胡國(guó)梁 蔡潔

超聲造影在診斷壞疽性膽囊炎中的價(jià)值

胡國(guó)梁 蔡潔

目的探討超聲造影檢查在診斷壞疽性膽囊炎中的價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例壞疽性膽囊炎超聲造影檢查聲像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果膽囊壁造影劑表現(xiàn)為回聲強(qiáng)度減弱（14例）、膽囊壁連續(xù)性中斷（12例）、膽囊壁不均勻增強(qiáng)（8例）、膽囊增大（10例）、膽囊腔內(nèi)滲出物（12例）、膽囊周圍積液（16例）。結(jié)論超聲造影表現(xiàn)回聲強(qiáng)度減弱、膽囊壁連續(xù)性中斷等征象在壞疽性膽囊炎聲像學(xué)表現(xiàn)中具有一定特征性。

壞疽性膽囊炎 超聲 造影

壞疽性膽囊炎多由急性化膿性膽囊炎進(jìn)展而來(lái)，容易并發(fā)膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。常規(guī)超聲檢查能較準(zhǔn)確的診斷化膿性膽囊炎，但難以對(duì)壞疽性膽囊炎做出肯定的判斷，容易貽誤病情，尤其是急診患者。本文收集經(jīng)外科手術(shù)治療及病理確診的壞疽性膽囊炎16例，就其超聲造影表現(xiàn)加以探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2016年7月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的壞疽性膽囊炎16例，其中男6例，女10例；年齡45~63 歲，平均年齡52歲。所有病例均排除膽囊惡性腫瘤、膽囊腺肌癥等合并癥，從超聲造影檢查診斷至手術(shù)均<24h。

1.2 儀器與方法采用SIEMENS S2000和PHILIPS IU22 彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.0~5.0MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）0.05~0.2。造影劑使用聲諾維Bracco Sono Vue，59mg 干粉劑加入5ml生理鹽水反復(fù)震蕩配備成微泡混懸液?；颊呦刃谐Ｒ?guī)超聲檢查膽囊，觀察內(nèi)容：膽囊形態(tài)大小，囊壁厚度，完整性，腔內(nèi)容物，囊周情況等。隨后行超聲造影：儀器調(diào)至造影模式，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注稀釋后的聲諾維Sono Vue 造影劑2.4ml。囑患者適當(dāng)屏氣，連續(xù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膽囊區(qū)及毗鄰肝臟3min。觀察膽囊壁完整性，造影劑回聲強(qiáng)度及均勻性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 16例壞疽性膽囊炎14例合并膽囊結(jié)石，2例為非結(jié)石性壞疽性膽囊炎。

2.2 超聲造影表現(xiàn) 膽囊壁造影劑回聲減弱14例，膽囊壁連續(xù)性中斷12例，膽囊壁不均勻增強(qiáng)8例，膽囊增大10例，膽囊腔內(nèi)滲出物12例，膽囊周圍積液16例。

3 討論

壞疽性膽囊炎多發(fā)生在膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，由于膽囊腔內(nèi)壓力升高壓迫膽囊壁，血管受壓而發(fā)生血供障礙，導(dǎo)致膽囊壁缺血壞死［1-2］。多由化膿性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，是急性膽囊炎的一種特殊類型。并發(fā)癥常見穿孔、膽腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫，甚至休克死亡。治療壞疽性膽囊炎，應(yīng)爭(zhēng)取在患者情況處于最佳狀態(tài)下行早期手術(shù)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)前及時(shí)正確診斷非常重要。目前，超聲和腹部CT增強(qiáng)掃描等影像學(xué)檢查在急性膽囊炎的術(shù)前診斷中起著重要作用，但是二者要明確診斷壞疽性膽囊炎還存在一定困難，因?yàn)閴木倚阅懩已椎挠跋駥W(xué)表現(xiàn)缺乏特異性［3］。常規(guī)超聲及CT檢查懷疑是壞疽性膽囊炎主要依據(jù)以下表現(xiàn)：膽囊腫大，壁增厚，呈雙邊，囊壁回聲不均勻減低，并連續(xù)性欠佳，腔內(nèi)可見結(jié)石強(qiáng)回聲及絮狀稠厚膽汁回聲，膽囊窩積液，但這些征象只是可疑，并不能明確診斷膽囊壁缺血壞死。難與其它急性膽囊炎尤其化膿性膽囊炎區(qū)別，而化膿性與壞疽性膽囊炎的治療方法截然不同，前者可以進(jìn)行保守治療，而壞疽性膽囊炎必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

