楊琰 王志紅 余躍 石振旺 陳軍

食管測(cè)壓在食管動(dòng)力障礙性疾病中的應(yīng)用研究

楊琰 王志紅 余躍 石振旺 陳軍

食管測(cè)壓檢查是臨床評(píng)估食管動(dòng)力的簡(jiǎn)便及有效的手段，可為各種食管動(dòng)力性疾病提供有價(jià)值的診療依據(jù)及指導(dǎo)意見(jiàn)。食管測(cè)壓原理是利用測(cè)壓導(dǎo)管，采集患者吞咽后的波形，得到蠕動(dòng)波的數(shù)據(jù)，將傳統(tǒng)的線(xiàn)性圖轉(zhuǎn)為立體圖，生動(dòng)、形象地同時(shí)反映出測(cè)壓時(shí)間、導(dǎo)管上壓力感受裝置位置及相應(yīng)各處的壓力，從而更加直觀(guān)明了的顯示測(cè)壓信息。食管測(cè)壓的具體方法：將測(cè)壓導(dǎo)管插入胃內(nèi)后，緩慢牽拉測(cè)壓導(dǎo)管。觀(guān)察電腦屏幕上壓力圖形變化，當(dāng)近端通道進(jìn)入食管下括約?。↙ES）區(qū)后，即可見(jiàn)此通道壓力上升。繼續(xù)外拉導(dǎo)管，至此通道離開(kāi)LES區(qū)時(shí)，即見(jiàn)壓力降至基線(xiàn)以下，以此可計(jì)算LES功能區(qū)長(zhǎng)度（2~4cm）。測(cè)壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端通道離開(kāi)LES區(qū)后，再外拉導(dǎo)管3cm，此時(shí)4個(gè)通道分別位于LES上3cm、8cm、13cm、18cm。囑患者作吞咽動(dòng)作，記錄食管體部蠕動(dòng)幅度、傳播速度與方向。測(cè)壓通道進(jìn)入上食管括約肌（UES）可測(cè)得另外一般高壓區(qū)，此即為UES壓力。

目前比較先進(jìn)和精確的是高分辨率食管測(cè)壓（highresolution manometry，HRM），其原理是利用測(cè)壓導(dǎo)管，采集患者吞咽后的波形，得到從咽喉部至胃部的蠕動(dòng)波數(shù)據(jù)，顯示食管測(cè)壓得出的信息，同時(shí)還能準(zhǔn)確地描述咽喉、食管、胃的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，此外還可顯示胃內(nèi)壓力及判斷食管蠕動(dòng)及傳導(dǎo)功能等，再將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，得到形象的三維空間圖像，并結(jié)合患者癥狀和體征，進(jìn)行全面分析［1］。高分辨率食管測(cè)壓現(xiàn)被認(rèn)為是食管動(dòng)力障礙疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1 賁門(mén)失弛緩癥

賁門(mén)失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變，以下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）松弛障礙、食管體部缺乏蠕動(dòng)性收縮為特點(diǎn)的動(dòng)力障礙性疾病。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、返流和體重下降等［3-4］。

賁門(mén)失弛緩癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要依靠食管動(dòng)力學(xué)檢查、食管鋇餐造影及內(nèi)鏡檢查而確診［5］。有時(shí)食管鋇餐造影（鋇劑排空延遲、食管擴(kuò)張，食管遠(yuǎn)端呈鳥(niǎo)嘴樣為特征）、內(nèi)鏡檢查僅能見(jiàn)到部分的陽(yáng)性表現(xiàn)，而無(wú)法通過(guò)功能上進(jìn)行判定，故易存在誤診或漏診。食管動(dòng)力學(xué)檢查能彌補(bǔ)上述兩種檢查方法的不足。賁門(mén)失弛緩癥的食管測(cè)壓主要表現(xiàn)是：體部中下段缺乏推動(dòng)性蠕動(dòng)波；食管下括約肌松弛率（Lower esophageal sphincter relaxation rate，LESRR）明顯減低；食管下括約肌靜息壓平均值（ Lower esophageal sphincter pressure，LESP） 升高或正常。

目前認(rèn)為約1/2［6］賁門(mén)失弛緩癥患者的LES靜息壓是升高的。正常吞咽開(kāi)始時(shí)，LES松弛，LES靜息壓降低，使得食物進(jìn)入胃中，而賁門(mén)失弛緩弛緩癥患者LES松弛差，食物無(wú)法順利通過(guò)，導(dǎo)致大量食物堆積，故食物難以靠其重力作用得以進(jìn)入胃中，大量食物潴留也使得食管擴(kuò)張。

楊建等［7］研究發(fā)現(xiàn)食管體部中、下段有同步非推進(jìn)性蠕動(dòng)，收縮幅度降低，收縮時(shí)限延長(zhǎng)。國(guó)外文獻(xiàn)［8］也有類(lèi)似的報(bào)道：連續(xù)監(jiān)測(cè)食管體部壓力，所有的賁門(mén)失弛緩癥均可出現(xiàn)蠕動(dòng)性收縮，只是大多數(shù)是無(wú)效的低幅度收縮。研究認(rèn)為食管測(cè)壓不僅可反映食管的運(yùn)動(dòng)功能，且可早期診斷及判斷病情程度，是確診本病的最可靠的方法［9］。

2 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）

GERD是常見(jiàn)的動(dòng)力障礙性疾病之一，指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，其診斷主要依靠癥狀、體征、影像學(xué)檢查、食管測(cè)壓、pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡檢查等。

