張東偉 康艷霞 閆文俊 劉麗媛 郭艷杰 曹艷杰 范延紅

(1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科，陜西 西安 710032；2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710038)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

早期應(yīng)用左西孟旦對(duì)急性前壁心肌梗死伴心功能不全行急診PCI治療患者的療效觀察

張東偉1康艷霞2△閆文俊1劉麗媛1郭艷杰1曹艷杰1范延紅1

(1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科，陜西 西安 710032；2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710038)

目的 評(píng)估早期應(yīng)用左西孟旦對(duì)急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急診PCI治療患者的療效。方法 70例12 h內(nèi)發(fā)言急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急診PCI治療患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，除常規(guī)治療外，治療組給予左西孟旦，對(duì)照組給予多巴酚丁胺，24 h后觀察兩組患者血壓、心率、BNP水平、LVEF及LVEDD，并于1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，觀察患者心率、BNP水平、LVEF、LVEDD、6 min步行距離，以及急性左心衰、腦卒中、再次血運(yùn)重建等不良事件。結(jié)果 (1)與對(duì)照組比較，經(jīng)使用左西孟旦后，患者心率、BNP水平下降更明顯，LVEF顯著升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)隨訪1個(gè)月后，與對(duì)照組相比，治療組患者BNP水平明顯下降，LVEF顯著升高，LVEDD明顯縮小，6 min步行距離明顯延長(zhǎng)。結(jié)論 對(duì)于發(fā)病12 h內(nèi)的急性前壁心肌梗死患者，早期應(yīng)用左西孟旦，可有效改善心功能，且在發(fā)病1個(gè)月時(shí)仍然表現(xiàn)出對(duì)心功能以及相關(guān)事件的積極意義。

急性前壁心肌梗死； 急診PCI； 左西孟旦

急性心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥包括心力衰竭、心源性休克等，而這些并發(fā)癥更易在急性前壁心肌梗死患者中出現(xiàn)[1]。左西孟旦，在急性前壁心肌梗死合并心功能不全患者發(fā)病急性期應(yīng)用是否能改善患者預(yù)后，目前尚無(wú)明確結(jié)論，本研究目的在于評(píng)估早期應(yīng)用左西孟旦對(duì)急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急診PCI治療患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年3月期間，我科收治的急性前壁心肌梗死患者伴心功能不全患者共70例，年齡18～75歲。所有患者均為發(fā)病12 h內(nèi)，入院后成功接受了急診PCI再灌注治療。急性前壁心肌梗死診斷依據(jù)：突發(fā)的持續(xù)性胸痛、胸悶等典型癥狀；心電圖表現(xiàn)心前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有動(dòng)態(tài)變化；心肌標(biāo)志物(肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶)升高，并有動(dòng)態(tài)變化。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為急性前壁心肌梗死；(2)伴有左心功能不全，EF值<50%；(3)在發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI成功開(kāi)通罪犯血管，或造影證實(shí)罪犯血管已自通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次發(fā)病之前有心肌梗死病史；(2)本次發(fā)病之前存在心功能不全；(3)有血流動(dòng)力學(xué)意義的瓣膜性心臟病或先天性心臟??；(4)有肥厚性或限制性或擴(kuò)張性心肌??；(5)入選2 d內(nèi)應(yīng)用過(guò)強(qiáng)心藥物，如洋地黃類、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等；(6)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(7)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 分組及給藥方法 70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組34例與治療組36例。兩組均給予阿司匹林、氯比格雷、ARB/ACEI、β受體阻滯劑、他汀類、低分子肝素等常規(guī)治療。治療組除常規(guī)治療外，給予左西孟旦，給藥方法：于PCI術(shù)后1 h內(nèi)給予左西孟旦(齊魯制藥有限公司)，溶于5%葡萄糖溶液中，負(fù)荷劑量12 μg/kg靜脈注射(>10 min)，之后以0.1 μg/(kg·min)速度微量泵注射1 h，隨后給予0.2 μg/(kg·min)速度微量泵注射23 h。對(duì)照組出給予常規(guī)治療外，給予多巴酚丁胺，給藥方法，于PCI術(shù)后1 h內(nèi)給予多巴酚丁胺微量泵注射，初始劑量2 μg/(kg·min)，1 h后，改為4 μg/(kg·min)維持23 h。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄PCI術(shù)后，使用左西孟旦前以及使用后24 h，患者的心率、低血壓狀態(tài)(<90/60 mmHg)、B型腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)等。對(duì)患者進(jìn)行1個(gè)月隨訪，比較兩組患者隨訪1個(gè)月時(shí)心率、BNP、LVEF、LVEDD、6 min步行距離。記錄患者自發(fā)病到1個(gè)月隨訪期間的腦卒中、再次血運(yùn)重建、嚴(yán)重出血、死亡等不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組間性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、發(fā)病時(shí)間、冠狀動(dòng)脈病變情況等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者用藥前后低血壓心就率、心功能變化 左西孟旦治療前后，兩組患者低血壓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者心率均較治療前明顯減慢，治療組減慢更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者BNP水平均較治療前降低，治療組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者LVEF均較治療前升高，治療組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)；但LVEDD兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療前后無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