病理研究發(fā)現(xiàn)，壞疽性膽囊炎的膽囊囊壁壞死主要源于膽囊壁的血流灌注缺失，而其他類型膽囊炎中不存在此特點(diǎn)。Wu CH 等［4］對(duì)諸多壞疽性膽囊炎患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈低灌注狀態(tài)，此指標(biāo)評(píng)價(jià)壞疽性膽囊炎的靈敏度，特異度，準(zhǔn)確度高達(dá)70.6%、100%、80%。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查難以對(duì)膽囊壁的血流灌注情況做出準(zhǔn)確判斷。而超聲造影采用的微泡大小與人體紅細(xì)胞接近，可作為理想的血池示蹤劑［5］。正常膽囊壁在增強(qiáng)早期快速高增強(qiáng)，呈均勻一致的亮線狀，膽囊囊壁厚薄均一，膽囊壁連續(xù)性完整，與周圍肝組織分界清晰；至增強(qiáng)晚期膽囊壁逐漸消退為等或低增強(qiáng)。病例中膽囊壁造影劑回聲強(qiáng)度減弱，表現(xiàn)為整個(gè)時(shí)相期囊壁呈持續(xù)低增強(qiáng)，低于周邊的正常肝組織，本組8例壞疽性膽囊炎中呈整體均勻低增強(qiáng)的5例，呈節(jié)段性低增強(qiáng)的2例。以此征象診斷壞疽性膽囊炎的靈敏度，準(zhǔn)確度均高于其他陽(yáng)性指標(biāo)。不足之處為部分膽囊形狀不規(guī)則，且隨呼吸波動(dòng)度大，難以勾勒出感興趣區(qū)域（ROI）做TIC曲線定量分析，只能采取半定量分析，存在一定的主觀因素，因此在部分病例膽囊壁增強(qiáng)強(qiáng)度改變不明顯時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。此外，膽囊壁水腫增厚，缺血壞死等因素導(dǎo)致膽囊壁完整性欠佳，二維超聲部分可以檢出膽囊壁的連續(xù)性中斷，可見破口，造影檢查中該特征更為敏感直觀，可直接觀察到膽囊壁上的裂隙狀造影劑無(wú)增強(qiáng)區(qū)，明顯增加了診斷信心?？梢姵Ｒ?guī)超聲及造影檢查均能發(fā)現(xiàn)膽囊壁完整性欠佳這一征象，但超聲造影靈敏度顯著提高了檢出率。

［1］ Chen EI, Huang Ji, Xu ZW, et al. Clinical features and outcomes of patients with severe acute pancreatitis complicated with gangrenous cholecystitis. Hepatobiliary pancreat Dis Int, 2013, 12(3): 317-323.

［2］ 李玉林,主編.病理學(xué).第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:186-187.

［3］ Owen CC,Jain R.Acute acalculous cholecystitis.Curt Treat Opotions Gastoenteral,2005,8(2):99-104.

［4］ Wu CH,Chen CC,Wang CJ,et al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis: accuracy of CT findings. Abdominal imaging,2011,36(2):174-178.

［5］ Ripollés T,Martínez-Pérez MJ,Martin G,et al.Usefulness of contrast-enhanced US in the diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: A comparative study with surgical and pathological findings. European Journal of Radiology,2016,85(1):31-38.

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gangrenous cholecystitis.MethodsA retrospective analysis of 16 cases of pathologically confi rmed gangrenous cholecystitis contrast-enhanced ultrasound sonographic features.ResultsThe gallbladder wall contrast agent showed echo intensity（14 cases），gallbladder wall discontinuity（12 cases），gallbladder wall inhomogeneous enhancement（8 cases），gallbladder enlargement（10 cases），gallbladder effusion（12 cases），around the gallbladder effusion（16 cases）.ConclusionEcho intensity reduced，gallbladder wall continuous interruption and other signs under contrast - enhanced ultrasonography have certain characteristics in the sonographic manifestations of gangrenous cholecystitis.

Gangrenous cholecystitis Ultrasound Contrast-enhanced

321000 浙江省金華市人民醫(yī)院