胡曉東

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

碘造影劑過敏性休克并發(fā)DIC患者的護(hù)理

胡曉東

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

碘海醇屬于非離子型造影劑，當(dāng)前在醫(yī)療領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，其主要優(yōu)勢(shì)在于能夠良好的溶于水且黏度較低，具有更良好的耐受性，在使用過程中能夠大幅遏制不良反應(yīng)的出現(xiàn)，為順利完成造影檢查提供了保障，但從臨床的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，在使用過程中依然會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，只是發(fā)生的嚴(yán)重程度和比例都相對(duì)較低。應(yīng)用碘造影劑后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)為速發(fā)型過敏反應(yīng)。據(jù)碘造影劑速發(fā)型過敏反應(yīng)原則，對(duì)于發(fā)生中重度的反應(yīng)患者要分秒必爭的進(jìn)行搶救，以免發(fā)生悲劇。DIC又稱彌漫性血管內(nèi)凝血，是由于多種原因引起的一種病理過程和臨床出血綜合癥。血液先處于高凝狀態(tài)，使多部位的血管發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積或血小板血栓，病情往往迅速惡化，預(yù)后多不良。報(bào)告1例行CT增強(qiáng)的患者碘海醇過敏致DIC患者的護(hù)理過程。護(hù)理重點(diǎn)包括：做好速發(fā)型過敏反應(yīng)、DIC的護(hù)理，進(jìn)行預(yù)見性的病情觀察，給予心理護(hù)理、出血點(diǎn)的護(hù)理；針對(duì)DIC的護(hù)理在整個(gè)過程中的及時(shí)、到位，并制定得當(dāng)?shù)淖o(hù)理對(duì)策配合臨床救治。針對(duì)此例病例對(duì)需造影患者預(yù)防措施的建議。該患者經(jīng)治療恢復(fù)良好，順利出院。

過敏反應(yīng)；休克；DIC；護(hù)理；碘海醇

1 臨床資料

針對(duì)1例碘海醇過敏致DIC的患者實(shí)施及時(shí)、到位、得當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理報(bào)告：

患者女，63歲，2型糖尿病3年，高血壓6年，右側(cè)甲狀腺瘤術(shù)后10年。于2015年3月19日上午8:40在我院行冠脈CTA檢查（術(shù)前予以碘海醇注射液5 mL靜脈注射，10 min后無碘過敏癥狀。給予地塞米松5 mg靜脈注射）后約6 min，出現(xiàn)手心瘙癢，雙眼結(jié)膜充血水腫，伴周身大汗，黑矇，惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物等癥狀。立即呼急診轉(zhuǎn)入急診搶救室，查體：心率96次/min，血壓105/67 mmHg，呼吸26次/min，體溫36.0攝氏度，經(jīng)皮血氧飽和度83%，神志清，煩躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫紺，全身大汗，四肢濕涼，手心瘙癢，四肢皮膚有花斑，顏面水腫，穿刺點(diǎn)有出血。診斷為碘劑過敏，給予面罩高流量吸氧，抗過敏、抗休克治療，查動(dòng)脈血提示Ι型呼吸衰竭，胸片示大致正常。9:30患者嘔吐出大約20 mL鮮紅色血性液體，給予凝血酶口服，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)有明顯出血，立即檢DIC指標(biāo)，靜脈血結(jié)果：鉀2.9 mmol/L，血糖11.05 mmol/L。凝血：纖維蛋白原稀釋0.39 g/L，凝血酶原時(shí)間PT 18.40秒、凝血酶時(shí)間46.2秒、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT50.4秒。考慮低鉀血癥，凝血異常，DIC予以出血點(diǎn)局部加壓包扎，糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，新鮮血漿400 mL補(bǔ)充凝血因子，抗血小板聚集，改善微循環(huán)治療。經(jīng)治療上述癥狀明顯緩解，生命體征基本穩(wěn)定，但血小板呈下降趨勢(shì)，進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU?；颊呋謴?fù)良好于6月24日出院。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸困難及喉頭水腫?；颊邽?型呼吸衰竭，經(jīng)皮血氧飽和度低，應(yīng)避免嘔吐造成誤吸、及時(shí)清理口腔分泌物；面罩高流量給氧，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

2.1.2 密切觀察患者生命體征、意識(shí)、尿量、皮膚黏膜顏色、是否有紫紺和出血點(diǎn)。碘造影劑引起的速發(fā)型過敏反應(yīng)分為3種：（1）輕度反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、皮膚潮紅、惡心、嘔吐、咳嗽、鼻塞、眼瞼水腫等，上述癥狀和體征均為自限性，無進(jìn)行性加暈。（2）中度反應(yīng)：心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、支氣管痙攣、血壓升高、喉頭水腫、呼吸困難和輕度低血壓等局部或全身癥狀。（3）重度反應(yīng)：嚴(yán)重或進(jìn)展迅速的血管性水腫如喉頭水腫、驚厥、抽搐、嚴(yán)重低血壓、意識(shí)喪失、心律失常、呼吸驟停、心搏驟停等。入搶救室觀患者煩躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫紺，全身大汗，四肢濕涼，手心瘙癢，四肢皮膚有花斑，顏面水腫，為中重度過敏反應(yīng)。密切注意過敏反應(yīng)的進(jìn)展。并要注意有無高凝和栓塞癥狀，還要考慮到DIC發(fā)生的可能。記錄患者出入量，留置導(dǎo)尿準(zhǔn)確記錄尿量。注意尿的顏色，以便了解腎功能的變化。

