牛啟兵，石朝海，李安強(qiáng)，陳泉，張?zhí)K鈺，溫世奇

(甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000)

頸動(dòng)脈支架植入后再狹窄(in-stent restenosis, ISR)是指支架植入后在支架處或支架邊緣5 mm范圍內(nèi)發(fā)生的大于50%的管腔狹窄，被認(rèn)為是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)后遠(yuǎn)期隨訪失敗的重要原因[1,2]；當(dāng)支架植入后發(fā)生再狹窄或殘余狹窄大于50%時(shí)，發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[3,4]。因此，ISR是影響患者預(yù)后的重要因素，如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是不容忽視的問(wèn)題。他汀類(lèi)藥物具有多效性，主要包括阻止甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成、抗炎作用等[5,6]。選擇我科2014年3月至2015年8月收治的69例頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者，分別采用常規(guī)治療和在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞舒伐他汀治療，進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入的69例CAS患者(醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū))，排除術(shù)前口服他汀類(lèi)藥物的病例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(34例)和治療組(35例)。對(duì)照組術(shù)后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)1個(gè)月后改用阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期服用；治療組術(shù)后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d，連續(xù)1個(gè)月后改用阿司匹林100 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d，長(zhǎng)期服用。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 頸動(dòng)脈支架植入標(biāo)準(zhǔn)

患者行頸動(dòng)脈造影后，顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈(inter-nal carotid artery, ICA)狹窄率≥60%(有癥狀的病變)和狹窄率≥70%(無(wú)癥狀病變)。另外，所有入選患者均滿足以下條件：(1)病變適合接受血管成形術(shù)和支架術(shù)治療(原則為靶病變無(wú)明顯鈣化、血栓和非常彎曲的解剖)；(2)有足夠的位置把保護(hù)傘放置到病變的遠(yuǎn)端；(3)4 mm ≤ICA直徑≤6 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期的婦女；(2)手術(shù)前7 d曾有腦卒中；(3)美國(guó)健康局腦卒中評(píng)分≥15，在手術(shù)前7 d內(nèi)存在與靶病變側(cè)相關(guān)的肢體卒中；(4)需治療的同側(cè)頸動(dòng)脈病變多于1個(gè)；(5)心源性栓子的出現(xiàn)(如房顫)；(6)存在顱內(nèi)血管瘤或血管畸形及頸動(dòng)脈移植人造血管病變者；(7)腎功能不全(肌酐清除率≥2.5 mg/L);(8)伴有生存時(shí)間≤1年的疾病。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢測(cè)CAS術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月血漿總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血漿脂聯(lián)素(adiponectin，APN)水平，同時(shí)隨訪術(shù)后12個(gè)月內(nèi)主要腦血管不良事件，術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用128層動(dòng)態(tài)容積CT檢查判斷支架光滑度、支架內(nèi)徑、支架近端和遠(yuǎn)端血管情況、支架內(nèi)管腔密度值、支架內(nèi)再狹窄率變化，當(dāng)測(cè)量支架內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%，判斷為支架內(nèi)再狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后頸動(dòng)脈狹窄情況比較

兩組患者術(shù)前靶血管狹窄程度、靶血管直徑等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組靶血管直徑均明顯擴(kuò)大，狹窄或閉塞程度明顯降低(均P<0.01)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 隨訪情況

隨訪12個(gè)月，無(wú)患者死亡，但治療組1例失訪。術(shù)后12個(gè)月時(shí)行頸動(dòng)脈CT血管成像(CT angiog-raphy，CTA)，提示治療組的支架光滑度、支架內(nèi)徑、支架近端和遠(yuǎn)端血管情況、支架內(nèi)管腔密度值、支架內(nèi)再狹窄率變化療效均好于對(duì)照組(P<0.01；表2)。

2.3 兩組患者生化指標(biāo)變化

對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月時(shí)血漿TC、TG、LDL-C、APN水平與術(shù)前相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；口服瑞舒伐他汀治療組術(shù)后12個(gè)月時(shí)血漿TC和LDL-C較術(shù)前明顯降低，APN較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表3)。

表1 兩組患者頸動(dòng)脈病變處支架植入前后的變化Table 1 Changes of the lesioned carotid artery before and after

