黃建釗 劉雋

張忠民 黃進堂 王少勇

?

貴州省消化道重建專家共識(2014版)

四、胰腺重建技術

黃建釗 劉雋

胰腺； 重建

(接上期)

因此在胰腺斷端盡可能避免游離過多、縫合過于緊密，胰腺斷面和小腸口徑懸殊較大時采用端側吻合，而捆綁套入時候應該盡量保留遠端腸管血運。(4)主胰管尋找困難原因是主胰管太細、解剖變異、熱凝時導致主胰管閉塞、縫扎時誤扎主胰管等。因此，術者應該熟悉胰管解剖位置，離斷胰腺時避免盲目熱凝，止血時避免誤扎主胰管；此外，還可以通過觀察胰液溢出部位判斷主胰管位置，薄層切開胰腺斷面顯露胰管等方法。

4 常見并發(fā)癥的預防與處理

胰瘺最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%[4]，如何預防胰瘺是胰腺切除術后消化道重建面臨的主要問題。胰瘺分為單純瘺和混合瘺，國際協(xié)作組對胰瘺的定義為術后3天，測定腹腔引流液淀粉酶活性大于血清淀粉酶活性正常高限3倍，根據程度分為A、B、C三級[5]。胰瘺發(fā)生的相關危險因素有：胰腺因素(如胰腺質地柔軟、胰管直徑細、胰腺斷端血供不良等)，病人因素(如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高齡、高膽紅素血癥等)，手術因素(如胰腸吻合方式、吻合的時間長短、術者的手術經驗、甚至術中失血量及輸血量等)。不要指望通過某種吻合方法來到達完全避免胰瘺的發(fā)生，合適的吻合方式及嫻熟的吻合技術才是避免胰瘺發(fā)生的重要手段，術者在術中根據具體情況選擇自己熟悉和擅長的術式并結合精湛的吻合質量才是預防胰瘺的關鍵。預防胰瘺的措施還包括：適度游離胰腺，胰腺斷端嚴密止血同時確保良好的血供，胰腺斷面口徑與小腸開口大小匹配，選擇合適的縫線，縫合結扎時張力恰當，避免胰腺包膜和組織的撕裂。胰瘺發(fā)生后主要的處理方法就是充分有效的引流，以防止胰腺分泌物聚集后導致腹腔感染、甚至腐蝕血管引起的大出血，為了保證引流效果，必要的時候需要調整引流管、穿刺引流甚至再次手術。同時還要采取相應的措施包括禁食、營養(yǎng)支持、適當應用抗生素和生長抑素等。

出血術后吻合口出血的直接原因是胰腺斷面止血不嚴密、結扎線松弛或滑脫，術后出血發(fā)生的主要原因是胰瘺腐蝕血管。根據出血的時間分為早期出血(術后≤24 h)和遲發(fā)性出血(術后>24 h)，根據出血的部位分為腹腔出血和消化道出血；根據嚴重程度分為輕度和重度，綜合上述因素將術后出血分為A、B、C三個等級。預防術后出血最關鍵措施是術中精準操作和嚴密止血，可靠結扎及確切縫扎比單純電凝或超聲刀止血更為有效；而提高吻合質量，降低胰瘺發(fā)生率也是預防術后出血的重要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生出血，可首選止血藥物、輸血、生長抑素等非手術治療，如果出血量較大，可選擇血管造影明確出血部位行栓塞治療，或者積極手術探查。

5 縫合材料的選擇

胰腺組織質軟而且脆，非針線一體的絲線縫合時，針道損傷大，絲線不可吸收、局部組織反應大，容易形成肉芽腫。而針線一體可吸收縫線可以減少針道損傷，避免針眼瘺和出血風險，同時可以水解吸收，無異物殘留，因此作為胰腸吻合的理想縫合材料。此外需要強調一點，可吸收縫線是通過吸收組織中的水分水解，而不會被消化液中的酶降解。單股縫線表面光滑，摩擦力小，組織損傷小，適合于連續(xù)縫合。

[1] Tani M, Onishi H, Kinoshita H,et al.The evaluation of duct-to-mucosal pancreaticojunostomy in pancreaticoduodenectomy [J].World J Surg,2005,29(1):76.

