張有忠， 王廷金， 信朝宏

（1. 河南省新野縣人民醫(yī)院皮膚科，河南 新野 473500； 2.鄭州人民醫(yī)院整形科，河南 鄭州 450053）

面部鱗癌切除全厚皮片移植30例臨床療效觀察

張有忠1， 王廷金2， 信朝宏1

（1. 河南省新野縣人民醫(yī)院皮膚科，河南 新野 473500； 2.鄭州人民醫(yī)院整形科，河南 鄭州 450053）

目的觀察面部皮膚鱗癌切除后全厚皮片修復(fù)創(chuàng)面的修復(fù)效果和鱗癌治療效果。方法對(duì)30例面部較大或特殊部位鱗癌，在腫瘤外4mm到10mm，深度為皮膚和皮下全層切除后，行全厚皮片游離移植修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果： 30例皮片全部成活，2例皮下血清腫，1 例有直徑0.6cm的皮膚壞死，1例淋巴頸部轉(zhuǎn)移，經(jīng)1到3年隨訪，僅1例死于鱗癌轉(zhuǎn)移。結(jié)論面部較大或特殊部位鱗癌切除后,全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面效果較好，鱗癌治愈率高，是一種行之有效的方法。

鱗癌；全厚皮片；移植；面部

皮膚鱗狀細(xì)胞癌是我國(guó)皮膚科最常見的皮膚惡性腫瘤，好發(fā)于老年人，50～60歲為發(fā)病高峰.其次為61～70歲，多發(fā)于頭、面、頸、手背等暴露部位[1]。手術(shù)切除是治療鱗癌最有效的方法。鱗癌較大或部位特殊，切除鱗癌后不能直接縫合甚至鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移也困難，對(duì)于這些鱗癌，我科用切除鱗癌后，全厚皮片游離移植的方法修復(fù)創(chuàng)面，共治療了30例面部鱗癌患者，效果較好，報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料

所觀察的患者皮損位于額部、面頰或鼻尖。病變皮損與深筋膜間有一定的活動(dòng)度，無明顯粘連，頭頸部無腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié)。男19例，女11例。年齡48～101歲。額部5例，鼻尖6例，面頰19例。額部皮損最大直徑在4～6cm，面頰皮損最大直徑在4.5～6cm，鼻尖皮損均為圓形直徑在1.0～1.5cm左右。所有患者均經(jīng)術(shù)前或術(shù)后病檢確診。病理分級(jí)：Broders分級(jí)[2]，Ⅰ～Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前全面體格檢查，并查血尿糞常規(guī)，凝血四項(xiàng)，免疫四項(xiàng)，心電圖，肝腎功能，血脂血糖。無手術(shù)禁忌癥后，洗澡更衣。首先觀察鱗癌對(duì)周圍皮膚的浸潤(rùn)狀況及病檢腫瘤分化情況確定切除范圍。鼻尖部在腫瘤外4mm左右用龍膽標(biāo)記好切除線。額部和面頰部在腫瘤外5～10mm用龍膽紫標(biāo)記好切除范圍。按照腫瘤切除部位的大小和供區(qū)皮膚的緊張程度，小的皮片在鎖骨上區(qū)切取，較大的皮片在下腹部?jī)蓚?cè)切取，根據(jù)切取腫瘤皮膚缺損的大小，標(biāo)記好切取皮片的大小，一般做梭形切取皮片，以便直接拉攏縫合供區(qū)。

1.2.2 腫瘤切除：絡(luò)合碘消毒2次，從外圍向腫瘤部涂擦絡(luò)合碘，最后涂擦腫瘤潰爛面，并用絡(luò)合碘紗布覆蓋潰爛面。鋪無菌巾，用加有少量腎上腺素（10ml麻藥加2滴腎上腺素）的0.5%的利多卡因在腫瘤周圍和基底部局部浸潤(rùn)麻醉 。切除深度：鼻尖部切除皮膚全層，僅留軟骨表面少量疏松組織。額部切除全部皮膚和皮下組織。面頰部切除一般為皮膚和皮下脂肪全層，腫瘤浸潤(rùn)較淺的部位為了術(shù)后美觀可保留少部分皮下脂肪，創(chuàng)面電凝仔細(xì)止血，溫鹽水紗布覆蓋。