目前有研究表明，GRED的重要發(fā)病機(jī)制之一是LES的功能障礙，主要表現(xiàn)為食管下端及體部的功能障礙，常見(jiàn)的為食管下括約肌一過(guò)性松弛（transient lower esophageal relaxation，TLESR）障礙和（或）壓力降低，及無(wú)效的食管運(yùn)動(dòng)［10-11］。

LES作為最主要的功能性抗反流屏障，能有效地防止胃內(nèi)容物反流入食管，LES壓力過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，胃液及十二指腸液可損害食管黏膜引起一系列癥狀［12］。

有研究認(rèn)為，食管黏膜損傷的嚴(yán)重程度與食管蠕動(dòng)功能異常的發(fā)生率呈正相關(guān)，重度反流性食管炎食管體部運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生率明顯高于非反流性食管炎的患者［13］。 還有研究表明食管下括約肌長(zhǎng)度（Lower esophageal sphincter length，LESL）縮短會(huì)明顯削弱LES抗反流屏障的有效性，明顯增加胃內(nèi)容物反流入食管的機(jī)會(huì)，尤其在飯后、用力排便、咳嗽或持重物等腹壓增加時(shí)。HRM的應(yīng)用，可觀(guān)察到食管括約肌的收縮及舒張，各部位動(dòng)態(tài)變化和蠕動(dòng)波持續(xù)的時(shí)間，顯示食管收縮力、廓清能力與抗反流之間的關(guān)系，監(jiān)測(cè)是否存在胃食管反流［14］。

3 食管裂孔疝

食管裂孔疝是由各種原因引起的食管裂孔松弛、擴(kuò)大，食管韌帶薄弱，導(dǎo)致部分胃組織、大網(wǎng)膜或其他腹腔臟器經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔。主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、悶堵感、反酸、噯氣等。高分辨率食管測(cè)壓有高度的敏感性和特異性［15］，能提供動(dòng)力上更細(xì)致、更可靠的參數(shù)。HRM可診斷直徑<2cm的食管裂孔疝，可排除劇烈惡心嘔吐引起胃黏膜突入至食管的假性食管裂孔疝，國(guó)內(nèi)季鋒等［16］進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于HRM在食管裂孔疝的診斷符合率中可高達(dá)66.7%。

部分食管裂孔疝的患者有胃食管反流的相關(guān)癥狀。有研究表明胃食管連接處的抗反流機(jī)制損壞，食管接受酸暴露增加，清除酸的時(shí)間延長(zhǎng)，是反流癥狀產(chǎn)生的主要原因［17-19］。

HRM已證明，食管裂孔疝患者LES壓力降低、一過(guò)性L(fǎng)ES松弛是此類(lèi)患者產(chǎn)生反流的主要機(jī)制［20］。有研究發(fā)現(xiàn)重度侵襲性反流性食管炎和Barret食管患者的抗反流屏障明顯弱于輕度侵襲性反流病和非侵襲性反流病，其原因在于前者的LES壓力降低［21］。還有研究表明食管裂孔疝患者除了具有LES壓力降低、食管蠕動(dòng)功能障礙的特點(diǎn)，同時(shí)還有UES發(fā)生功能異常，引發(fā)咽部不適等癥狀的特點(diǎn)，表明UES異?？赡苁鞘彻芰芽尊轑ES低壓的繼發(fā)機(jī)制［22］。食管裂孔疝對(duì)患者的食管生理功能有顯著的影響，食管體部動(dòng)力異常和食管上下括約肌壓力降低，可能導(dǎo)致食管裂孔疝患者發(fā)生胃食管反流相關(guān)癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致食管黏膜損傷。

4 胡桃?jiàn)A食管（nutcracker esophagus，NE）

NE是一種以食管劇烈蠕動(dòng)性收縮和（或）收縮時(shí)間延長(zhǎng)為特點(diǎn)的食管動(dòng)力紊亂性疾病。其表現(xiàn)為在食管壓力測(cè)定時(shí)以食管遠(yuǎn)端的平均蠕動(dòng)收縮壓超過(guò)正常范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為特征的壓力檢測(cè)異常［23］。

隨著HRM的發(fā)展，食管遠(yuǎn)端收縮積分（distal contractile integral，DCI）概念的引入，將收縮幅度、持續(xù)時(shí)間及對(duì)應(yīng)的食管長(zhǎng)度相結(jié)合以判斷食管蠕動(dòng)收縮力度，根據(jù) 2012年芝加哥食管動(dòng)力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：胡桃?jiàn)ALES為DCI>5000mmHg/（s·cm），高壓收縮（>180mmHg），局限于收縮后的LES。有研究發(fā)現(xiàn) DCI與胸痛程度有顯著的正相關(guān)關(guān)系，而與吞咽困難程度無(wú)顯著相關(guān)性［24］。

目前30%的NE患者可能無(wú)測(cè)壓異常，而測(cè)壓異常又可能無(wú)明顯癥狀，且疼痛發(fā)作時(shí)臨床測(cè)壓難度大，因此常常出現(xiàn)NE患者食管測(cè)壓結(jié)果與癥狀的不一致，這也成為診斷NE的難點(diǎn)之一。食管測(cè)壓可以用于食管壓力、協(xié)同性及動(dòng)力的定性和定量評(píng)估，對(duì)研究食管動(dòng)力障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療有一定的指導(dǎo)意義，值得臨床廣泛應(yīng)用。同時(shí)食管測(cè)壓在實(shí)際應(yīng)用中的不足之處，仍有待于進(jìn)一步研究。

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