[2] 苗毅,高文濤,蔣奎榮.胰腸吻合技術與胰瘺[J].肝膽外科雜志,2009,17(4):244-247.

[3] Buc E, Flamein R, Golffier C, et al. Peng’s binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a French prospective study[J].J Gastrointest Surg,2010,14(4):705-710.

[4] Kawai M, Yamaue H. Analysis of clinical trial evaluation complications after pancreaticoduodenectomy: a new era of pancreatic surgery[J]. Surg Today,2010,40(11):1011-1017.

[5] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group(ISGPF) definition[J]. Surgery,2005,138(1):8-13.

五、胃切除術后消化道重建技術

張忠民 黃進堂 王少勇

關鍵詞 胃切除術； 重建

1 概 述

胃腸吻合是一項外科基本技術,規(guī)范的胃腸吻合對于降低手術并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。胃腸吻合涉及縫合材料、縫合技術、吻合方式等內容。吻合器的使用對改進胃腸吻合技術有重要意義,使胃腸吻合標準化和程式化,顯著提高了安全性。腹腔鏡輔助手術中,消化道的重建,在手術操作方面與開腹手術并無大差別。因此,此處對腹腔鏡技術不做單獨介紹。

2 胃腸重建的基本原則

(1)吻合的安全性是第一位的(吻合部位的血運佳、張力低、盡量少的吻合口數量)；(2)具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑；(3)盡量保證術后內鏡檢查的可行性(包括殘胃、膽道、胰的檢查)。首先要合理選擇吻合方法，把握吻合對象的構造、組織功能(如食管、低位直腸缺少漿膜且外膜脆弱等)；把握異常情況下如營養(yǎng)不良、高齡、糖尿病、腸梗阻、黃疸、激素、癌性腹膜炎、炎性水腫時胃腸道的變化特點，選擇安全的、合理的吻合方式。技術操作中應把握使用器械、材料的特性及其對組織的影響、醫(yī)源性損害(如鑷子、鉗子挾持力對組織的挫傷、能量的熱損傷、縫合材料的物理性損傷和致組織的炎性反應)。低侵襲、微創(chuàng)傷的吻合技術無疑有助于胃腸道吻合部位的順利愈合和修復。消化道重建時，充分把握胃腸道的解剖生理學特征、吻合口組織愈合機理和影響愈合的全身及局部因素、縫合技術影響，努力提高手術技術，減少和防止吻合口漏、出血、狹窄等嚴重并發(fā)癥，是重建手術成功的關鍵。

3 胃切除術后常用重建方式和吻合方法

近端胃切除后主要有食管胃吻合、間置空腸法、雙通道法等，臨床上以食管胃吻合為主(圖1)。

圖1 食管胃吻合

3.1 重建方法 近端胃切除近端胃大部切除主要是針對胃上部的早期癌。近端胃切除后比較常用的重建方法有兩種：食管胃吻合法和間置空腸法。而食管胃吻合法作為經典的消化道重建方式，因安全、簡便易行而一直沿用至今。迄今為止，并沒有高級別循證醫(yī)學證據證明近端胃切除術后消化道重建的最佳方式。近期，來自日本的調查研究顯示，食管胃吻合術與間置空腸術相比，病人術后生活質量更高，術后并發(fā)癥較少。食管胃吻合方式有端端吻合、端側吻合。殘胃吻合部位有胃斷端、前壁和后壁。對于食管殘胃的吻合方式，推薦應用端端吻合或端側吻合方式。端端吻合推薦胃大彎側斷端與食管吻合，其優(yōu)勢是可以保留大彎血管，局部血運良好，無張力；端側吻合推薦食管與胃前壁吻合，具有良好預防反流效應。

