力的聲音。這和控制其他環(huán)境污染截然不同，如果在本世紀末把全球平均氣溫較工業(yè)化前水平升高控制在2攝氏度之內，便算實現(xiàn)《巴黎氣候協(xié)議》目標，相比之下，即便我們能將噪聲在2000年基礎上降低10 dB，也就是響度降低一半，噪聲能量降低10倍以下，對個體而言，其結果并非令人滿意，分析和研究個中原因正是工業(yè)聽力學的任務之一。

[1]麥克.戈德史密斯.噪聲的歷史[M]，北京：北京時代文化書局，2014.6-8,55-70,90-92.

[2]倪蕾，姚勇，李濟超，等.某鍋爐廠噪聲作業(yè)工人聽力損失狀況分析[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2011,(1):16-19.

[3]吳展元，蔣濤，楊強.聽力學詞典[M].北京：中國科學技術出版社，2005.222-223.

[4]丁大連，蔣濤，亓衛(wèi)東，等.內耳科學[M].北京：中國科學出版社，2010.132-143.

[5]王永華.宏觀聽力學與市場營銷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2017.43-90.

[6]吳文麗，白玉.娛樂性噪聲對青少年聽力影響的調查分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2016,29(5):983-985.

[7]中華人民共和國國家標準.GBZ 49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》.

[8]中華人民共和國國家標準.GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》.