孫臣琛 劉金鋒

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150086）

背根神經(jīng)節(jié)介入治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛研究進(jìn)展

孫臣琛 劉金鋒△

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150086）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是繼發(fā)于帶狀皰疹后的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，嚴(yán)重影響著患者的社會(huì)生活，同時(shí)給患者帶來(lái)極大的精神、心理危害。目前對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療仍以藥物和局部治療為主，但總的治療效果并不盡如人意，隨著對(duì)病理生理機(jī)制研究的不斷深入，背根神經(jīng)節(jié)的中介地位和易受理化因素影響的特點(diǎn)逐漸被發(fā)掘，并且成為各種介入治療手段的優(yōu)勢(shì)靶點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外圍繞背根神經(jīng)節(jié)的治療手段紛繁復(fù)雜。本文就各種以背根神經(jīng)節(jié)為靶點(diǎn)的介入治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療手段加以綜述。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛；背根神經(jīng)節(jié)；介入治療

一、帶狀皰疹后神經(jīng)痛

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是指因受帶狀皰疹病毒感染而罹患帶狀皰疹，在皮損消退后由于周?chē)窠?jīng)纖維遭到不可逆的破壞，使疼痛持續(xù)存在達(dá)三個(gè)月以上的以燒灼樣、放電樣疼痛為主要特點(diǎn)的神經(jīng)病理性疼痛[1]。PHN是帶狀皰疹的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)PHN的發(fā)生率在罹患帶狀皰疹的人群中達(dá)5%～30%[2]。尤其在老年帶狀皰疹患者群體中罹患PHN的比例更高，60歲以上的老年患者中發(fā)生PHN的概率高達(dá)50%，在70歲以上的患者中發(fā)生PHN的概率更是高達(dá)75%[3]。

低年級(jí)的小學(xué)生抽象思維能力較差。而如果教師只是單純地憑借“粉筆+黑板+口授”的傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)，其不僅會(huì)嚴(yán)重挫傷學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的積極性，而且還會(huì)使整個(gè)課堂的教學(xué)效果大打折扣。而實(shí)踐教學(xué)法可以讓學(xué)生通過(guò)親自動(dòng)手實(shí)踐，動(dòng)腦思考，從而感受到數(shù)學(xué)教學(xué)的趣味性，進(jìn)而提升小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)的有效性。

在帶狀皰疹后神經(jīng)痛的形成過(guò)程中，帶狀皰疹病毒對(duì)周?chē)窠?jīng)纖維破壞；神經(jīng)纖維的再生、修復(fù)；以及中樞投射纖維的病變引起的中樞敏化是產(chǎn)生疼痛的主要原因。帶狀皰疹病毒具有噬神經(jīng)性，當(dāng)其初次感染人體后，通常寄生于人體背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元細(xì)胞，并進(jìn)行增殖。當(dāng)人體免疫平衡被打破時(shí)，帶狀皰疹病毒則開(kāi)始大量破壞周?chē)窠?jīng)纖維，造成神經(jīng)纖維的脫鞘改變，裸露的神經(jīng)纖維之間極易互相交聯(lián)，使得較小的外界刺激就能引起較大范圍的神經(jīng)反應(yīng)，從而引起感覺(jué)過(guò)敏甚至疼痛。疼痛的長(zhǎng)期刺激，促進(jìn)了神經(jīng)纖維的自主修復(fù)過(guò)程，然而在修復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)大量無(wú)髓的細(xì)小神經(jīng)纖維的芽生，這種芽生打破了神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程中快、慢傳入神經(jīng)纖維的原有的互相制約的穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏。與此同時(shí)感覺(jué)神經(jīng)纖維修復(fù)過(guò)程中，初級(jí)傳入神經(jīng)元上的Nav1.8和Nav1.9、傷害性傳入神經(jīng)纖維上Nav1.3的表達(dá)上調(diào)，鈉通道的過(guò)分表達(dá)使得動(dòng)作電位的閾值降低，痛覺(jué)過(guò)敏繼而產(chǎn)生。同時(shí)中樞敏化的因素也不容忽視，長(zhǎng)期的傷害性刺激向脊髓背角和大腦皮層區(qū)域的傳遞，不僅存在電信號(hào)的刺激，同時(shí)也有研究證明，在傷害性傳入神經(jīng)纖維的末梢會(huì)分泌谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，在異常大量神經(jīng)遞質(zhì)的影響下脊髓背角的神經(jīng)元會(huì)發(fā)生改變，進(jìn)而也會(huì)影響到腦區(qū)到脊髓的下行抑制與促進(jìn)途徑，從而改變背角神經(jīng)元活性導(dǎo)致中樞敏化[4]。同時(shí)在PHN的發(fā)展過(guò)程中也涉及交感神經(jīng)興奮性異常的因素。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，所以目前仍沒(méi)有有效的對(duì)因治療方法，仍主要以對(duì)癥治療、緩解疼痛為主要目標(biāo)。但是因?yàn)镻HN的疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的藥物控制疼痛不完善并易出現(xiàn)副作用。所以為了更有效的控制疼痛，改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，微創(chuàng)介入治療以其創(chuàng)傷小，效果確切的特點(diǎn)，越來(lái)越成為帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療的優(yōu)選方法。目前微創(chuàng)介入的治療主要針對(duì)交感神經(jīng)節(jié)[5]和初級(jí)傳入神經(jīng)元構(gòu)成的神經(jīng)節(jié)（背根神經(jīng)節(jié)、半月神經(jīng)節(jié)等）兩個(gè)靶點(diǎn)，交感神經(jīng)相關(guān)性治療主要意在改善局部皮區(qū)血流使效應(yīng)器中傳入神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)條件得以改善。但在病程長(zhǎng)，疼痛劇烈的頑固性PHN患者中作用并不理想。然而針對(duì)初級(jí)傳入神經(jīng)節(jié)的治療以直接導(dǎo)致疼痛的感覺(jué)神經(jīng)為靶點(diǎn)，使對(duì)疼痛的治療更加有的放矢。PHN可以發(fā)生在軀體和頭面部等全身各處的感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)，其中以軀體部脊神經(jīng)分布區(qū)域的PHN更為常見(jiàn)，對(duì)于脊神經(jīng)相關(guān)性的PHN的治療，背根神經(jīng)節(jié)以其容易接近、易受干預(yù)的特性成為介入治療的優(yōu)勢(shì)靶點(diǎn)。