2.2 休克的護(hù)理

2.2.1 體位與保暖，使患者保持中凹臥位或平臥位，以增加回心血量。

2.2.2 早期給予吸氧保持呼吸道通暢，吸入氧難度在40%左右，以改善因微循環(huán)障礙引起的組織缺氧。

2.2.3 保護(hù)患者安全，保持患者安靜和情緒穩(wěn)定，以免加重休克。

2.2.4 迅速建立靜脈通路。輸液的速度直接影響到循環(huán)血量補(bǔ)充的效果，解除過敏這一直接病因。建立2～3條靜脈通路，保證搶救時(shí)能及時(shí)用藥，積極消除病因，一條通路維生素C和10%葡萄糖酸鈣溶液10 mL加入0.9%氯化鈉溶液中靜滴，抗組胺藥類可給予異丙嗪25 mg，im；應(yīng)早期靜脈輸入大劑量糖皮質(zhì)激素。氫化可的松200～400 mg和甲強(qiáng)龍120～240 mg，靜滴。亦可靜脈注射地塞米松10～20 mg；糖皮質(zhì)激素的作用至少延遲到4～6 h才奏效。另一條通路快速輸入等滲晶體液，如0.9%氯化鈉溶液等?？焖佥斠?～2 L，甚至4 L。在美國聯(lián)合編寫組的《變態(tài)反應(yīng)處理指南》中提到，10 min后血管容量擴(kuò)張l倍，因此在最初5 min內(nèi)應(yīng)輸液5～10 mL·kg-，即250～500 mL。

2.2.5 預(yù)防感染，避免交叉感染。對(duì)留置尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。加強(qiáng)管理，減少探視。

2.3 出血的護(hù)理

2.3.1 預(yù)防消化道出血口服硫糖鋁口服液15 mL，洛賽克40 mg靜滴抑酸治療，予以禁食，凝血酶2000 u口服；保持呼吸道通暢，密切觀察患者意識(shí)狀況，雙瞳的大小，肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能的變化，以防有顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2.3.2 皮膚黏膜出血，對(duì)于這個(gè)患者出現(xiàn)的凝血功能障礙，出現(xiàn)瘀斑和瘀點(diǎn)，采血點(diǎn)、穿刺點(diǎn)周圍最大面積6 cm×8 cm。護(hù)士要作好記錄，注意觀察瘀斑大小、數(shù)量和顏色的變化，盡量減少穿刺的頻次。采血時(shí)要找準(zhǔn)部位，做到穩(wěn)、準(zhǔn)，采用先拔針后按壓的方法，按壓時(shí)要同時(shí)按壓皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)才能有先按壓，有凝血功能障礙患者按壓時(shí)間加長。

2.4 輸血

輸血前要嚴(yán)格雙人查對(duì)，輸血要遵循先快后慢的原則，一般全血不超過4小時(shí)血漿的輸注速度一般為5～10 mL/min，避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定凝血血因子失去活性。嚴(yán)密觀察患者在輸血過程中的生命體征，該患者已發(fā)生過敏反應(yīng)，輸血時(shí)更要加強(qiáng)巡視，做到萬無一失。輸血時(shí)要單獨(dú)建立一條靜脈通路，用生理鹽水沖管，避免由于和靜脈用藥作用發(fā)生變性或其他化學(xué)反應(yīng)。該患者輸注為血漿為淡黃色的半透明液體，要在4℃冰箱暫時(shí)保存。輸血結(jié)束還要認(rèn)真記錄輸血護(hù)理單，查看輸血穿刺部位及血管情況，輸血袋要至少保留24小時(shí)。

2.5 心理護(hù)理

過敏的出現(xiàn)原因是多方面的，且是不可預(yù)知的，突發(fā)性的過敏往往會(huì)嚴(yán)重威脅到人身安全，突發(fā)疾病的搶救節(jié)奏緊張，也會(huì)刺激到患者和家屬，從而導(dǎo)致患者和患者家屬都處于一種高度焦躁的狀態(tài)下，這樣的狀態(tài)既不利于病人的搶救，也不利于家屬的配合，因此必須在搶救的過程中用簡短、易懂的語言講解清楚過敏的情況和應(yīng)該面對(duì)的心態(tài)，同時(shí)講解搶救的流程與方法，安撫患者與家屬。保持安靜安全的環(huán)境，保證患者休息。護(hù)士應(yīng)積極配合進(jìn)行有預(yù)見性的護(hù)理，主動(dòng)的配合搶救。做到忙而不亂、快而有序的工作?？刂谱∵^敏反映后，要及時(shí)的與患者進(jìn)行溝通和交流，要求患者和家屬重視過敏的這段經(jīng)歷，再次就醫(yī)的時(shí)候必須第一時(shí)間告訴醫(yī)生過敏情況，避免再次出現(xiàn)過敏，并且在生活中注意遠(yuǎn)離過敏原，同時(shí)要引導(dǎo)患者的家屬與患者交流，減少對(duì)過敏的恐懼心理。

