江西南昌解放軍第九四醫(yī)院骨科(江西 南昌 330002)

胡 煒 鄒鴻星 楊淮河 邵銀初

膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎的臨床異同點及MRI影像學(xué)表現(xiàn)分析*

江西南昌解放軍第九四醫(yī)院骨科(江西 南昌 330002)

胡 煒 鄒鴻星 楊淮河 邵銀初

目的探討膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）與骨關(guān)節(jié)炎(OA)的臨床異同點及MRI影像學(xué)表現(xiàn)。方法選取醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者35例與骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者41例作為研究對象，均行MRI檢查。結(jié)果RA組Ⅲ-Ⅳ級外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)股骨外踝、Ⅲ-Ⅳ級脛骨外側(cè)平臺損傷率分別為94.29%、100%較OA組0.0%、0.0%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；RA組外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)股骨外踝、脛骨外側(cè)平臺骨髓水腫、囊性壞死的幾率較OA組高，OA組無1例出現(xiàn)外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)病變，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；RA組內(nèi)側(cè)前角、體部、后角半Ⅱ-Ⅲ級月板損的幾率分別為97.14%、94.28%、97.14%較OA組12.19%、29.27%、14.64%高；RA組外側(cè)前角、體部、后角Ⅱ-Ⅲ級半月板損傷的幾率分別為85.71%、88.57%、88.57%較OA組4.88%、4.88%、7.31%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；RA組關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生、肥厚的幾率為94.29%較OA組19.51%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論RA關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨病變下及半月板病變程度較OA嚴(yán)重，MRI影像學(xué)檢查在RA、OA鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價值。

膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；MRI；差異

膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)屬于慢性自身免疫性疾病，發(fā)病率為0.4%左右[1]?；げ∽兪荝A最早出現(xiàn)的病理改變，隨之滑膜增厚，毛細血管增多，易累及軟骨組織、纖維組織、韌帶等，誘發(fā)殘疾。骨關(guān)節(jié)炎(OA)是以關(guān)節(jié)退行性病變和骨反應(yīng)增生誘發(fā)的病變，病理改變主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨纖絨樣病變、骨丟失、骨質(zhì)硬化等。RA、OA發(fā)病率較高，臨床癥狀較為相似，尤其是單側(cè)膝關(guān)節(jié)RA，與OA的鑒別的難度較大，可能影響患者預(yù)后治療。以往臨床常采用X線行RA、OA鑒別診斷，但空間分辨率較低，影像資料不清晰，可能增加漏診、誤診幾率。近年來。MRI逐漸應(yīng)用于MRI檢測中，具有無創(chuàng)、空間分辨率高、反復(fù)檢查的特點，成為臨床鑒別診斷RA、OA重要方式，但受臨床對RA、OA的MRI表現(xiàn)特點認(rèn)識不足的影響，可能忽視對RA的診斷。本研究主要分析RA、OA的MRI影像表現(xiàn)表現(xiàn)，并分析其異同之處，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年2月～2014年2月醫(yī)院收治的RA患者35例，符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[2]擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單膝患病，其中男性12例，女性23例，年齡為52歲至76歲，平均(65.29±2.61)歲。患膝：19例左側(cè)，16例右側(cè)。選取醫(yī)院收治的OA患者41例作為研究對象，符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]中擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單膝患病，其中男性15例，女性26例，年齡為50歲至75歲，平均(64.29±2.57)歲。患膝：24例左側(cè)，17例右側(cè)。兩組均排除下肢偏癱、膝關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史、腫瘤、膝骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)①腫痛關(guān)節(jié)＞1個；②MRI或超聲顯示滑膜炎和骨關(guān)節(jié)屁話；③美國風(fēng)濕病學(xué)會／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟擬定的RA評分＞6分。符合上述標(biāo)準(zhǔn)可確診為RA。OA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛；②晨僵時間超過30min；③膝關(guān)節(jié)腫脹；④關(guān)節(jié)彈響；⑤年齡超過34歲。符合①③或①②④⑤可診斷為OA。