1.2.3 皮片切?。合竟﹨^(qū)皮膚，更換手套和手術(shù)器械后，鋪無菌巾，局部浸潤(rùn)麻醉。沿標(biāo)記線切開，有齒鑷夾住皮緣提起，手術(shù)剪邊分邊剪，切除整個(gè)皮片，創(chuàng)面止血，直接縫合或游離皮下減張后直接縫合。用彎手術(shù)剪修剪掉皮片所帶的脂肪組織，根據(jù)皮膚缺損情況修剪成類似的大小和形狀。

1.2.4 皮片縫合：拿掉覆蓋創(chuàng)面的紗布，再次檢查有無出血，若有出血再次電凝止血，并清理創(chuàng)面上的血塊。將皮片按照設(shè)計(jì)的形狀對(duì)應(yīng)的放到創(chuàng)面上，供區(qū)和受區(qū)皮紋方向盡量一致，用4個(gè)0的絲線間斷縫合，縫合時(shí)先縫3-4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)將皮片定位，再在這幾個(gè)點(diǎn)間等距離間斷縫合，每隔2-3針留一長(zhǎng)線，完全縫合好后，在皮片上涂上少量美寶濕潤(rùn)燒傷膏，再放上適量的紗布將相對(duì)的長(zhǎng)線打包固定，最外層紗布覆蓋，用膠布加壓固定或彈力繃帶加壓固定。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后靜滴頭孢曲松鈉3天，3天后更換輔料，更換敷料時(shí)用無菌棉簽輕壓皮片，切勿將皮片提起或移動(dòng)，并檢查創(chuàng)緣和皮片顏色，若有血清腫，用11號(hào)刀片將皮片切一小口將其清除，并繼續(xù)加壓包扎。術(shù)后10天拆線。

2 結(jié) 果

30例患者所移植的皮片全部成活。1例面頰部皮片邊緣部因皮下繼發(fā)出血，有一小的血塊，局部有直徑0.6cm的壞死，經(jīng)清除壞死組織和血塊后逐漸愈合。2例面頰部較大的植皮有皮片下血清腫，經(jīng)切口引流后消失。

遠(yuǎn)期觀察：30例患者中經(jīng)1到3年隨訪觀察，僅有1例在術(shù)后7個(gè)月發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴轉(zhuǎn)移，這位患者在同一側(cè)面部有兩處鱗癌皮損，一處位于左外眥角外側(cè)，一處位于左耳垂前方面頰部。1例患者因心臟疾病于術(shù)后1年多病故，1例患者因腦血管病于2年多后病故，其余27例患者均觀察3年無復(fù)發(fā)。在1～3年的觀察期內(nèi)30例患者局部均無鱗癌復(fù)發(fā)。所有患者植皮處和周圍組織幾乎相平。鼻尖部6例痕跡不明顯，其余皮片周圍有輕微的線狀痕跡。皮片色澤：鼻尖部和周圍色澤幾乎一樣，額部4例皮片色澤和周圍近似，1例色澤略黃，面部15例色澤與周圍近似，4例色澤暗，有色素沉著。

3 討 論

所觀察的30例面部鱗癌患者，僅切除鱗癌，皮片修復(fù)創(chuàng)面。因術(shù)前并沒有觸及到腫大的淋巴結(jié)，做預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃意義不大，但術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察[3]。 即使有腫大的淋巴結(jié)，也應(yīng)區(qū)分是炎癥性腫大還是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只有病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，才主張作預(yù)防性淋巴清掃[4]。

30例面部鱗癌患者，鼻尖部?jī)H在腫瘤外4mm切除皮損，額部和面頰部在腫瘤外5mm到10mm切除腫瘤，局部無1例復(fù)發(fā)。Brodland等建議對(duì)于非高危鱗癌患者，切口應(yīng)距腫瘤邊緣最少4mm;高危者切口應(yīng)距腫瘤邊緣最少6mm。法國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)建議切口與腫瘤邊緣距離≥10mm[5]，結(jié)合我們30例的治療效果，認(rèn)為面部鱗癌在腫瘤外4～10mm切除范圍已夠。僅有的1例頸部淋巴轉(zhuǎn)移的患者也無切除部位鱗癌復(fù)發(fā)。這位轉(zhuǎn)移的患者可能手術(shù)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，因癥狀不明顯，未能發(fā)現(xiàn)。