3.2 吻合技術要點 (1)充分游離食管下段，注意保留迷走神經，關鍵是找到膈食管筋膜和食管筋膜。切開食管胃結合部的腹膜即可觀察到呈白線樣的膈食管筋膜腹側緣。沿食管分離至此處，由于膈食管筋膜與食管間非常疏松，游離食管一般不難，也不會出血。對于迷走神經前干，需要將前干和肝支標記出來，切斷胃支，保留肝支。尋找迷走神經后干時，將膈食管筋膜完整從背側剝離。迷走神經后干在膈食管筋膜和食管筋膜之間走行。將胃推向病人左側，展開食管筋膜，即可看到迷走神經后干。(2)胃切除范圍的確定。應在病變遠側的2～5 cm以上切斷胃小彎側，在胃短血管和胃網膜左血管之間切斷胃大彎側。(3)食管切除范圍。一般切除距離賁門2～3 cm 左右食管。但是，也要根據腫瘤位置來具體決定，保證腫瘤的根治性切除。(4)手工縫合的技術要點。推薦食管胃吻合口設置在胃前壁小彎側(見圖1a)。食管斷端1 cm 處，后壁與預定胃吻合口部胃壁之間3-0 吸收線縫5～6 針，漿肌層Lembert縫合，其后吻合口后壁全層、5 mm間隔、3-0 吸收線、單純間斷Albert 縫合。前壁同樣全層Albert 縫合，其后漿肌層Lembert 縫合(見圖1b)?？p線一般選擇可吸收縫線(型號為3-0 或4-0)，因為絲線吻合異物反應發(fā)生率高，易在吻合口形成潰瘍、水腫和出血。(5)機械吻合的技術要點：①食管斷端置入吻合器釘砧頭(25 mm)，荷包線固定；②殘胃前壁切開置入吻合器，吻合器的尖端在殘胃小彎側內2 cm，斷端2 cm 處貫穿與食管釘砧頭連接，推薦食管殘胃前壁吻合(見圖1c)。③關閉吻合器的殘胃前壁切口；④加固食管胃吻合口漿肌層。

3.3 吻合的陷阱與對策 (1)選擇吻合器大小要合適。有研究顯示，食管與胃腸吻合時使用25 mm的吻合器能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。但這不是絕對的，術者一定要根據食管內徑大小決定吻合器型號。(2)食管無漿膜且肌層縱行，運針應對食管軸斜縫，全層縫合要保證黏膜及黏膜下層縫全，結扎時力度適中，防止割裂。如果吻合口張力較大，可進行減張縫合，即將食管壁與吻合部周圍的胃壁漿肌層縫合。漿肌層應加固縫合，減少張力和出血。(3)防止反流的技術處理，His 角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經，不做幽門成形。(4)防止胃管被縫扎。在切斷食管前，應將胃管退回至食管近端，待吻合結束后，再將胃管伸入，放置吻合口下方10～15 cm處。

4 全胃切除后的重建方式

胃切除后的重建方式有Roux-en-Y 法、間置空腸法、雙通道法等，Roux-en-Y 吻合是臨床上最廣為應用的吻合方式(圖2～3)。

圖2 全胃切除Roux-en-Y吻合

圖3 全胃切除Roux-en-Y吻合中食管空腸吻合(手工吻合)

