劉修齊 劉毅 吳術(shù)紅 曾純

( 1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563000)

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肩關(guān)節(jié)鏡輔助下Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效分析

劉修齊1劉毅2△吳術(shù)紅2曾純1

( 1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563000)

肩關(guān)節(jié)鏡； Bankart損傷； Hill-Sachs損傷； 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位； Remplissage術(shù)

肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率約為2%[1]，在年輕患者中其最常見的并發(fā)癥是復(fù)發(fā)性脫位。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位以前脫位發(fā)生率最高，好發(fā)于青狀年男性；術(shù)中僅注重軟組織修復(fù)而忽略骨性結(jié)構(gòu)的處理，術(shù)后大部分患者復(fù)發(fā)脫位，Hill-Sachs損傷是單純行Bankart修復(fù)術(shù)失敗的重要原因[2]，因此肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)Bankart損傷的同時應(yīng)注重Hill-Sachs損傷的處理，重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低再發(fā)脫位風(fēng)險。2013年1月至2014年8月，我科采用肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage術(shù)治療22例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究有22例患者，其中男 16例，女6例；左側(cè)7例，右側(cè)15例；年齡最大者44歲，最小者16歲，平均28.9歲；車禍傷2例，牽拉傷17例，摔傷3例；22例患者均為前下方不穩(wěn)，術(shù)前平均脫位次數(shù)為7.2次；22例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者M(jìn)RI示關(guān)節(jié)盂唇與關(guān)節(jié)盂緣之間信號強(qiáng)度增加，三角形變鈍及肱骨頭后上方缺損處信號增強(qiáng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：由Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；排除標(biāo)準(zhǔn)：后向不穩(wěn)定，多向不穩(wěn)定，巨大Hill-Sachs損傷，骨性Bankart損傷>20%，術(shù)后參加高強(qiáng)度運(yùn)動者，既往行關(guān)節(jié)鏡下bankart修復(fù)術(shù)失敗者。

1.2 手術(shù)方法 插管全麻下，取健側(cè)臥外展?fàn)恳?，建立肩關(guān)節(jié)鏡入路，置入關(guān)節(jié)鏡，按順序進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查。本組中19例患者鏡下可見盂唇-肩關(guān)節(jié)囊-韌帶復(fù)合體與盂唇分離、移位(即Bankart損傷 )，3例患者見肩胛盂前下緣撕脫骨折(骨性Bankart損傷)，所有患者均可見肱骨頭后上方壓縮性骨折(即Hill-Sachs病變)，活動肩關(guān)節(jié)存在有“咬合”性Hill-Sachs損傷或者骨性缺損>25%肱骨頭周徑；使用剝離器剝離粘連的盂唇-關(guān)節(jié)囊-韌帶復(fù)合體，去除愈合的瘢痕組織，顯露出新鮮骨面；將克氏針置于肩盂緣3:00、4:30、5:00(右肩)的位置或者9:00、7:30、7:00(左肩)的位置。與關(guān)節(jié)盂約成45°，在肩盂緣新鮮骨面預(yù)導(dǎo)向孔，金屬縫合錨釘沿導(dǎo)向孔擰入肩盂內(nèi)，將盂唇—肩關(guān)節(jié)囊—韌帶復(fù)合體提拉復(fù)位至錨釘位置收緊后打結(jié)固定圖；予1-2錨釘置入Hill-Sachs損傷區(qū)，將岡下肌肌腱及后方關(guān)節(jié)囊充填于其中，錨釘縫合線于岡下肌、三角肌間隙打結(jié)。關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡入口。

1.3 術(shù)后處理 (1)重點(diǎn)保護(hù)期(術(shù)后1～2周):術(shù)后當(dāng)日冰敷，24 h后熱敷，予以前臂吊帶固定，術(shù)后指導(dǎo)患者做握拳及肘、腕關(guān)節(jié)主動活動，被動外展肩關(guān)節(jié)30°，前屈30°；(2)一般保護(hù)期(術(shù)后3～6周)活動度訓(xùn)練：除外旋外，逐漸被動增加肩關(guān)節(jié)各個方向活動度，由被動活動逐漸過渡為主動活動，肩周肌肉逐漸從等長訓(xùn)練至抗重力訓(xùn)練；(3)強(qiáng)化訓(xùn)練期(術(shù)后7～12周)活動度訓(xùn)練：允許外展位外旋，逐步達(dá)到肩關(guān)節(jié)各個方向的正常活動，肩周肌肉從抗重力訓(xùn)練加強(qiáng)至抗阻力訓(xùn)練；(4)運(yùn)動前期(術(shù)后4～6個月)，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練，6個月后可以進(jìn)行非對抗性體育活動。