2.6 護(hù)士素質(zhì)

在護(hù)理過程要提高護(hù)士綜合素質(zhì)護(hù)士要堅(jiān)持學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)和理論知識(shí)，扎實(shí)的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)和過硬的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟知各種急救技術(shù)、藥品、急救儀器設(shè)備應(yīng)用能判斷分析常用的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。在急救護(hù)理中及時(shí)準(zhǔn)確迅速地完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

3 CT室對(duì)于發(fā)生碘劑過敏的護(hù)理及預(yù)`防

由于造影需要使用碘劑，所以對(duì)碘劑過敏的患者不能使用這種方法進(jìn)行造影，在進(jìn)行造影之前就必須對(duì)患者進(jìn)行溝通，了解其過敏史，確認(rèn)其是否可能會(huì)因?yàn)樵煊靶纬蛇^敏反應(yīng)，同時(shí)近期服藥情況是否會(huì)與造影劑產(chǎn)生沖突性過敏反應(yīng)，這些都確認(rèn)后，方可進(jìn)行造影檢查。用藥前應(yīng)注意藥物間的相互作用，如使用造影劑可能導(dǎo)致腎功能不全，可能導(dǎo)致服用降糖藥的糖尿病患者發(fā)生乳酸性中毒。此患者在用藥前已做過敏試驗(yàn)為陰性，但還是出現(xiàn)了過敏，所以即使過敏試驗(yàn)為陰性，使用碘造影劑時(shí)也要密切觀察患者的生命體征?；颊呓邮茉煊皺z查后，至少在造影室觀察30 min。放射科造影室必須準(zhǔn)備好造影劑過敏反應(yīng)搶救的急救藥品和器械。包括：氧氣、腎上腺素注射液（1:1000，1:10000）、抗組胺藥（最好是注射劑如阿托品注射液、吸人性的p：一受體激動(dòng)劑）、液體（0.9%氯化鈉注射液，乳酸鈉林格注射液等）、抗驚厥藥（地西泮注射液等）以及血壓計(jì)和簡易人工呼吸器等。識(shí)別碘造影劑過敏反應(yīng)高?；颊?，對(duì)于有高危因素存在的患者需重新評(píng)估是否必須使用碘造影劑檢查，在造影前需給予預(yù)防用藥以預(yù)防或減輕過敏反應(yīng)，在造影時(shí)應(yīng)建立好靜脈通路：（1）患者既往發(fā)生過輕度造影劑反應(yīng)；（2）患者對(duì)食物和藥品發(fā)生過中、重度反應(yīng)。為避免不必要的醫(yī)療糾紛，應(yīng)制訂造影檢查知情同意書。知情同意書能夠?qū)︶t(yī)患雙方形成有效的約束，需要明確寫出整個(gè)造影的流程以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并且寫出患者是否明確知悉各種情況以及是否表述了關(guān)于過敏史的相關(guān)情況，必要時(shí)可錄音或者影像記錄，這樣可以確保雙方都明確造影的風(fēng)險(xiǎn)和必要的流程，提高配合的程度和降低風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)概率。一旦出現(xiàn)過敏情況時(shí)，也可以根據(jù)知情同意書及時(shí)的采取措施進(jìn)行治療。

4 總 結(jié)

在對(duì)患者的搶救、護(hù)理過程中我們見識(shí)到了這種速發(fā)型過敏反應(yīng)致DIC的病情發(fā)展的迅猛，甚至病情出現(xiàn)迅速的惡化?？剖议g無時(shí)間差、準(zhǔn)確處理診斷病情對(duì)接患者，為患者及時(shí)搶救及治療是醫(yī)院急診科綜合素質(zhì)的完全展現(xiàn)。非離子型碘造影劑廣泛應(yīng)用于臨床，其不良反應(yīng)很少。非離子型碘造影劑所致速發(fā)型過敏反應(yīng)鮮有發(fā)生。在行增強(qiáng)CT檢查時(shí)，要警惕非離子型碘造影劑引發(fā)的過敏樣反應(yīng)，及時(shí)識(shí)別、迅速處理嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果的關(guān)鍵，做好增強(qiáng)CT檢查前的預(yù)防和護(hù)理非常必要。

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ISSN.2095-6681.2017.23.15.02

本文編輯：劉帥帥