1.中山大學附屬第五醫(yī)院放射科

2.中山大學附屬第五醫(yī)院內(nèi)科(廣東 珠海 519000)

3.廣東中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院放射科 (廣東 中山 528400)

方義杰1 洪國斌1 盧慧芳2 郭永飛3 俞 文1 柳學國1

長期血液透析繼發(fā)棕色瘤的影像學表現(xiàn)*

1.中山大學附屬第五醫(yī)院放射科

2.中山大學附屬第五醫(yī)院內(nèi)科(廣東 珠海 519000)

3.廣東中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院放射科 (廣東 中山 528400)

方義杰1洪國斌1盧慧芳2郭永飛3俞 文1柳學國1

目的探討長期血透繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進所致棕色瘤的臨床特點、影像學征象及其鑒別診斷，進一步提高對該病的認識。方法回顧分析經(jīng)病理證實的11例長期血透繼發(fā)甲旁亢所致棕色瘤的臨床、實驗室特點、病理及影像學特征。結(jié)果11例中血透時間2-15年，平均7.5年，甲狀旁腺激素(PTH)及堿性磷酸酶(ALP)明顯升高。多骨受累多見(10例多發(fā)，1例單發(fā)，共21處病灶)。全身骨質(zhì)彌漫骨質(zhì)疏松(9例)或骨質(zhì)硬化(2例)。膨脹性(16處)或溶骨性(3處)骨質(zhì)破壞，邊緣硬化邊(9 處)，骨質(zhì)破壞內(nèi)部鈣化或骨化(15處)，伴軟組織腫塊(4處)，增強掃描明顯強化。發(fā)生在顱骨者(2處)，表現(xiàn)為彌漫骨質(zhì)密度增高。結(jié)論繼發(fā)甲旁亢所致棕色瘤多有明確病史，實驗室具有相對特異改變，影像學表現(xiàn)為彌漫骨質(zhì)疏松或硬化，累及中軸骨較多見，骨質(zhì)破壞內(nèi)部鈣化/骨化和明顯強化的軟組織腫塊是較有特異性的影像學征象。

血液透析；甲狀旁腺功能亢進；棕色瘤；影像學

繼發(fā)性甲旁亢是長期血液透析的常見并發(fā)癥，鈣磷代謝紊亂導致甲狀旁腺功能亢進，分泌過多的甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)，動員骨鈣入血，引起反應性纖維結(jié)締組織增生形成骨骼的假瘤性病變，稱為纖維囊性骨炎，因常伴出血、囊性變產(chǎn)生含鐵血黃素而使病變組織呈棕紅色，故又名棕色瘤(Brown tumor)[1]。有關(guān)繼發(fā)性甲旁亢所致棕色瘤的影像診斷文獻報道不多。筆者搜集11例長期血透、經(jīng)病理證實的棕色瘤，對其臨床及影像學特點進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2012年1月～2015年6月經(jīng)病理證實的棕色瘤共11例，其中男6例，女5例，年齡30～65歲，中位年齡47歲。臨床表現(xiàn)有：不明原因的不同部位疼痛11例(100%)，泌尿系結(jié)石4例(36%)，病理性骨折2例(18%)等。記錄血透時間、血清鈣/磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶水平等。

1.2 影像學檢查方法11例均行常規(guī)X線檢查，根據(jù)發(fā)病部位的不同分別進行正側(cè)位攝片，骨盆病變行骨盆正位片檢查。9例行CT檢查，采用Siemens Somatom Definition DSCT螺旋CT機檢查，其中1例Siemens Somatom Definition DSCT平掃及增強，層厚2mm，層間距2mm，增強掃描采用對比劑歐乃派克(370 mg/ml)，于肘靜脈注射，劑量1.5～2.0ml/Kg，注射流率2～3ml/s。2例病人行MRI平掃及增強檢查，采用設備為Siemens 3.0T Magnetom Verio，采用常規(guī)TSE序列T1WI、T2WI行矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，掃描參數(shù)T1WI(TR 500ms、TE 30ms)、T2WI(TR 2000～2500ms、TE 150ms)，層厚3mm，層間距3mm，矩陣256×256，造影劑使用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，0.1～0.2mmol/kg，靜脈推注。10例病人行甲狀旁腺區(qū)Siemens Somatom Definition DSCT平掃及增強掃描，其中1例病人行甲狀旁腺區(qū)MRI平掃及增強掃描檢查。