2 結(jié) 果

本組22例患者均獲得隨訪，術(shù)前及術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)ASES評分和Constant-Murley評分見表1，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)再次脫位，術(shù)后恐懼試驗(yàn)陰性，1例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，由表可見該復(fù)合手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位臨床療效確切，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度明顯改善。

組別術(shù)前術(shù)后tPASES評分(57．61±5．47)(88．04±5．53)26．390．00Constant?Murley評分(62．05±8．96)(88．64±6．09)16．620．00

3 討 論

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于靜力性和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中任何一部分損傷均可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。以肩關(guān)節(jié)前下方穩(wěn)定性最差，受到外力時肱骨頭易由此處脫出。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位常見病理損傷類型有：盂唇損傷(包括Bankart損傷、ALPSA損傷、SLAP損傷)，Hill-Sachs損傷，肩袖損傷等[3]；而Bankart合并Hill-Sachs損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中常見損傷類型。

研究[4]表明初次脫位患者中Hill-Sachs發(fā)生率為40%～70%，在復(fù)發(fā)性脫位中高達(dá)80%～93%。反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位加劇了Hill-Sachs損傷程度，Hill-Sachs損傷程度的增加進(jìn)一步使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位不僅與Hill-Sachs損傷程度有關(guān)，也與損傷類型、方向及位置等因素相關(guān)[5]，以Hill-Sachs損傷的位置發(fā)揮著更為重要作用。其所處位置及方向可與肩胛盂前緣發(fā)生“咬合”，“咬合”性Hill-Sachs損傷與肱骨頭及肩胛盂骨性缺損有關(guān)[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)伴有骨性缺損的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)行關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)67%，而合并“咬合”性Hill-Sachs損傷的患者術(shù)后失敗率竟高達(dá)100%。對伴有“咬合”性Hill-Sachs損傷引起的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，主張同期手術(shù)處理“咬合”性Hill-Sachs損傷(行關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù))。隨著關(guān)節(jié)鏡發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)將岡下肌肌腱及后方關(guān)節(jié)囊充填于Hill-Sachs損傷區(qū)，有效將關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)外損傷，從而阻止咬合的發(fā)生，術(shù)后無明顯并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)外旋功能受限。

研究[1]發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)術(shù)前脫位次數(shù)與脫位總時間影響著手術(shù)方案的選擇。術(shù)前脫位次數(shù)及脫位總時間均破壞了肩關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)而影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；初次肩關(guān)節(jié)脫位患者中64%僅需行Bankart修復(fù)術(shù)，該類患者中Hill-Sachs損傷較小，不需行輔助性Remplissage術(shù)；2次或更多次復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中Hill-Sachs較大，86%該類患者需行Bankart修復(fù)加Remplissage術(shù)或Lartarjet截骨術(shù)，根據(jù)骨性缺損大小決定具體手術(shù)方案；

肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)有很多不同的危險因數(shù)，以年齡最為重要。M.L.Remsey等[8]報道肩關(guān)節(jié)前脫位在年輕患者中有很高的復(fù)發(fā)率；根據(jù)G.Porcellini等[9]觀點(diǎn)認(rèn)為年齡、男性、脫位總時間是復(fù)發(fā)的重要危險因素；研究[10]發(fā)現(xiàn)初次脫位年齡<20歲患者中90%出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)，在20～40歲的患者中有60%，在40歲以上患者中僅為10%。因此在年輕患者中初次肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)可能性大，建議盡早手術(shù)治療，避免反復(fù)脫位加重盂肱關(guān)節(jié)骨性缺損[4]及盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，增加手術(shù)復(fù)雜性及影響遠(yuǎn)期臨床療效。

本組研究中，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，術(shù)后隨訪均未再次出現(xiàn)脫位，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能良好，鑒于本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效還有待臨床進(jìn)一步隨訪和觀察。

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