組別BP<90/60mmHg心率/(次/min)BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEDD/mm用藥前 對(duì)照組3109．5±9．61257±151．633．1±10．249．6±8．5治療組4111．2±8．71193．27±153．1 34．7±9．251．3±9．2用藥24h后 對(duì)照組192．7±7．9?927±112．5?38．2±7．1?50．2±9．5治療組2 85．2±10．3?△ 756±97．6?△ 43．3±9．2?△ 51．4±11．5

注：與用藥前比較，*P<0.05；用藥后，治療組與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.3 隨訪 對(duì)兩組患者行1個(gè)月隨訪，1個(gè)月后兩組患者心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BNP水平治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組LVEDD<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而6 min步行距離，治療組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而其他不良事件，對(duì)照組共3例，治療組3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別心率/(次/min)BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEFDD/mm6min步行距離/m腦卒中/%再次血運(yùn)重建/%嚴(yán)重充血死亡治療組67±7．8223．27±53．1?54．6±9．7?51．3±9．2?573．0±84．5?0000對(duì)照組68±5．6354．3±51．646．2±11．359．6±8．5496．0±68．501(2．94)03

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

鈣離子增敏劑包括：Ⅰ型鈣離子增敏劑通過(guò)變構(gòu)調(diào)節(jié)或直接作用來(lái)提高肌鈣蛋白C和Ca2+的親和力，從而增加心肌收縮力；Ⅱ型鈣離子增敏劑作用于心肌細(xì)肌絲，通過(guò)調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白，增加心肌纖維對(duì)Ca2+的敏感性，但不影響肌鈣蛋白C和Ca2+的親和力；Ⅲ型鈣離子增敏劑直接作用于橫橋，不依賴Ca2+，起到肌動(dòng)蛋白—肌球蛋白三磷酸腺苷(ATP)酶的活性[2]。左西孟旦屬Ⅱ型鈣離子增敏劑，其作用機(jī)制包括：(1)不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，僅提高心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，在鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮過(guò)程中，肌鈣蛋白空間構(gòu)型穩(wěn)定性增加，從而使心肌收縮力增強(qiáng)；(2)較高的左西孟旦血藥濃度(>0.3 μmol/L)具有磷酸二酯酶抑制作用，從而起到增強(qiáng)心肌收縮力作用；(3)左西孟旦可開(kāi)放血管平滑肌K+離子通道，從而使血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷；(4)左西孟旦還具有抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡等作用。

左西孟旦與其他正性肌力藥物比較具有如下特點(diǎn)：不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下，增加心肌收縮力；不引起鈣超載保護(hù)心肌，不易導(dǎo)致惡性心律失常；不影響心臟舒張功能；擴(kuò)張 冠狀動(dòng)脈血管，增加血液及氧氣供應(yīng)，不增加心肌耗氧；不增加死亡率，從而改善預(yù)后等。因此，左西孟旦常用于心功能不全患者，并被指南推薦。研究[3]結(jié)果表明治療組顯著減少心肌運(yùn)動(dòng)功能減退的總數(shù)段；同時(shí)，顯著減少了壓力—容積面積、收縮末壓和容積指數(shù)等。

本研究通過(guò)對(duì)左西孟旦早期應(yīng)用于已行急診PCI術(shù)的前壁心肌梗死患者進(jìn)行對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用左西孟旦24 h后，患者心率、BNP下降，LVEF有所升高，且較對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪1個(gè)月后，較對(duì)照組，治療組患者BNP明顯下降，LVEF明顯升高，LVEDD明顯減小，6 min步行時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦不但在急性期有助于改善患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)，且在1個(gè)月時(shí)仍然表現(xiàn)出對(duì)心功能以及相關(guān)事件的積極意義。

[1] 徐敏，柏小川，涂清鮮，等. 不同治療方式對(duì)急性心肌梗死患者左心功能的評(píng)價(jià)[J]. 貴州醫(yī)藥, 2013, 37(6), 504-506.

[2] 孫寶瑩. 左西孟旦在急性心力衰竭治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥房, 2011, 22(18): 1718-1720.

[3] Sonntag S, Sundberg S, Lehtonen LA, et al. The calcium sensitizer levosimendan improves the function of stunned myocardium after percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial ischemia[J]. J Am CollCardiol，2004，43(12):2177-2182.

國(guó)家自然科學(xué)基金(81370194)；國(guó)家力生心血管健康基金會(huì)領(lǐng)航基金項(xiàng)目(LHJJ20140771)

R542.2+2

B

1000-744X(2016)03-0261-02

2015-11-03)

△通信作者， E-mail:kyx_522@163.com