任大偉 金鵬 杜波 張巖

患兒，女，31個(gè)月，因右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后49天，右耳后腫脹4天于2015年10月26日夜間急診入院?；純撼錾蟀l(fā)現(xiàn)雙耳聽力差，診斷為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，于49天前在我科行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，植入體為澳大利亞Cochlear公司的Freedom人工耳蝸，術(shù)后恢復(fù)良好，開機(jī)后對聲音有反應(yīng)。入院前4天家長發(fā)現(xiàn)患兒右耳后植入體所在部位腫脹，間斷發(fā)熱，3天前腫脹部位變軟。病程中患兒無面癱，耳部疼痛，無耳溢液，飲食、睡眠佳。家長訴患兒有家族性金屬過敏史，有青霉素及頭孢過敏史，患兒日間于康復(fù)學(xué)校行言語康復(fù)訓(xùn)練，頭部外傷史不詳。?？茩z查：右耳后上方植入體所在部位約3.5×3.0 cm包塊，質(zhì)韌，皮溫高，有壓痛，邊界清，活動差，上方有少許波動感；植入體部位頭皮無毛發(fā)生長，右耳后見弧形瘢痕，皮膚腫脹、耳后溝消失；右耳道內(nèi)少許耵聹，無分泌物，鼓膜充血。超聲檢查右耳后上方皮下液性回聲，范圍54×16 mm，邊界尚清，內(nèi)部見條狀強(qiáng)回聲。行頭皮下穿刺，抽出人工耳蝸植入?yún)^(qū)膿腫約0.5 ml，送檢分泌物培養(yǎng)。

入院后血常規(guī)：白細(xì)胞14.48×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞絕對值10.23×109個(gè)/L。臨床診斷：右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后，右側(cè)頭皮下感染。美羅培南及泰能皮試均陽性，頭孢呋辛（西力欣）皮試陰性，給予西力欣抗感染治療。擬次日鎮(zhèn)靜后行顳骨CT檢查，但患兒一般狀態(tài)欠佳，植入體周圍腫脹加重，考慮局部膿腫形成，如感染不能控制，可能需摘除植入體，故未行CT檢查，為防止感染向內(nèi)耳及顱內(nèi)擴(kuò)散，遂急診全麻下行右耳后膿腫切開引流術(shù)。術(shù)中于耳后瘢痕處切開，切開乳突骨膜，抽出約15 ml黃色膿性分泌物，考慮膿液來源于乳突腔，探查見植入體周圍組織腫脹，未探查中耳腔，給予沖洗術(shù)腔，留置引流，縫合切口，加壓包扎。術(shù)中分泌物再次送檢培養(yǎng)。術(shù)后更正臨床診斷：右耳后皮下、乳突感染。術(shù)后應(yīng)用西力欣抗感染，每日經(jīng)引流管沖洗術(shù)腔。第1次分泌物培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌，第2次分泌物培養(yǎng)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌及真菌生長。術(shù)后第8天拔除引流管，拆除縫線，切口愈合尚可，繼續(xù)加壓包扎，停用抗生素。術(shù)后第13天切口愈合良好，引流口愈合，植入體無移位，局部無紅腫。出院后1個(gè)月人工耳蝸再次開機(jī) ，患兒對聲音有反應(yīng)。半年后隨訪，患兒耳后無疼痛及紅腫，人工耳蝸使用正常。聽覺發(fā)育良好，言語發(fā)育正常，除個(gè)別字的發(fā)音不準(zhǔn)外，已能說5字左右的短句。

討論

隨著人工耳蝸植入的廣泛開展，各種術(shù)后并發(fā)癥也逐漸被報(bào)道，一般分為嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥包括嚴(yán)重的皮瓣感染、異物反應(yīng)、磁鐵移位、腦膜炎、繼發(fā)的膽脂瘤、腦脊液漏、電極錯位等；輕微并發(fā)癥有頭暈、軟組織感染、血腫、輕微面神經(jīng)麻痹等[1]。本病例是我院開展人工耳蝸手術(shù)以來出現(xiàn)的唯一一例嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過及時(shí)的手術(shù)引流及術(shù)后換藥，患兒感染得到完全控制，并且恢復(fù)后人工耳蝸工作狀態(tài)良好。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道有膿腫形成伴皮瓣壞死的病例，經(jīng)過長期局部沖洗引流、多次轉(zhuǎn)移皮瓣等措施，植入體仍未能保留。

