沈蘭 許瀏

大隱靜脈曲張抽剝聯(lián)合激光閉合術(shù)后抗凝臨床探討

沈蘭 許瀏

目的探討大隱靜脈曲張抽剝聯(lián)合激光閉合術(shù)后常規(guī)抗凝的必要性。方法選取2014年1月至2015年1月共304例大隱靜脈曲張病例，均采取高位結(jié)扎+部分抽剝聯(lián)合激光閉合術(shù)，156例術(shù)后給予低分子肝素抗凝（抗凝組），148例術(shù)后未抗凝治療（對照組），觀察兩組術(shù)后有無下肢深靜脈血栓的發(fā)生，隨訪時(shí)間3個(gè)月。結(jié)果術(shù)后隨訪期間，抗凝組發(fā)生下肢深靜脈血栓2例，對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓3例，兩組均無肺栓塞發(fā)生。兩組間術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論大隱靜脈曲張抽剝聯(lián)合激光閉合術(shù)后是否應(yīng)用抗凝藥物對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成無顯著性影響，只需要采取物理治療等綜合預(yù)防措施，術(shù)后不需要常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物。

大隱靜脈曲張 下肢深靜脈血栓形成 抗凝治療

大隱靜脈曲張為目前的常見多發(fā)病，以往常采取大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝手術(shù)，小腿曲張靜脈分支則分別作切口，盡可能抽剝掉，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。目前隨著腔內(nèi)激光、硬化劑等的發(fā)展，對小腿曲張靜脈分支常采取聯(lián)合治療。但其最嚴(yán)重的并發(fā)癥仍是下肢深靜脈血栓（DVT），其不僅手術(shù)效果有限，而且還可能引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。目前術(shù)后是否常規(guī)使用抗凝劑預(yù)防DVT的發(fā)生存在著的較多爭議，本組用隨機(jī)對照的方式，分析該類手術(shù)后的常規(guī)抗凝必要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 304例下肢靜脈曲張病例，其中男161例，女143例，平均年齡52.6歲。根據(jù)美國靜脈學(xué)會(huì)的臨床表現(xiàn)+病因?qū)W+解剖分布+病理生理學(xué)分類法（CEAP），所有患者病變在C2~6級，下肢深靜脈通暢，無血栓，21例深靜脈瓣膜功能不全，14例患者屬于C6級。采用隨機(jī)對照的方式分為兩組，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝156例為抗凝組，148例術(shù)后未抗凝治療為對照組，兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）治療方法：手術(shù)方法參照陸耀良等［2］報(bào)道的腔內(nèi)激光聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)治療單純下肢靜脈曲張的方法：采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，自腹股溝韌帶向內(nèi)下方做一長3cm切口，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，解剖出旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部內(nèi)靜脈及股內(nèi)外側(cè)淺靜脈，分別結(jié)扎切斷。在距離股靜脈0.5~1cm處切斷大隱靜脈，近端雙重結(jié)扎或貫穿結(jié)扎。在內(nèi)踝后上方做2cm切口，顯露大隱靜脈，近端鉗夾，遠(yuǎn)端結(jié)扎。用一次性大隱靜脈剝脫器從小腿近端插入直達(dá)腹股溝大隱靜脈遠(yuǎn)端，從小腿大隱靜脈遠(yuǎn)端均勻用力拉出剝脫器及大隱靜脈主干。若剝脫器上行受阻，不能全程貫通大隱靜脈者，可采用分段剝離切除。小腿曲張分支可經(jīng)皮膚多點(diǎn)穿刺置入光纖于曲張靜脈內(nèi)，給予腔內(nèi)激光閉合（EVLT）治療；小腿大隱靜脈分支嚴(yán)重曲張并迂曲成團(tuán)者，需作小切口予以點(diǎn)式剝脫切除。彈力繃帶加壓包扎，手術(shù)完成。其中14例屬于C6級的患者加行腔鏡下交通支離斷術(shù)（SEPS）。低分子肝素應(yīng)用：抗凝組患者術(shù)后8h給予低分子肝素抗凝治療（速碧林）4100 U，皮下注射，1次/d，共3d。術(shù)后第4天出院，術(shù)后12~14d拆線，拆線前彈力繃帶加壓包扎，拆線后彈力襪治療≥3個(gè)月。（2）隨訪：所有患者術(shù)后2周和3個(gè)月均獲得門診隨訪。隨訪項(xiàng)目主要為術(shù)肢靜脈多普勒超聲檢查。下肢深靜脈血栓形成為陽性結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組間的深靜脈血栓發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.1統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)（Fisher精確概率法）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后發(fā)生患肢深靜脈血栓形成2例，對照組3例，血栓均累及股腘靜脈內(nèi)，兩組術(shù)后患肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.67）。發(fā)生下肢深靜脈血栓的5例病例均給予法華林口服抗凝>0.5年，血栓消除良好，無后遺癥發(fā)生。

3 討論

下肢靜脈曲張為血管外科常見病，隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)治療成為當(dāng)前的熱點(diǎn)，有逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。微創(chuàng)手段主要包括靜脈內(nèi)激光治療、靜脈腔內(nèi)微波治療、靜脈內(nèi)射頻閉合治療、泡沫硬化治療和皮下曲張靜脈透光旋切術(shù)、腔鏡下交通支離斷術(shù)等。靜脈腔內(nèi)激光治療因操作簡單、效果可靠、外表美觀開展較廣泛［3］。然而這些新的治療方法最嚴(yán)重的并發(fā)癥仍是下肢深靜脈血栓形成。