1.3 MRI檢查均行MRI檢查，膝關(guān)節(jié)線圈。掃描期間輔助患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直擺放，行MR平掃，掃描序列：矢狀位三維快速梯度回波序列(3DFFE)T1WI、冠狀位脂肪抑制快速自旋回波反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)、橫斷位快速白旋回波序列(FSE) T2WI。掃描參數(shù)：矢狀位T1WI：TR/TE為24∶11，F(xiàn)OV為120mm；冠狀位STIR：TR/TE為164∶16，F(xiàn)OV 為140mm；橫斷位T2WI：TR/TE為4000∶90，F(xiàn)OV為140mm；層厚均為4mm。4例RA患者行增強掃描，以釓貝葡胺注射液為對比劑。由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法分析MRI影像資料，分析關(guān)節(jié)軟骨病變、半月板損傷及滑膜病變情況。

1.4 觀察指標(biāo)分析膝RA和OA患者不同部位軟骨組織缺損、軟骨下骨病變、半月板損傷及滑膜MRI表現(xiàn)及差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析文中數(shù)據(jù)，采用%和(±s)表示，并行χ2、t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同部位軟骨損傷分級情況RA、OA內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)損傷程度無明顯差異（P＞0.05)；RA組Ⅲ-Ⅳ級外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)股骨外踝、Ⅲ-Ⅳ級脛骨外側(cè)平臺損損傷率分別為94.29%、100%較OA組0.0%、0.0%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組內(nèi)、外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)軟骨下骨MR表現(xiàn)特點

2.2 關(guān)節(jié)軟骨下骨病變特點RA、OA內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)病變程度無明顯差異(P＞0.05)，RA組外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)股骨外踝、脛骨外側(cè)平臺骨髓水腫、囊性壞死的幾率較OA組高，OA組無1例出現(xiàn)外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)病變，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2，圖1-2。

表2 兩組內(nèi)、外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)軟骨下骨MR病變對比

2.3 半月板損傷RA組內(nèi)側(cè)前角、體部、后角半Ⅱ-Ⅲ級月板損的幾率分別為97.14%(34/35)、94.28%(33/35)、97.14%(34/35) 較OA組12.19%（5/41)、29.27%(12/41)、14.64%(6/41)高；RA組外側(cè)前角、體部、后角Ⅱ-Ⅲ級半月板損傷的幾率分別為85.71%(30/35)、88.57%(31/35)、88.57%(31/35) 較OA組4.88%(2/41)、4.88%(2/41)、7.31%(3/41)高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖3-4。

2.4 關(guān)節(jié)積液與滑膜兩組均出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，無明顯差異(P＞0.05)；RA組關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生、肥厚的幾率為94.29%(33/35)，主要分布在髕上囊區(qū)、髕下區(qū)、膝后及半月板區(qū)；OA組關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生、肥厚的幾率19.51%(8/41)，主要分布在髕上囊區(qū)、髕下區(qū)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 RA矢狀位T1WI示外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)變薄，呈不規(guī)則狀，局部骨髓髓片為T1WI低信號；圖2 OA矢狀位T1WI示外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)正常，形態(tài)完整。圖3 RA冠狀位STIR示未見內(nèi)外側(cè)半圓板，為高信號；圖4 OA冠狀位STIR示，外側(cè)半月板半月板結(jié)構(gòu)完整，信號均勻，內(nèi)側(cè)半月板磨損，為高信號。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體重要關(guān)節(jié)，但長期勞損、骨密度是下降、外力作用等諸多因素的影響，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)慢性病變，其中以O(shè)A、RA較為常見[3]。OA為關(guān)節(jié)變性、骨質(zhì)增生等主的退行性病變，常單側(cè)發(fā)病[4]；RA為自身免疫性炎性疾病，呈對稱性發(fā)病。但兩者臨床癥狀均以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等為主，而膝關(guān)節(jié)為首發(fā)的OA、RA鑒別難度最大。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸應(yīng)用于與RA、OA鑒別診斷中，有利于降低疾病誤診率。