4.1 全胃切除后重建的基本要求 全胃切除后重建的基本要求是簡便、安全、保證具有良好的功能與生活質量。重建時，應充分注意腸液的食管反流，吻合口安全性的保證(無張力、吻合口少、胰瘺時對吻合口影響小、貯存食物、排空好、盡可能的保留食物通路)。重建方式主要有Roux-en-Y 吻合法、空腸間置法和雙通道法等。其分類以食物通過十二指腸與否可分成十二指腸殘端關閉、不通過食物的Roux-en-Y吻合法和通過十二指腸的空腸間置法以及兩者兼顧的雙通道法。代表性方式為Roux-en-Y吻合法，Roux-en-Y吻合法在全胃切除后重建的比例約占70%～80%，其主要原因是吻合口少、簡便、吻合口漏風險低，反流性食管炎少，病人攝食良好、生活質量佳。對于全胃切除術后消化道重建術式的選擇，有一些循證醫(yī)學證據值得借鑒：(1)重建“貯袋”可以改善病人術后營養(yǎng)狀態(tài)，更好地維持體重，提高生活質量。(2)使用吻合器行消化道重建可以降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)省手術時間；尤其對于胃食管結合部腫瘤，使用吻合器可以避免胸腹聯(lián)合手術，降低了手術創(chuàng)傷的程度和手術風險。(3)對病期晚、預后差的進展期胃癌病人，尤其對施行姑息性全胃切除術的病人，應選擇最簡單的Roux-en-Y吻合為妥，不附加構建貯袋。因為空腸貯袋術后至少要經過一段時間的適應期方始能反映出貯袋的優(yōu)勢?；谀壳暗难C醫(yī)學證據，我們建議：對于全胃切除術后病人，首選Roux-en-Y 吻合，推薦距Treitz 韌帶15～20 cm處橫斷空腸，遠端空腸與食管行端側吻合；距食管空腸吻合口約40～50 cm處行空腸端側吻合。

4.2 Roux-en-Y 吻合技術要點 (1)食管斷端處置。食管周圍游離后，預定切割線上，安置荷包縫合鉗，胃側直角鉗封閉，離斷食管，食管斷端Babcock鉗把持，置入釘砧頭(25 mm)，結扎、固定(圖2b)。(2)空腸系膜離斷的位置。距Treitz韌帶20 cm 左右位確認動脈弓，離斷空腸動脈，保證足夠長度的系膜及腸管。上舉路徑：結腸后時則將橫結腸系膜中結腸動脈右側開孔通過，結腸前則直接上提。(3)食管空腸吻合。①手工吻合：雙直角腸鉗固定食管與空腸，后壁肌層與漿肌層縫合，后壁全層縫合，前壁全層縫合，漿肌層縫合(圖3)。②機械吻合：由空腸斷端置入吻合器本體，距此6 cm 處空腸緣機身穿孔器貫穿，與釘砧連接，空腸適度緊張，良好吻合面吻合(空腸過緊牽拉可導致狹窄，過松空腸卷入可導致漏、梗阻)，空腸殘端約3 cm 處用直線形切割吻合器閉合切割。盲端2～3 cm 左右(過長易導致食物潴留、反流)。(4)空腸空腸吻合：距食管空腸吻合40～50 cm 處空腸空腸端側手工吻合或側側機械吻合(圖2c)。

4.3 吻合的陷阱與對策 (1)機械吻合食管空腸時應注意勿將空腸系膜側的腸壁夾入，否則會導致吻合口不完整(吻合口漏)或梗阻；此外，在吻合時應注意對系膜側腸壁牽拉力量切忌過大，否則會造成吻合后緊張的腸壁收縮，導致吻合口狹窄。在使用吻合器后，建議采用食管空腸的端側吻合，可以減少發(fā)生術后并發(fā)癥。(2)食管空腸吻合后不宜保留過多空腸殘端。若殘端過長會導致食物殘留。食管空腸端端吻合術后吻合口漏發(fā)生率高達16%，病死率50%。因此，盡量不要行食管空腸端端吻合。(3)術后食管空腸吻合口附近應常規(guī)放置引流，一方面可以觀察引流液，早期發(fā)現吻合口漏；另一方面，可以將腹腔滲出引出，避免滲出液積聚，一旦繼發(fā)感染，腐蝕吻合口，造成吻合口漏。

未完待續(xù)

Caspase-3及Cleaved-Caspase-3在氟中毒大鼠肝臟中表達

A 腫瘤分期 (P值<0.05) B CRP水平(P值<0.05) C腹腔轉移(P值<0.05) D ECOG評分(P值<0.05)圖1 單因素分析臨床病理參數與進展期胃癌患者OS曲線圖原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)外周成熟T細胞淋巴瘤1例報告

R656.6

B

1000-744X(2016)03-0324-03