國外文獻(xiàn)報(bào)道腔內(nèi)激光閉合術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率在0.5%~7.7%［4］，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道0.2%［5］，也有報(bào)道0.5%［6］。本文兩組病例下肢深靜脈血栓總的發(fā)生率1.64%。究其原因，深靜脈血栓的形成與多因素有關(guān)，作者認(rèn)為可能的因素包括：（1）術(shù)前因素：如術(shù)前淺靜脈血栓、靜脈炎、淋巴管炎、深靜脈瓣膜功能重度不全、高齡、糖尿病、高血壓等。本文兩組各有1例深靜脈血栓術(shù)前有淺靜脈血栓形成。（2）術(shù)中因素：手術(shù)方式：國外多單純應(yīng)用激光或硬化劑等治療下肢淺靜脈，而不作任何手術(shù)切口，易導(dǎo)致淺靜脈血栓蔓延至深靜脈；國內(nèi)多行大隱靜脈高位結(jié)扎，可明顯減少深靜脈血栓的形成。同時(shí)還包括手術(shù)時(shí)間、雙側(cè)大隱靜脈同期手術(shù)、手術(shù)中深靜脈的損傷、暴力操作、彈力繃帶包扎的松緊程度等。本組中有1例深靜脈血栓為雙側(cè)大隱靜脈同期手術(shù)。（3）術(shù)后因素：如體位、是否早期活動(dòng)、藥物使用、堅(jiān)持彈力襪的使用等。

因而在預(yù)防措施上，首先是物理預(yù)防，包括術(shù)中輕柔操作，小切口點(diǎn)式抽剝［7］、盡量雙側(cè)大隱靜脈分期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間不宜過長、彈力繃帶不宜過緊，術(shù)后應(yīng)抬高患者30°，早期活動(dòng)，作者科室大部分患者采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術(shù)后6h即可下床活動(dòng)，術(shù)后堅(jiān)持彈力襪穿著>3個(gè)月等；其次是藥物預(yù)防，包括術(shù)前血糖、血壓、下肢局部感染的良好控制，術(shù)后嚴(yán)禁使用止血藥物，活血藥物：三七、馬栗子提取物等；抗凝藥物：華法林、阿司匹林、肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等。

目前對于大隱靜脈曲張術(shù)后是否常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成還存在不同的意見，有的學(xué)者認(rèn)為低分子肝素可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣使用［8］。另外有的學(xué)者認(rèn)為大隱靜脈曲張術(shù)后不需要常規(guī)使用低分子肝素等抗凝措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［7，9］。

本組資料表明，大隱靜脈曲張抽剝聯(lián)合激光閉合術(shù)后使用低分子肝素抗凝并未改變術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，故術(shù)后只要采取物理等綜合預(yù)防下肢深靜脈血栓的措施，不需要常規(guī)使用低分子肝素抗凝。作者認(rèn)為腔內(nèi)激光閉合術(shù)后曲張靜脈內(nèi)雖然形成血栓，但因大隱靜脈主干已抽剝，開放的交通支也已結(jié)扎，這些激光閉合術(shù)后形成的血栓局限于小腿曲張靜脈分支內(nèi)，不可能脫落或延伸至深靜脈內(nèi)，如針對這些激光閉合術(shù)后的血栓采取抗凝治療確無必要。只要重視下肢深靜脈血栓的預(yù)防，采取綜合性的多種措施［10］，把下肢深靜脈血栓的發(fā)生率降至最低，將下肢深靜脈血栓高危患者加強(qiáng)監(jiān)測，密切隨訪，如發(fā)現(xiàn)血栓形成，及早治療。

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ObjectiveTo explore the necessity of routine anticoagulation therapy following avulsion combined with endovenous laser treatment（EVLT） for varicosis of great saphenous vein.Methods304 patients with varicosis of great saphenous vein treated with high ligation+partial avulsion combined with EVLT in vascular surgery department of our hospital from January 2014 to January 2015 were selected ；among them，156

anticoagulation therapy with low-molecular-weight heparin （LMWH） postoperatively （anticoagulation group），and 148 did not receive anticoagulation therapy （control group）；both groups were observed for postoperative deep vein thrombosis （DVT） in lower limbs over the 3-month follow-up period .ResultsDuring postoperative follow-up，deep vein thrombosis in lower limbs was observed in 2 patients in the anticoagulation group and 3 patients in the control group were；pulmonary embolism was not observed in either group. There was no statistically signifi cant difference between the two groups in the incidence of postoperative DVT in lower limbs （P>0.05）.Conclusions Use of anticoagulant did not produce signifi cant effect on preventing lower limb DVT following avulsion combined with EVLT for varicosis of great saphenous vein；routine anticoagulation therapy is not required postoperatively as long as the comprehensive preventive measures including physiotherapy are taken.

Varicosis of great saphenous vein Deep vein thrombosis in lower limbs Anticoagulation therapy

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院血管外科