傳統(tǒng)的制造企業(yè)結(jié)構(gòu)相對(duì)固定，產(chǎn)品類(lèi)型單一，管理方式落后，這種管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)目前個(gè)性化、小批量的市場(chǎng)要求[1]。數(shù)控機(jī)床作為離散型企業(yè)制造車(chē)間中最基礎(chǔ)也是最重要的制造單元[2]，與現(xiàn)代制造企業(yè)的運(yùn)營(yíng)有著極其密切的聯(lián)系，其性能對(duì)于整個(gè)企業(yè)的生產(chǎn)效率有著重要的影響?，F(xiàn)代數(shù)控機(jī)床是集成了機(jī)械制造、計(jì)算機(jī)、自動(dòng)控制、傳感器、信息處理等多種技術(shù)的一種靈活的、通用的自動(dòng)化制造設(shè)備[3]，對(duì)車(chē)間中數(shù)控機(jī)床進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與監(jiān)控管理，對(duì)于整個(gè)制造車(chē)間乃至整個(gè)企業(yè)的管理具有重要意義。

二、背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion, DRG）

背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion, DRG）是位于硬膜囊外腔內(nèi)兩側(cè)脊神經(jīng)后根末端的膨大，是由軀體和內(nèi)臟初級(jí)傳入神經(jīng)的假單級(jí)神經(jīng)元組成，能夠?qū)⒅車(chē)窠?jīng)獲得的感覺(jué)信息中介后上傳至神經(jīng)中樞[6,7]。在背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)主要存在兩種類(lèi)型的神經(jīng)元胞體，依據(jù)其胞體大小分為體積較大的A型背根神經(jīng)節(jié)胞體和體積較小的B型背根神經(jīng)節(jié)胞體。A型主要負(fù)責(zé)觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)以及本體感覺(jué)的信號(hào)的中介；B型主要負(fù)責(zé)由傷害性感受器上傳的信號(hào)的接受和傳遞，A、B兩種神經(jīng)元數(shù)目比例約為29:71，以B型居多[8]。DRG之所以能成為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)鍵靶點(diǎn)[9,10]，首先是因?yàn)樗诟杏X(jué)信號(hào)的傳遞及加工中具有重要的中介作用；其次DRG在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生及發(fā)展中具有舉足輕重的地位；再次DRG因其獨(dú)特的組織、解剖結(jié)構(gòu)使得它更容易被接近，也容易受到外界理化因素的影響[11]。