1.3 資料分析由2名影像診斷醫(yī)師(分別從事影像診斷工作3年和10年)觀察、分析和記錄各種影像學征象，包括發(fā)病部位、數(shù)目、是否累及中軸骨、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊及強化特征等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床和實驗室檢查結(jié)果入選病例為長期血液透析患者，透析時間2～15年，平均7.5年。血鈣1.75～3.10 mmol/L(正常值2.03～2.54 mmol/L)，其中4例血鈣低于正常值，7例血鈣升高；血磷1.96～2.80mmol/L(正常值0.8～1.6 mmol/L)，11例病人均有升高；血清堿性磷酸酶89～658 U/L(正常值30～120U/L)，其中2例正常，9例升高；甲狀旁腺激素50.5～2776 pg/ml(正常值15～68.3pg/ml)，其中1例正常，10例升高。

2.2 影像學表現(xiàn)本組11例，共21處病灶，其中多骨受累者10例，單骨受累者僅1例。發(fā)病部位以髂骨多見，共6處，肋骨3處，椎體及附件4處，顱骨2處，鎖骨1處，肩胛骨2處，髕骨、脛骨和股骨各1處。多發(fā)骨質(zhì)疏松9例(82%)，彌漫骨質(zhì)硬化2例(18%)。骨質(zhì)破壞19處，其中膨脹性破壞16處，溶骨性骨質(zhì)破壞者3處，其內(nèi)部可見點、條狀骨化影者15處，鄰近骨皮質(zhì)反應性增生硬化者9處；病灶存在軟組織腫塊4處，CT平掃呈等或稍低密度，T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號。3例增強掃描示：明顯不均勻強化者2處，輕中度強化者1處；發(fā)生在顱骨者2處，表現(xiàn)為彌漫骨質(zhì)密度增高，內(nèi)、外板邊緣模糊。10例行CT掃描示：甲狀旁腺區(qū)均發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶，增強可見輕中度強化。1例行甲狀旁腺區(qū)MRI，可見稍長TI稍長T2信號結(jié)節(jié)，增強可見輕中度強化。

2.3 病理學檢查結(jié)果11例均行甲狀旁腺病理學檢查，其中表現(xiàn)為增生10例，腺瘤1例。11例病人均行骨質(zhì)破壞區(qū)穿刺或切除術(shù)，術(shù)后病理可見間質(zhì)為梭形成纖維細胞伴少許破骨細胞；組織細胞內(nèi)及組織間質(zhì)中明顯含鐵血黃素沉積；不等量的細條狀骨小梁，周邊有骨母細胞圍繞；部分病灶可見大量紅細胞，少量中性粒細胞，見圖1-8。

3 討 論

3.1 繼發(fā)棕色瘤的臨床特點棕色瘤(brown tumor)是由原發(fā)或繼發(fā)因素導致甲狀旁腺功能亢進而形成的良性、非腫瘤性骨質(zhì)病變。按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性[2]，原發(fā)性甲旁亢所致棕色瘤較繼發(fā)性甲旁亢更常見[3-6]。

繼發(fā)性甲旁亢，以慢性腎衰竭血透患者最常見[4]，多發(fā)生在透析5年以上，屬于透析性骨關(guān)節(jié)病的一種類型[4-5]。本組病人透析時間2～15年，平均7.5年。中青年患者多見，老年患者相對少見，可能與年齡增長，骨的重構(gòu)能力下降有關(guān)。本組60歲以上者僅1例，與文獻報道相符。

