張慧，陳躍鑫，劉暴，邵江，陳宇，鄭月宏*

(1 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730；2清華大學醫(yī)學院，北京 100084)

隨著人口老齡化的加劇，卒中造成老年人生活質(zhì)量下降和醫(yī)療成本提升的問題日益顯著[1]。而頸動脈粥樣硬化性疾病則是缺血性卒中發(fā)生的重要病因。據(jù)統(tǒng)計，近20%的卒中或短暫腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)與之相關(guān)[2]。因此，我們亟需更先進的診療技術(shù)以最大限度降低頸動脈粥樣硬化性疾病的危害。過去的觀點認為頸動脈狹窄程度是危險分級的主要指標，也是治療決策的主要依據(jù)。但越來越多的證據(jù)表明，斑塊特點(如斑塊組分、形態(tài)學等)比狹窄程度能更為有效地對應癥狀發(fā)生，并影響卒中風險。因此，“斑塊穩(wěn)定性”這一術(shù)語被提出， 并引起了學界的關(guān)注[3]。斑塊特點的評價，主要依賴超聲、CT等影像手段。故本文就頸動脈斑塊穩(wěn)定性影像評估的最新進展作一綜述，試著總結(jié)頸動脈粥樣硬化斑塊的病理學，分析各種影像技術(shù)在斑塊穩(wěn)定性評估中的原理和優(yōu)劣。

1 影像學評估指標

現(xiàn)有指南對存在頸動脈斑塊患者的卒中一級、二級預防主要基于患者的危險因素(高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥等)和頸動脈狹窄程度分級。但人們逐漸發(fā)現(xiàn)，存在相同危險因素的患者，其卒中風險并不相同；同時，頸動脈狹窄程度不再是卒中風險評估的最佳指標。研究表明， 斑塊特點本身決定了斑塊穩(wěn)定性，從而影響卒中風險[4]。因此，過去十幾年來，對于頸動脈疾病的影像學評估策略，由原來的狹窄程度評估，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷︻i動脈斑塊的生物學特點的動態(tài)評估。

隨著超聲、計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiogiography，CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)等血管影像技術(shù)的發(fā)展，影像評估的模式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。對于患者的危險分層不再僅依賴狹窄程度，而是參考斑塊內(nèi)出血(imtraplaque hemorrhage，IPH)、斑塊潰瘍、斑塊血管新生、纖維帽厚度、脂質(zhì)壞死核(lipid-rich necrotic core，LRNC)等反映斑塊特征的參數(shù)。新的影像分層模式更能有效評估患者情況、指導治療方案的選擇，并改善患者結(jié)局。

2 斑塊的病理學特征

在頸動脈狹窄的患者中，斑塊狹窄程度曾經(jīng)是危險分層和疾病管理的主要依據(jù)，但越來越多的證據(jù)表明，斑塊組分、表面形態(tài)學等斑塊特征與癥狀學更為相關(guān)。因此近年來提出了“斑塊穩(wěn)定性”或“脆性斑塊”等概念。從病理學角度來說，這符合動脈-動脈栓塞的機制：栓子產(chǎn)生于動脈斑塊，不穩(wěn)定栓子脫落后進入顱內(nèi)血液循環(huán)，從而導致了血管栓塞和卒中癥狀[3]。病理學研究顯示，癥狀性頸動脈斑塊發(fā)生IPH的比例更高，且更易出現(xiàn)LRNC、血管新生、薄的纖維斑塊以及斑塊血栓等問題[5,6]；而穩(wěn)定性斑塊的特點是有厚纖維帽、無脂質(zhì)核心[7]。斑塊成像就是基于這些特點進行斑塊分析。