表2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈CTA結(jié)果Table 2 Comparison of CTA of carotid artery stents at the 12th month after stenting between two groups

CAT: computed tomography angiography. Compared with control group,**P<0.01

表3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)各項(xiàng)血液指標(biāo)與術(shù)前的比較Table 3 Blood biochemical indices changes in two groups at 12 months pre-operatively and

TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; APN: adiponectin. Compared with control group,**P<0.01

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄是引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的重要原因，且血管狹窄程度與缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，嚴(yán)重威脅患者的生命和生存質(zhì)量[1]。合理并規(guī)范治療頸動(dòng)脈狹窄，可以有效降低缺血性腦卒中的發(fā)病率，改善患者的生活質(zhì)量[7]。治療方法有藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)和 CAS。CEA已被證實(shí)是治療頸動(dòng)脈狹窄、降低缺血性腦卒中行之有效的措施之一。但對(duì)于一些特殊人群，如高齡、合并有心血管疾病以及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者，CEA風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多[8]。CAS因其安全、有效、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快等特點(diǎn)，已成為治療頸動(dòng)脈病變的新技術(shù)和重要手段之一，但CAS術(shù)后易繼發(fā)ISR，當(dāng)支架置入后發(fā)生再狹窄或殘余狹窄大于50%時(shí)，發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[9]。目前多數(shù)研究認(rèn)為，ISR 發(fā)生距離支架植入術(shù)的時(shí)間間隔平均約 2 個(gè)月，是支架植入后損傷反應(yīng)后新生內(nèi)膜增殖與血管重構(gòu)過(guò)程，其發(fā)病率約占植入支架患者的 15%～35%[10]。研究公認(rèn)導(dǎo)致ISR 發(fā)生的主要因素是支架植入局部的血管內(nèi)膜組織過(guò)度增生和血管壁重構(gòu)[9,11]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)是ISR 的啟動(dòng)因素，血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖與遷移、血管新生內(nèi)膜過(guò)度增生是其形成的重要環(huán)節(jié)[12]。APN 作為一種胰島素超敏化激素，是脂肪細(xì)胞分泌的一種特異性血漿激素蛋白，在人的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及巨噬細(xì)胞中均有表達(dá)，是機(jī)體脂質(zhì)代謝和血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中重要調(diào)節(jié)因子，Yun 等[13]發(fā)現(xiàn) APN 可調(diào)抑動(dòng)脈硬化，在動(dòng)物動(dòng)脈機(jī)械性損傷模型中，APN 降低可導(dǎo)致新生內(nèi)膜增生加重，而補(bǔ)充APN可減輕內(nèi)膜增生，故檢測(cè)血漿APN對(duì)于評(píng)價(jià)INR具有重要意義[14]。

本臨床研究隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，口服瑞舒伐他汀治療組CAS術(shù)后支架光滑度良好率較高、支架內(nèi)徑較寬、支架內(nèi)管腔密度值較低、支架近端和遠(yuǎn)端血管通暢情況較好(P<0.01)；支架內(nèi)再狹窄率相比對(duì)照組明顯降低 (P<0.01)?？赡苁且?yàn)槿鹗娣ニ∮行У恼{(diào)脂作用使血管內(nèi)皮的功能得到改善，能夠有效抗感染、抗氧化及對(duì)平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移進(jìn)行抑制，有效減緩和阻止血小板的聚集及血栓的形成，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊得到穩(wěn)定[15]，從而達(dá)到對(duì)CAS術(shù)后頸動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷及炎癥反應(yīng)的抑制作用。本組病例臨床隨訪獲得相同的結(jié)果：口服瑞舒伐他汀12個(gè)月后血漿TC、TG、LDL-C明顯低于對(duì)照組及術(shù)前水平(P<0.01)，血漿APN高于同時(shí)期對(duì)照組及治療組術(shù)前水平，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

由此可見(jiàn)，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后口服瑞舒伐他汀能有效降低ISR發(fā)生率，有效預(yù)防INR的發(fā)生。但本研究觀察例數(shù)較少，且僅觀察了12個(gè)月，具有一定的局限性，對(duì)于瑞舒伐他汀防治頸動(dòng)脈ISR發(fā)生的作用機(jī)制和時(shí)效關(guān)系還需深入研究。

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