與原發(fā)棕色瘤相比，繼發(fā)棕色瘤常累及中軸骨[5-6]，本組13處病灶累及中軸骨(62%)。血PTH及ALP變化范圍較大，可明顯升高[7]，本組病例PTH最高達2776 pg/ml，ALP最高達658U/L。血磷、血鈣可明顯升高、正常或降低[4]，可能與患者處于不同的病程階段及治療有關(guān)，因此血鈣及血磷水平，對診斷幫助不大[6]。病因祛除后，骨骼上病變可自愈[8]，因此早期發(fā)現(xiàn)對治療和預后有重要的意義。

3.2 影像學特點及其病理學基礎甲旁亢所致骨改變，早期表現(xiàn)主要為骨質(zhì)疏松及骨膜下骨吸收[9]。繼發(fā)于腎衰患者的棕色瘤多在腎性骨病的基礎上形成，多有彌漫骨質(zhì)病變，骨質(zhì)密度增高或減低[6]，本組病例中骨質(zhì)密度增高者2例(18%)，骨質(zhì)密度減低者9例(82%)，與文獻相符。

棕色瘤典型表現(xiàn)為囊性膨脹性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)可伴有軟組織腫塊，強化形式多樣，可明顯強化[4]；病理學上骨質(zhì)破壞早期骨小梁間充滿大量的纖維組織，富含血管，后期有較多的膠原纖維增生[7]，故早期強化明顯，中晚期強化減低。本組3例增強掃描病人中，明顯強化2例。

文獻報道棕色瘤的骨質(zhì)破壞邊緣可見增生硬化，部分可見骨皮質(zhì)增厚[10]，多發(fā)生在病變晚期，椎體邊緣由于重疊效應很難觀察到[5]，該征象對于棕色瘤的診斷及鑒別診斷具有重要的意義。可能與棕色瘤病灶周圍有成骨細胞，形成新的骨質(zhì)有關(guān)。本組有9處病灶存在該征象，與文獻報道相符。

據(jù)我們查閱文獻，目前沒有相關(guān)文獻明確報導棕色瘤病灶內(nèi)部的骨化/鈣化。本組中有15處病灶中存在點狀或條狀骨化/鈣化影，我們推測其病理學基礎可能為纖維組織中有新形成的骨樣組織及成熟和不成熟的骨小梁, 骨小梁周圍有成排的骨母細胞及較多的破骨細胞。

棕色瘤其他表現(xiàn)還有骨皮質(zhì)變薄，部分可缺失，無骨膜增生，病理骨折及骨骼畸形等征象。發(fā)生在顱骨表現(xiàn)為彌漫骨質(zhì)密度增高，內(nèi)、外板邊緣模糊[11]。

3.3 鑒別診斷要點原發(fā)甲旁亢所致棕色瘤：1)起病多隱匿，而繼發(fā)甲旁亢多有明確病史。2)血鈣多升高、血磷降低；繼發(fā)甲旁亢血鈣及血磷變化范圍較大。3)單骨受累多見，少累及中軸骨；繼發(fā)甲旁亢多為多骨受累，常累及中軸骨[4]。4)可表現(xiàn)為彌漫骨質(zhì)疏松，繼發(fā)甲旁亢也可有彌漫骨質(zhì)密度增高，多伴有軟組織異位鈣化。

多發(fā)性骨髓瘤：1)多無明確病史。2)為穿鑿樣骨質(zhì)破壞，破壞較徹底，內(nèi)部無鈣化/骨化及明顯強化的軟組織腫塊，邊緣清楚且無硬化邊[12]。繼發(fā)棕色瘤伴有彌漫骨質(zhì)硬化或疏松，本質(zhì)是非腫瘤，骨質(zhì)破壞常不徹底，常伴有硬化邊，內(nèi)部可見鈣化/骨化及明顯強化的軟組織腫塊。3)尿本周蛋白可升高，ALP正?；蜉p度升高。棕色瘤多有鈣磷代謝和PTH的異常，ALP明顯升高是二者重要鑒別點。

轉(zhuǎn)移瘤：1)多有原發(fā)瘤病史或腫瘤標記物升高，繼發(fā)甲旁亢PTH可明顯升高。2)一般無全身骨質(zhì)改變，繼發(fā)甲旁亢所致棕色瘤多有彌漫骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)硬化。3)轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞內(nèi)部多無骨化/鈣化，鄰近骨皮質(zhì)多無硬化、增厚。

