俞鶴松，李超光，鄭自然

帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)治療肘管綜合征效果分析

俞鶴松，李超光，鄭自然

目的探討帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)治療肘管綜合征的臨床效果。方法76例中重度肘管綜合征患者，以單雙號(hào)分組的方式分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組采用帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組采用尺神經(jīng)皮下前置術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)比兩組患者的治療效果及隨訪情況。結(jié)果觀察組患者有效率為68.42%，高于對(duì)照組有效率為（44.74%，＜0.05）；兩組患者均隨訪12～18個(gè)月，觀察組隨訪1年后總評(píng)分為（8.31±1.10）分，高于對(duì)照組的（6.24±1.08）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。結(jié)論帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)治療肘管綜合征效果良好，操作簡(jiǎn)便，可最大限度地保護(hù)尺神經(jīng)周圍組織，保障尺神經(jīng)的血供。

肘管綜合征；尺神經(jīng)前置術(shù)；顯微外科

肘管綜合征又叫做摩擦性神經(jīng)炎、創(chuàng)傷性神經(jīng)炎，是指由不同原因?qū)е碌闹獠砍呱窠?jīng)卡壓[1]，以手部的尺側(cè)感覺(jué)障礙與進(jìn)行性的手部?jī)?nèi)在肌肉無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)，在臨床中的發(fā)病率僅次于腕管綜合征[2]。雖然肘管綜合征的發(fā)病機(jī)制、解剖結(jié)構(gòu)、病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法在過(guò)去一個(gè)世紀(jì)取得了大量成果[3]，但肘管綜合征的治療仍缺少規(guī)范化的診治方案。尺神經(jīng)前置術(shù)是治療肘管綜合征的有效方法之一，被國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者普遍認(rèn)可，但不同尺神經(jīng)前置術(shù)間的臨床效果差異備受爭(zhēng)議[4]。本文探討帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)治療肘管綜合征的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取浙江省余姚市第四人民醫(yī)院2011年7月至2013年12月收治的76例中重度肘管綜合征患者，以單雙號(hào)分組的方式分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組男27例，女11例；年齡44～81歲，平均(57.23±3.19)歲。其中中度肘管綜合征12例，重度肘管綜合征26例；單側(cè)發(fā)病34例，雙側(cè)發(fā)病4例。對(duì)照組男25例，女13例；年齡42～84歲，平均(58.19±4.41)歲；其中中度肘管綜合征13例，重度肘管綜合征25例；單側(cè)發(fā)病33例，雙側(cè)發(fā)病5例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有的可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪資料完整；（2）簽署知情同意書的患者；（3）經(jīng)Dell肘管綜合征分級(jí)診斷為中度或重度的肘管綜合征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病或其他疾病，不能正常合作與交流的患者；（2）術(shù)后隨訪資料不完整或術(shù)后失訪的患者；（3）既往存在肘部外傷史或肘部手術(shù)史的患者；（4）未進(jìn)行帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)與尺神經(jīng)皮下前置術(shù)的患者；（5）保守治療有效的患者；（6）經(jīng)Dell肘管綜合征分級(jí)診斷為輕度的肘管綜合征患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組采取帶血管蒂尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)進(jìn)行治療：常規(guī)臂叢神經(jīng)麻醉，于患者的上臂根部捆綁止血帶。將患者患側(cè)上臂外旋外展后，于肘后方的內(nèi)側(cè)以肱骨內(nèi)上髁為圓心，作以長(zhǎng)達(dá)12 cm的肘部?jī)?nèi)側(cè)弧形切口，該弧形切口的前緣距離肱骨內(nèi)上髁3～4cm。將皮下的淺筋膜向肘后方分離直至肱骨內(nèi)上髁的后方，而后在屈肌及旋前肌的表面上做血管蒂位于肘部?jī)?nèi)側(cè)，大小為4cm× 4 cm的深筋膜瓣。在顯微器械的幫助下將尺神經(jīng)、尺側(cè)返動(dòng)脈后支、尺側(cè)上副動(dòng)脈及尺側(cè)下副動(dòng)脈前移，分離尺神經(jīng)干支，切斷肘關(guān)節(jié)支并保留肌支。沿著尺神經(jīng)走向近端游離神經(jīng)直至距離肱骨內(nèi)上髁8 cm，切斷Struthers弓，向遠(yuǎn)端游離神經(jīng)直至距離肱骨內(nèi)上髁6 cm，將尺側(cè)腕屈肌二頭間腱膜切斷。切除對(duì)尺神經(jīng)造成牽拉與壓迫的組織，若尺神經(jīng)變硬或增粗，可對(duì)尺神經(jīng)行束膜與神經(jīng)外膜的松解術(shù)；對(duì)于無(wú)束間纖維化的患者松解尺神經(jīng)干的外部瘢痕，并切除變厚的神經(jīng)外膜、解除尺神經(jīng)的外界壓迫因素；對(duì)于束間纖維化的患者，則行束膜切開(kāi)術(shù)以減壓。最后將尺神經(jīng)置于屈肌群與旋前圓肌的表面，將筋膜瓣的磨圓與肘部前側(cè)的皮下筋膜做褥式縫合，操作時(shí)避免神經(jīng)與筋膜下成角引起新的壓迫。術(shù)后屈伸肘關(guān)節(jié)以檢查尺神經(jīng)的前置是否存在過(guò)度的扭曲與牽拉，防止新卡壓形成。