3 頸動脈斑塊評估方法

3.1 超聲

B超和超聲造影(contrast-enhanced ultrasono-graphy，CEUS)是頸動脈斑塊評估最常用的兩項技術(shù)，前者在觀察者間/內(nèi)的評估一致性較差且信噪比低，而后者則更為精確。CEUS的原理是使用一種不向周圍組織擴散的微泡對比劑進行顯影，從而可以實現(xiàn)更為精準的斑塊內(nèi)新生血管的評估。CEUS在區(qū)分全頸動脈阻塞和高級別狹窄、識別斑塊潰瘍、評估斑塊內(nèi)血管新生等方面具有一定的優(yōu)勢。由于定量方法的建立，CEUS的可重復性較好。然而，微泡對比劑存在過敏的可能及包括急性心力衰竭、心內(nèi)膜炎、右向左分流、不穩(wěn)定性心絞痛等在內(nèi)的禁忌證，這是該方法的局限性[8]。

3.2 計算機斷層掃描

在計算機斷層掃描(computed tomography, CT)中，多排螺旋CT(multidetector-row CT，MDCT)和雙源CT(dual-source CT，DSCT)這兩種技術(shù)主要用于斑塊分類。MDCT的亨氏單位(Hounsfield unit，HU)值可以很好地判斷鈣化程度、纖維帽厚度、IPH、LRNC等，其分辨率很高，可以識別小至1 mm的斑塊潰瘍[3]。MDCT的主要缺點是致密鈣化斑塊偽影、使用碘對比劑、輻射暴露等。DSCT的原理是通過兩束不同的X光光源在同一組織中得到2個HU值，使得不同組織得到更好的區(qū)分，并為后期處理提供了空間。DSCT也具有很高的時間、空間分辨率，而相比MDCT，其優(yōu)勢在于可以區(qū)分鈣化斑塊和碘對比劑，因而在評估鈣化斑塊方面，DSCT比MDCT更加精確[9]。

3.3 磁共振

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是用于斑塊分類最完善的影像學方法?？焖僮孕夭?fast spin echo，F(xiàn)SE)、black-blood技術(shù)等可用于斑塊評估，并具有極高的空間分辨率和信噪比。壓脂相用于斑塊分級中的形態(tài)學評估，一定程度上可以區(qū)分T1高信號是斑塊內(nèi)脂質(zhì)還是IPH[10]。釓(Gd)基礎對比成像可用于評估斑塊新生血管，在T1加權(quán)成像中LRNC和IPH不增強，斑塊中的纖維帽成分則有強化；釓對比劑下強化則可提示新生血管和斑塊炎癥[11]。斑塊評估對比劑除了釓之外，還有超微超順磁性氧化鐵(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)顆粒等，后者在T2*加權(quán)成像中用于斑塊評估[12]。

3.4 經(jīng)顱多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasonography，TCD)主要用于評估腦微栓子信號(microembolic signal，MES)。TCD有經(jīng)顳窗、經(jīng)眼窗、經(jīng)枕骨大孔窗3種成像模式[13]。癥狀性頸動脈狹窄比無癥狀者出現(xiàn)MES的概率更大，若無癥狀者中未檢測到MES，則提示后續(xù)出現(xiàn)癥狀的風險較低。TCD與其他影像技術(shù)結(jié)合，比單用更為有效。若TCD發(fā)現(xiàn)MES的同時CEUS發(fā)現(xiàn)新生血管，則是急性缺血性卒中的強危險因素[14]。

3.5 分子成像

18F-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)PET-CT是用于評估頸動脈斑塊的最主要的分子成像技術(shù)。其他分子標記包括18F-氟化鈉(NaF)、18F-葉酸、18F-galacto-RGD等。18F-NaF針對動脈硬化斑塊中的活性微鈣化，微小鈣質(zhì)沉積提示了斑塊進展、破裂、炎癥等[15]。