總之，長期血透繼發(fā)棕色瘤具有相對特異性的臨床病史和實驗室特點，影像學表現(xiàn)亦有一定特點，臨床診斷不難。影像學上表現(xiàn)為彌漫骨質(zhì)疏松，部分為骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)破壞范圍較廣；骨盆及中軸骨較常受累，骨質(zhì)破壞內(nèi)部骨化或鈣化及明顯強化的軟組織腫塊，是繼發(fā)甲旁亢所致棕色瘤相對特異性的影像學征象。

本文不足之處：為回顧性分析，病例數(shù)偏少，未能對血液透析的病程進行分級，進行臨床-病理-影像學的深入對照研究。

圖1-4 為同一尿毒癥患者，女，32歲，血液透析8年。圖1為胸部CT平掃（骨窗），示彌漫性骨質(zhì)硬化，右側(cè)肩胛骨膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見點、條狀骨化/鈣化影，邊緣骨皮質(zhì)輕度增厚；圖2為骨盆CT平掃（軟組織窗），骶骨左份膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見軟組織腫塊及點條狀鈣化/骨化影，累及左側(cè)骶管；圖3為矢狀位重組，示骶椎及腰椎骨質(zhì)硬化；圖4為病理（HE，×200），見大量紅細胞，少量中性粒細胞、少許纖維組織及骨組織。圖5-8 為同一尿毒癥患者，男，44歲，血液透析15年。圖5為骨盆CT平掃（骨窗），示彌漫性骨質(zhì)疏松，左髂骨局限性骨質(zhì)破壞區(qū)。圖6為骨盆MRI T2WI橫斷位，左髂骨骨質(zhì)破壞區(qū)不均勻高信號。圖7為T1WI增強冠狀位，見不均勻強化，囊變區(qū)不強化。圖8為病理（HE，×100），骨樣組織間見大量梭形細胞及多核巨細胞，局部含鐵血黃素沉著，間質(zhì)纖維組織增生，血管擴張充血伴少量炎細胞浸潤。

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(本文編輯:姜梅)

Imaging Findings of Brown Tumor Secondary to Long-term Hemodialysis*

FANG Yi-jie, HONG Guo-bin, LU Hui-fang,et al．, Department of Radiology, the Fifth Affiliated Hospital, SUN Yat-Sen University, Zhuhai 519000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo discuss the clinical characteristics, imaging findings and differential diagnosis of brown tumor secondary to Long-term hemodialysis． And to further improve the understanding of the disease．Methods11 cases of brown tumors were proved by surgical or biopsy pathology． The clinical and pathological features and imaging manifestations were analyzed retrospectively．ResultsIn the 11 cases, the blood dialysis duration 2-15 years, average 7．5 years． Serum alkaline phosphatase and Parathyroid hormone can increased significantly． Of the 11 cases (total of 21 lesions), 10 cases were multi-part bone involved．9 of 11 patients for osteoporosis and 2 cases were osteosclerosis．19 lesions had bone destruction, 16 lesions showed expansive bone destruction, 3 showed soluble bone destruction, 9 lesions had harden edge． 15 lesions in bone destruction had calcification or ossification internal． 4 cases with soft tissue mass, enhanced significantly can be found in some cases． 2 lesions occured in the skull, bone density increased and the plate edge blur．ConclusionBrown tumor secondary to Long-term hemodialysis, there had clear medical history, parathyroid hormone and alkaline phosphatase increased significantly．Diffuse osteoporosis or osteosclerosis． More involved axial skeleton than primary hyperparathyroidism． In bone destruction area had calcifications/ossification and soft tissue significantly improved． Those characteristic features were important to help for the diagnosis of the "brown tumor"．

Hemodialysis; Hyperparathyroidism; Brown Tumor; Radiography

R459.5

A

國家自然科學基金項目(812 71561)，廣東省自然科學基金(2015A030313173)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.045

2016-11-08

洪國斌