RA軟骨病變與人體免疫系統(tǒng)和血管翳侵蝕軟骨糖糖多白，造成軟骨結(jié)構(gòu)異常且易累及周圍組織，病變范圍相對較為廣泛[6]。OA與軟骨慢性損傷有關(guān)，軟骨磨損嚴(yán)重部位為高發(fā)區(qū)域，但病變部位具有一定局限性，不會累及周圍區(qū)域[7]。因此，OA病變常局部與髕滑槽內(nèi)。RA組Ⅲ-Ⅳ級外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)股骨外踝、Ⅲ-Ⅳ級脛骨外側(cè)平臺損傷率分別為94.29%、100%較OA組0.0%、0.0%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析RA、OA軟骨病變的MRI表現(xiàn)，RA為大面積T1WI信號降低，OA為T1WI局部軟骨信號降低。

軟骨下骨結(jié)構(gòu)病變的類型較多，如：骨質(zhì)增生、骨髓水腫、囊性病變等。骨髓水腫、囊性病變MRI均表現(xiàn)為，T1WI低信號，T2WI高信號[8]。本組研究中，RA組外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)股骨外踝、脛骨外側(cè)平臺骨髓水腫、囊性壞死的幾率較OA組高，OA組無1例出現(xiàn)外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)病變，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究結(jié)果顯示，RA軟骨下骨關(guān)節(jié)病變程度較為嚴(yán)重。

正常半月板MRI顯示為T1WI低信號，T2WI低信號，一旦出現(xiàn)半月板病變，則MRI表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI高信號[9]。本組研究中，RA組前角、體部、后角半Ⅱ-Ⅲ級月板病變幾率均高于OA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。有學(xué)者指出，膝OA半月板內(nèi)側(cè)相對薄，退變較為嚴(yán)重。RA半月板受損與自身免疫系統(tǒng)有關(guān)，常呈一致性破壞[10]。

本組研究中RA組關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生、肥厚的幾率為94.29%較OA組19.51%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析膝RA、OA患者滑膜患者滑膜增生范圍，發(fā)現(xiàn)RA呈廣泛增生，而OA為局部性增生，可將此作為鑒別診斷的重要指標(biāo)。

綜上所述，MRI具有分辨率高、圖像質(zhì)量好的特點，可清楚反映膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，便于觀察關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、半月板等病變程度，提高對RA、OA鑒別診斷的準(zhǔn)確率。

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(本文編輯:姜梅)

Clinical Similarities and Differences between Knee Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis and Analysis of MRI Imaging Manifestations*

HU Wei, ZOU Hong-xing, YANG Huai-he,et al．, Department of Orthopaedics, No．94 Hospital of Chinese PLA, Nanchang 330002, Jiangxi Province, China

ObjectiveTo explore the clinical similarities and differences between knee rheumatoid arthritis and osteoarthritis and MRI imaging manifestations．Methods35 patients with knee rheumatoid arthritis (RA) and 41 patients with osteoarthritis (OA) admitted into the hospital were selected as the research object and all received MRI examination．ResultsIn RA group, the damage rates of lateral tibial femoral lateral malleolus of grade III–IV and tibial plateau of grade III–IV respectively were 94．29% and 100% which were higher than 0% and 0% of the OA group and the difference was statistically significant (P＜0．05)． The probabilities of lateral tibial femoral lateral malleolus, bone marrow edema of tibial plateau and cystic necrosis in RA group were higher than those in OA group． There was no lateral tibial articular lesion in OA group and the difference was statistically significant (P＜0．05), the ratios of grade II-III meniscus injury in inside anterior angle, somatic part and the merocerite of RA group respectively were 97．14%, 94．28% and 97．14% which were higher than 12．19%, 29．27% and 14．64% of OA group． The ratios of grade II-III meniscus injury in lateral anterior angle, somatic part and the merocerite of RA group respectively were 85．71%, 88．57% and 88．57% which were higher than 4．88%, 4．88% and 7．31% of the OA group and the differences were statistically significant (P＜0．05)． The ratios of hyperplasia and freshy joint capsule synovium in RA group was 94．29% which were higher than 19．51% in OA group and the difference was statistically significant．ConclusionThe degree of the lesions of cartilago articularis, subchondral bone and meniscus was more serious than that of OA． MRI imageological examination was of high value in the differential diagnosis of RA and OA．

Knee Rheumatoid Arthritis; Osteoarthritis; MRI; Difference

R593.22

A

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題MS076

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.043

2016-11-03

胡 煒