1.3.2 對(duì)照組采取傳統(tǒng)尺神經(jīng)皮下前置術(shù)：常規(guī)臂叢神經(jīng)麻醉，于患者的上臂根部捆綁止血帶。將患者患側(cè)上臂外旋外展后，以肱骨內(nèi)上髁后側(cè)1.5 cm處做長(zhǎng)7 cm的縱向切口，切開(kāi)是要注意前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，避免對(duì)其造成損傷。在縱向切口的內(nèi)側(cè)，與肱三頭肌縱溝內(nèi)、內(nèi)側(cè)肌間隔后尋找尺神經(jīng)。沿著尺神經(jīng)走向向下游離神經(jīng)，將尺神經(jīng)從肘管中游離至肱骨內(nèi)上髁前側(cè)的皮下，將深筋膜與切口前側(cè)的皮下組織縫合，防止尺神經(jīng)由皮下滑脫回到肘管內(nèi)。在切開(kāi)肘管時(shí)可適當(dāng)分離尺神經(jīng)主干與肌支，要特別注意切勿損傷指深屈肌肌支以及尺側(cè)腕屈肌肌支。在游離尺神經(jīng)時(shí)應(yīng)控制游離長(zhǎng)度，必要時(shí)切斷關(guān)節(jié)支保證尺神經(jīng)的前置完全。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，其中尺神經(jīng)修復(fù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)分為外形、屈指、感覺(jué)三個(gè)部分：（1）外形：無(wú)爪形畸形者評(píng)定為4分；輕度爪形畸形且不伴有肌萎縮者評(píng)定為3分；中度爪形畸形且伴有肌萎縮者評(píng)定為2分；重度爪形畸形且伴有肌萎縮明顯者評(píng)定為1分。（2）屈指：屈指功能的評(píng)分為環(huán)指與小指TAM的平均值，TAM優(yōu)者評(píng)定為4分；TAM良者評(píng)定為3分；TAM可者評(píng)定為2分；TAM差者評(píng)定為1分。（3）感覺(jué)：感覺(jué)恢復(fù)正常且兩點(diǎn)分辨覺(jué)小于6 mm者評(píng)定為4分；觸覺(jué)與淺感覺(jué)完全恢復(fù)且沒(méi)有過(guò)敏者評(píng)定為3分；觸覺(jué)與淺感覺(jué)少許恢復(fù)者評(píng)定為2分；皮膚深部痛覺(jué)恢復(fù)者評(píng)定為1分?？偡衷?0～12分者評(píng)為優(yōu)；總分在7～9分者評(píng)為良；總分在4～6分者評(píng)為可；總分在3分以下者評(píng)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療后優(yōu)6例，良20例，可9例，差3例，總有效率68.42%；對(duì)照組優(yōu)4例，良13例，可16例，差5例，總有效率44.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2= 4.34，＜0.05）。兩組患者術(shù)后均隨訪12～18個(gè)月，于隨訪12個(gè)月后比較兩組患者的總評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=8.24，＜0.01）。見(jiàn)表1。

