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        遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變3例報(bào)告

        2017-01-10 07:36:20冉靈霞宿罡潘樂(lè)
        貴州醫(yī)藥 2016年4期
        關(guān)鍵詞:視盤(pán)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管

        冉靈霞 宿罡 潘樂(lè)

        (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 貴州省眼科醫(yī)院,貴州 遵義 563003)

        遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變3例報(bào)告

        冉靈霞 宿罡△潘樂(lè)

        (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 貴州省眼科醫(yī)院,貴州 遵義 563003)

        遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變; 眼底

        近年來(lái)由于經(jīng)濟(jì)改善,交通事故發(fā)生率不斷增加,遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的報(bào)道逐漸增多,但其臨床表現(xiàn)及機(jī)制也不盡相同,不同學(xué)者從不同的角度以不同的方法進(jìn)行研究,結(jié)論看法不甚一致?,F(xiàn)將我院2013-2015年收治的3例遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變病例診治分析報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        病例1:女,46歲,因車(chē)禍致胸背部疼痛、呼吸困難以雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左鎖骨骨折并肺挫傷入院。傷后2 d患者訴左眼視力下降,查體:Vos:HM/20 cm,屈光間質(zhì)清,視盤(pán)色淡,水腫,隆起約2D,后極部視網(wǎng)膜水腫,視盤(pán)周?chē)包S斑鼻側(cè)見(jiàn)大量棉絮斑,眼底熒光血管造影示棉絨斑對(duì)應(yīng)處視網(wǎng)膜見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)(圖1),診斷:左眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。予糖皮質(zhì)激素,改善供血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。1個(gè)月后眼科門(mén)診復(fù)查:Vos:HM/20 cm,左眼視盤(pán)周?chē)藿q斑及線狀出血部分吸收。

        病例2:女,7歲,因車(chē)禍傷致全身多發(fā)骨折(鎖骨及下肢骨)6 h入院。傷后2 d患兒訴雙眼視物不清,查體:Vou:FC/50 cm,雙眼視盤(pán)邊界清,后極部網(wǎng)膜廣泛散在灰黃色斑塊,淺層出血,診斷:雙眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。予糖皮質(zhì)激素,改善供血治療,10 d后復(fù)查:Vou:FC/1 m,眼底視盤(pán)周?chē)W(wǎng)膜水腫,出血基本吸收,可見(jiàn)散在滲血灶(圖2),1個(gè)月后眼科門(mén)診復(fù)查:Vod 0.3 Vos 0.4,雙眼眼底視盤(pán)邊清色正,網(wǎng)膜出血已吸收。

        病例3:女,64歲,因摔倒撞傷頭部后10 d出現(xiàn)右眼視力下降9 d就診。查體:Vod:CF/1 m,眼底后極部見(jiàn)多處團(tuán)塊狀、部分相互融合的灰黃色病灶,眼底熒光造影示病灶對(duì)應(yīng)處低熒光(圖3),OCT示:右眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜輕度增厚,神經(jīng)纖維層間組織反射增強(qiáng)。予血栓通及銀杏達(dá)莫改善供血,曲安奈德40 mg球旁注射減輕水腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。3個(gè)月后門(mén)診復(fù)查:Vod 0.4,右眼視盤(pán)邊清色正,網(wǎng)膜水腫吸收。

        圖1 左眼彩色眼底及熒光素眼底血管造影,后極部視網(wǎng)膜見(jiàn)棉絨斑及少量出血

        圖3 右眼彩色眼底及熒光素眼底血管造影, 右眼后極部及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜見(jiàn)多處相互融合的灰黃色病灶