皮膚鱗癌切除的深度至少達(dá)到皮下組織[6]，Khan等的收集的皮膚鱗狀細(xì)胞癌數(shù)據(jù)資料顯示，94%(45/48)的不完全切除是由于深度不夠[7]。所以皮膚鱗癌切除深度至關(guān)重要。我們所觀察的30例患者腫瘤與深部組織有一定的活動(dòng)度，腫瘤生長(zhǎng)沒有超過皮下層，切除皮下全層，腫瘤即無局部復(fù)發(fā)。若皮膚鱗癌浸潤(rùn)較深，一般要在腫瘤底部下5～10mm的正常組織中切開[8]。在腫瘤完全切除把握不大時(shí)，可結(jié)合Mohs外科技術(shù)和快速冰凍切片，來降低未完全切除的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

皮膚鱗癌切除后，創(chuàng)面修復(fù)主要有三種方法：1.直接拉攏縫合：這種方法僅適合皮損較小或周圍皮膚較松弛的患者。2.應(yīng)用各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面：這種方法修復(fù)創(chuàng)面效果好，但有人認(rèn)為手術(shù)徹底性沒有把握的創(chuàng)面禁止用皮瓣覆蓋，以免掩蓋了腫瘤的復(fù)發(fā)癥狀[9]。3.游離皮片修復(fù)：面部鱗癌切除面積較大或位于鼻尖等特殊部位直接縫合和鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移均困難，游離全厚皮片植皮就成為一種很好的方法，因全厚皮片移植后質(zhì)地、色澤、收縮性改變較小。我們所治療的30例面部鱗癌，切除鱗癌后，全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，皮片均成活，這說明面部血運(yùn)豐富，適當(dāng)加壓制動(dòng)，新鮮創(chuàng)面全厚皮片很易成活。我們切除腫瘤后用全厚皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面，30例患者均無影響五官功能，也均無局部腫瘤復(fù)發(fā)，除5例有色素改變外，痕跡不很明顯，因此認(rèn)為面部較大或特殊部位鱗癌切除后，全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面是一種較好的方法。

手術(shù)中注意事項(xiàng)：1.對(duì)切除腫瘤進(jìn)行局部麻醉時(shí)，注射針頭一定要在腫瘤周圍和基底部正常組織中注入麻藥，切勿刺入腫瘤內(nèi)，以防腫瘤種植轉(zhuǎn)移。2.切除腫瘤后一定要更換手術(shù)器械和手套，以防種植轉(zhuǎn)移。3.在保證腫瘤完全切除的前提下，面部鱗癌切除范圍可適當(dāng)保守些。4.面部鱗癌切除，在保證無瘤的前提下，還應(yīng)重視術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的美容效果，因此皮片要選擇鎖骨上區(qū)或臍周圍，這些部位與面部皮膚厚薄質(zhì)地最為接近，移植后效果最好。

總之，額部、面頰和鼻尖鱗癌與深層有一定活動(dòng)度時(shí)，在腫瘤外4～10mm，深度為皮下全層切除，全厚皮片修復(fù)創(chuàng)面是一種治愈率高，美容效果好的方法。

[1]王俠生，廖康煌.楊國(guó)亮皮膚病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:979

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Clinical observation of 30 cases of squamous cell carcinoma resection with full - thickness skin graft

ZHANG You-zhong1, WANG Ting-jin2, XIN Chao-hong1
(1. Department of Dermatology, Xinye County People's Hospital , Henan Province,73500, China; 2. Department of Plastic Surgery, Zhengzhou People's Hospital, Henan Province, 450053, China)

ObjectiveTo observe the effect of repairing wound and the effect of squamous cell carcinoma after resection of facial skin squamous cell carcinoma.Methods30 cases of large or special part of the squamous cell carcinoma, 4mm to 10mm outside the tumor, the depth of the skin and subcutaneous resection of the whole layer, the full thickness of the skin graft free repair repair wounds.Results30 cases of skin all survived, 2 cases of subcutaneous serum swollen, 1 case of 0.6cm in diameter skin necrosis, 1 case of lymphatic metastasis, 1 to 3 years follow-up, only 1 died of squamous cell carcinoma metastasis.ConclusionAfter resection of squamous cell carcinoma with large or special part of the face, the effect of full thickness skin graft repair and wound healing is high, which is an effective method.

squamous cell carcinoma; full thickness skin graft; transplantation;

張有忠（1964-），男，漢族，河南新野人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事常見皮膚性病的診治，皮膚外科和皮膚美容研究。