3 討論

肘管綜合征患者采取手術(shù)治療還是保守治療，至今尚無(wú)定論。但目前國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者普遍認(rèn)為，存在確切病因的肘管綜合征患者應(yīng)盡早手術(shù)，解除外在壓迫；對(duì)于無(wú)明顯誘因，且癥狀輕、病程短的患者一般給予3個(gè)月的保守治療，若保守治療無(wú)效改行手術(shù)治療[5]。有研究表明，近9成的肘管綜合征患者接受保守治療后病情可以得到緩解[6]。若患者肌萎縮十分明顯，則應(yīng)盡早緩解病變，提倡手術(shù)治療。

治療肘管綜合征的手術(shù)方法主要有尺神經(jīng)前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁截骨術(shù)與原位松解術(shù)。目前尺神經(jīng)前置術(shù)應(yīng)用最為廣泛，有肌下前置、肌內(nèi)前置、深筋膜瓣下前置和皮下前置等四種手術(shù)方式[7]。肌內(nèi)前置是爭(zhēng)議最大的尺神經(jīng)前置術(shù)，該術(shù)式可造成組織粘連，且術(shù)后出血較多，并發(fā)癥常見(jiàn)[8]。

表1 兩組患者隨訪總評(píng)分比較分

雖然尺神經(jīng)皮下前置術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但該術(shù)式對(duì)尺神經(jīng)伴行的血管保護(hù)不佳，極易在術(shù)后造成新的卡壓，因而復(fù)發(fā)率較高。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，筆者結(jié)合顯微外科技術(shù)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)可以很好地保護(hù)尺神經(jīng)伴行血管，保障了尺神經(jīng)前移后的血供充足，有利于患者尺神經(jīng)功能早期恢復(fù)。顯微鏡下進(jìn)行束間或外膜松解可以避免損傷神經(jīng)，視野下神經(jīng)結(jié)構(gòu)清楚，瘢痕組織切除完全，對(duì)束間或外膜的松解徹底[9]。

通手術(shù)開(kāi)始時(shí)要注意保護(hù)尺神經(jīng)周圍組織與血管，在游離深筋膜瓣時(shí)要特別注意保護(hù)肘部皮膚的血供，避免對(duì)皮下血管網(wǎng)造成損傷。術(shù)前給予止血帶，術(shù)中要積極徹底地止血，防止瘢痕與局部血腫的形成。要仔細(xì)衡量深筋膜瓣的長(zhǎng)度比例，采取橫向褥式縫合以固定深筋膜瓣，在避免尺神經(jīng)滑脫的同時(shí)要保證神經(jīng)通道順暢，避免術(shù)后對(duì)神經(jīng)造成新的卡壓，降低復(fù)發(fā)率[10]。術(shù)中要完全松解肘管、肱骨內(nèi)上髁、內(nèi)側(cè)肌間隔、

Struthers弓及尺側(cè)腕屈肌等引起尺神經(jīng)卡壓的結(jié)構(gòu)。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)有變形、增粗或與周圍結(jié)締組織粘連等情況，要做束間或神經(jīng)外膜的松解[11]。術(shù)者應(yīng)在顯微器械的輔助下進(jìn)行操作，在肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)密切觀察尺神經(jīng)有力度，充分游離尺神經(jīng)的肌支以及肘關(guān)節(jié)支，如有必要可選擇離斷肘關(guān)節(jié)支，將尺神經(jīng)與其伴行血管同時(shí)游離前置[12]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.059

R322.85

A

1671-0800(2016)12-1650-03

2015-04-22

（本文編輯：吳迪漢）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民醫(yī)院

俞鶴松，Email：yyyuhesong @163.com