4 各影像評估方法間比較

B超在診斷斑塊潰瘍等方面具有很高的特異性，但其缺點在于對中度狹窄患者敏感性不高。相對而言，CEUS在觀察者間的一致性、敏感性、特異性更好，在判斷斑塊潰瘍的準確度上也更勝一籌，是一種主要用于評估斑塊內(nèi)新生血管的影像方法[16]。2014年的一項研究選取了狹窄程度<50%的癥狀性頸動脈斑塊患者，利用CEUS篩選出增強、無回聲或表面不規(guī)則、潰瘍、破裂的異質(zhì)性斑塊，予手術(shù)治療后1年隨訪，報告的無卒中事件生存率高達98%[17]。但CEUS用于選擇低度狹窄的手術(shù)患者方面還缺乏證據(jù)。

CT的密度值可以很好地區(qū)分LRNC、結(jié)締組織、IPH、鈣化等。前三者HU值存在一定范圍的重疊，而鈣化斑塊可通過HU值識別。MDCT易于識別較宏觀的組分(如大的出血或大的低密度脂核)[18]。斑塊穩(wěn)定性與密度有關(guān)，一般來說，斑塊密度越低越不穩(wěn)定。MDCT在檢測潰瘍和新生血管方面的特異度和靈敏度很高(>90%)。MDCT血管造影(MDCT angiography，MDCTA)的異常發(fā)現(xiàn)也與患者的癥狀學平行。同時，MDCTA在監(jiān)測斑塊進展及反映療效方面比較可靠[19]，而其用于篩選再血管化患者方面則暫無相關(guān)研究報道。

MRI在評價斑塊特性方面準確度很高。與傳統(tǒng)的危險分級相比，MRI結(jié)果與癥狀更加平行，與缺血事件也有更高的相關(guān)性。有研究對比了MRI與組織病理學報告，結(jié)果表明MRI可精確區(qū)分斑塊鈣化、纖維帽、IPH和LRHC[20]。MRI多重序列可用于鑒別LRNC與IPH，也可檢測斑塊鈣化，且特異度和靈敏度高[20]。對比增強MRA則可有效地用于檢測斑塊潰瘍[21]：在MRA中，纖維帽表現(xiàn)為介于亮層和灰色斑塊之間的暗帶，缺乏該暗帶則提示斑塊潰瘍。應用MRI進行斑塊分類，還能有效預測缺血性事件的發(fā)生：一項涵蓋了9項研究(n=779)的系統(tǒng)性綜述顯示，IPH、LRNC和薄/破裂的纖維帽與后續(xù)發(fā)生TIA/卒中的危險比分別為4.59、3.00和5.93[22]。在治療決策方面，MRI對篩選手術(shù)患者有一定幫助，并可指導不同再血管化方式的選擇[23,24]。

分子成像技術(shù)目前不作為評估斑塊脆性和進展的理想方法。盡管FDG攝取與炎癥有強相關(guān)性，但與斑塊血管新生的相關(guān)性較弱。FDG-PET可用于評估頸動脈狹窄藥物治療的效果，但在篩選再血管化患者方面尚缺乏大型臨床試驗證據(jù)。

5 結(jié)語

經(jīng)臨床經(jīng)驗和研究證實，既往采用頸動脈斑塊狹窄程度進行危險分層的模式存在明顯的局限性。而通過斑塊特征的評估完成危險分層，逐漸成為診斷的新趨勢。越發(fā)先進的影像技術(shù)使得臨床上對頸動脈斑塊的評估更加完善，從而能幫助血管外科醫(yī)師更好地預測患者的卒中風險。

我國在頸動脈斑塊影像評估方面的臨床研究尚未廣泛開展，而隨著影像技術(shù)的推廣，我國學者可利用大型多中心的優(yōu)勢，開展隨機對照臨床研究，以探究依據(jù)斑塊特點的影像診斷技術(shù)如何指導有創(chuàng)治療的選擇。未來的研究方向之一是通過更多的臨床研究比較不同影像方法的優(yōu)劣，從而更有效地指導臨床診斷和決策。不同影像技術(shù)的成本效益分析也是未來研究的一大方向。此外，多重影像評估策略很有可能取代單一的技術(shù)，在頸動脈狹窄的診斷中發(fā)揮更重要作用。

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