分析患兒出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重感染的可能原因：（1）患兒有頭孢及青霉素過敏史，行人工耳蝸植入術(shù)時(shí)行多種抗生素皮試，均呈陽性反應(yīng)，術(shù)后給予阿奇霉素預(yù)防切口感染。因阿奇霉素抗菌譜較窄，不能透過血腦屏障，一旦術(shù)腔感染將得不到有效的控制。（2）頭皮及耳后皮膚張力大或磁鐵吸力太強(qiáng)，局部血運(yùn)差，抗感染能力下降。成人和兒童都使用相同尺寸的人工耳蝸植入體，對兒童來說，植入體較大且厚，兒童皮膚菲薄，如植入體放置不平整，縫合切口時(shí)皮膚的張力過大，會導(dǎo)致皮瓣缺血，甚至壞死[2]。該患兒植入體處頭皮無毛發(fā)生長，不除外磁鐵吸力過強(qiáng)，導(dǎo)致毛囊損傷。（3）對金屬或硅膠過敏等特殊體質(zhì)。該患兒7月中旬于我科曾住院1次，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒頭面及頸部多發(fā)紅色丘疹，追問家長，患兒于天氣炎熱時(shí)反復(fù)發(fā)生此類皮疹，天氣涼爽后可緩解，考慮患兒皮膚條件差，手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)高，建議擇期手術(shù)。9月再次入院時(shí)皮疹已消退。患兒有家族性金屬過敏史，人工耳蝸植入體部分由鈦合金和硅膠組成，這里涉及的是植入體而非電極，一般不會引起人體過敏反應(yīng)，Stuck等[3]在2004年就報(bào)道了硅膠植入體引起的變態(tài)反應(yīng)。人工耳蝸術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)以局部腫脹、疼痛不適，聲音清晰度下降等為主要表現(xiàn)的局部反應(yīng)考慮為過敏所致[4]，該患兒不除外有過敏反應(yīng)，合并感染后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)。（4）外傷、上呼吸道感染引起的局部感染。患兒具體頭部外傷史不詳，先出現(xiàn)頭皮腫脹，后發(fā)熱，不除外頭部外傷導(dǎo)致血腫后合并感染。有報(bào)道稱血腫容量小于8ml，可以不做任何處理，2周后會自然吸收[5]。但血腫形成后有感染的風(fēng)險(xiǎn)。上呼吸道感染沿咽鼓管途徑累及中耳，可引起急性中耳炎，因人工耳蝸植入時(shí)已行乳突切除，感染未局限，向周圍蔓延，累及植入體。本例患兒可能由上述多方面因素綜合作用，最終出現(xiàn)嚴(yán)重感染。

患兒病情緊急，為防止感染進(jìn)一步加重，造成皮瓣壞死、內(nèi)耳感染、腦膜炎等并發(fā)癥，盡早給予局部切開引流。遺憾的是患兒術(shù)前未能行顳骨CT檢查，缺少影像學(xué)資料。實(shí)施膿腫切開引流手術(shù)時(shí)要注意操作技巧，避開植入電極，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致電極脫出，避免損傷植入體，防止硅膠破裂及磁鐵移位；換藥時(shí)經(jīng)引流管沖洗術(shù)腔，注意力道，避免用力過猛造成植入體移位。對于藥物無法控制的術(shù)后感染、膿腫形成患者，及時(shí)切開引流是解決問題的有效辦法。

參考文獻(xiàn)：

[1]張杰.外傷后人工耳蝸磁鐵脫位手術(shù)復(fù)位一例.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（9）：766-767.

[2]曹克利.兒童人工耳蝸手術(shù)的并發(fā)癥與處理.中華耳科學(xué)雜志，2007,5（1）:1-5.

[3]Stuck BA,Hecksteden K,Klimek L,et al.Type I hypersensitivity to a silicone tube after laryngectomy[J].HNO,2004,52 (1):255-257.

[4]劉勇智，等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（6）：409-413.

[5]錢宇虹,等.人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥的分析和處理：附539例報(bào)道.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,30（8）:1971-1976.