        2 討 論

        遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變于20世紀(jì)由Purtscher首先報(bào)道,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道[1-2]。本病常見(jiàn)于車(chē)禍、地震、山體塌方等意外,引起頭、胸、腹、四肢等處嚴(yán)重?cái)D壓傷,雖未涉及眼部,卻引起一系列視網(wǎng)膜改變。常單眼及雙眼發(fā)病,臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜及視盤(pán)周?chē)藿q斑、視網(wǎng)膜水腫和出血,視網(wǎng)膜靜脈怒張,棉絨斑境界不清,位于視盤(pán)周?chē)蛞暠P(pán)和黃斑之間,滲出變化在數(shù)周后逐漸消失,眼底可表現(xiàn)正常,也可遺留色素甚至視神經(jīng)萎縮。該病的發(fā)病機(jī)制:(1)顱內(nèi)壓增高,腦脊液進(jìn)入視網(wǎng)膜血管周?chē)馨烷g隙。(2)小動(dòng)脈痙攣,隨后末梢血管舒縮紊亂,首先使組織缺氧,毛細(xì)血管通透性增高,血漿滲漏,其次使血流瘀滯血管內(nèi)白細(xì)胞聚集,釋放炎性因子和補(bǔ)體激活,引起微血栓形成。(3)脂肪栓塞。(4)視神經(jīng)纖維軸漿流阻滯[3]。

        本組患者有明確外傷史,眼底彩色照相顯示視盤(pán)周?chē)藿q斑,視盤(pán)及黃斑之間灰黃色斑塊狀視網(wǎng)膜水腫,符合遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變?cè)\治。本組前2例病例有明確骨折史,但眼底表現(xiàn)不盡相同,第1例患者表現(xiàn)為視盤(pán)周?chē)藿q斑,眼底熒光血管造影示相應(yīng)部位(視盤(pán)鼻側(cè)及顳下方)有較明顯的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)(圖1),提示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞。第2例病例表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜水腫,可見(jiàn)灰黃色斑塊狀病灶,眼底熒光造影未見(jiàn)明顯異常(圖2),有學(xué)者[4]認(rèn)為這種斑塊病灶是位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層的深層毛細(xì)血管阻塞。第3例患者無(wú)骨折病史,但有頭部撞傷史,眼底彩色像顯示黃斑部視網(wǎng)膜水腫,可見(jiàn)灰黃色斑塊狀病灶(圖3),與第2例患者類(lèi)似,但眼底熒光血管造影靜脈期在黃斑視盤(pán)之間及視盤(pán)下方可見(jiàn)低熒光,提示除視網(wǎng)膜內(nèi)核層的深層毛細(xì)血管阻塞外,可能有小范圍脈絡(luò)膜血管損傷或局部視網(wǎng)膜色素上皮水腫,考慮視網(wǎng)膜深層前小動(dòng)脈或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管痙攣或栓塞導(dǎo)致。該報(bào)道的不足之處在于未行吲哚菁綠眼底血管造影檢查,以及病灶處脈絡(luò)膜OCT檢查,不能證實(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷。但有學(xué)者[5]通過(guò)吲哚青綠眼底血管造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變中脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有低熒光斑點(diǎn),可以在黃斑中心凹下,亦可在乳頭周?chē)踔林械却蟮拿}絡(luò)膜血管變稀少或略有擴(kuò)張, 提示遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變中存在脈絡(luò)膜微循環(huán)的缺血性改變。

        根據(jù)本組3例患者病史可推測(cè)遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變與視網(wǎng)膜小血管及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷有關(guān)。

        [1] 辛秀蘭,朱曉青,汪東生.遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變一例[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2013,3:227-229.

        [2] Tabatabaee S, Solaimani M, Mansouri M, et al. Purtscher Retinopathy Associated with Valsalva Retinopathy after Accident[J]. Iranian Journal of Ophthalmology. 2009, 21 :70-72.

        [3] 黃叔仁,張曉峰.眼底病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:324-325.

        [4] Behrens-Baumann W, Scheurer G, Schroer H. Pathogenesis of purtscher`s retinopathy[J].An experimental study.Grafw`s Arch Clin Exp Ophthalmol, 1992, 230:286-291.

        [5] Wang AG, Yung MY, liu JH. Pathogenesis and neuroprotective treatment in pertscher`s retinopathy[J]. Jpn Ophthalmol,1998,42:318-322.

        R774.1

        B

        1000-744X(2016)04-0401-02

        2015-09-02)

        △通信作者,E-mail:sugang1974@163.com

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