三、以背根神經(jīng)節(jié)為靶點(diǎn)的介入治療PHN

1.局部藥物治療

DRG并不像周?chē)窠?jīng)一樣擁有致密的神經(jīng)束膜來(lái)作為保護(hù)并且因此得以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，背根神經(jīng)節(jié)周?chē)粚咏Y(jié)締組織囊膜，這種特點(diǎn)使得背根神經(jīng)節(jié)更容易受到外界理化因素的影響，這層結(jié)締組織鞘膜擁有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，使得藥物能更好的作用于背根神經(jīng)節(jié)，并且DRG并沒(méi)有類(lèi)似于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血腦屏障的神經(jīng)血管屏障結(jié)構(gòu)，因此能夠更有效的攝取大分子化合物，但同時(shí)也使其更有利于循環(huán)中神經(jīng)毒性物質(zhì)作用于背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，例如在靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物及抗病毒藥物的過(guò)程中就很容易發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變[12]?；谝陨系难芯恐С?，針對(duì)性的以DRG為靶點(diǎn)的給藥模式能得到相對(duì)優(yōu)越的治療效果。

同時(shí)在2012年也有日本學(xué)者發(fā)表文章就鞘內(nèi)激素注射治療患者腦脊液的蛋白組份的變化進(jìn)行分析[15]，實(shí)驗(yàn)選取8名門(mén)診患者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，采用甲基強(qiáng)的松龍60 mg + 10%利多卡因0.9 ml + 10%葡萄糖溶液共1.5 ml進(jìn)行每周一次的鞘內(nèi)注射治療。在采取的腦脊液樣本的蛋白組份分析中發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)激素注射治療能夠顯著的減少腦脊液中載脂蛋白型前列腺素D合酶（L-PGDS）（一種能夠催化PGH2異構(gòu)成為PGD2的活性蛋白，PGD2能夠誘導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)），從而證明，激素鞘內(nèi)注射能夠?qū)ι窠?jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)起到明顯的抑制作用[16]。以上的實(shí)驗(yàn)不僅說(shuō)明在PHN的發(fā)病過(guò)程中有炎癥反應(yīng)的參與，也證明糖皮質(zhì)激素在治療PHN的過(guò)程中通過(guò)抑制局部炎癥反應(yīng)的確可以起到一定的治療效果。

目前將糖皮質(zhì)激素用于PHN治療的理論依據(jù)就是在DRG存在炎癥反應(yīng)，有研究稱(chēng)即使在皰疹愈合后，背根神經(jīng)節(jié)仍然存在持續(xù)的炎癥反應(yīng)。Watson等[13]為探究這一問(wèn)題進(jìn)行了尸體解剖的實(shí)驗(yàn)，在全部5例帶狀皰疹的患者中，其中3例患者罹患PHN，尸檢的結(jié)果證實(shí)在罹患PHN的患者，最突出的特點(diǎn)就是在罹患PHN的患者中脊髓背角的神經(jīng)元細(xì)胞出現(xiàn)萎縮，同時(shí)相應(yīng)附近的感覺(jué)神經(jīng)纖維也出現(xiàn)髓鞘的缺少，軸索的纖維化等病理性改變。從病理學(xué)的角度證明了PHN與DRG的炎癥反應(yīng)相關(guān)。

李嶠汝從石家莊帶回來(lái)的信，一共14封，蘇楠用了一個(gè)上午讀完了。信里，楊小水首先回答了常江問(wèn)到的問(wèn)題，一個(gè)女孩為什么叫小水這樣過(guò)于隨便過(guò)于平常的名字。汝河岸邊，因?yàn)榻?，好多小孩生下?lái)就跟水結(jié)下了不解之緣。大人給孩子起的名字里多跟水有關(guān)，張大水，劉水，陶小水，王水生，陶水旺……這個(gè)水字還有一層意思，因?yàn)樗琴v物，河里塘里地里井里溝里，到處都是，人叫了水，就不稀罕，好養(yǎng)活。楊小水出生那天，碰巧汝河水又溢了，院子里到處都是水，小水就是這樣來(lái)的。

早在2000年新英格蘭雜志就曾發(fā)表過(guò)，一項(xiàng)為期兩年的關(guān)于鞘內(nèi)注射利多卡因同時(shí)聯(lián)合或不聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床研究[14]，目的在于證明甲基強(qiáng)的松龍?jiān)趲畎捳詈笊窠?jīng)痛的治療中是否有效。此實(shí)驗(yàn)所基于的理論基礎(chǔ)就是，在帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病過(guò)程中伴隨著局部炎癥反應(yīng)的參加，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：在聯(lián)合用藥組，患者局部皮膚的疼痛強(qiáng)度明顯減低以及在治療后四周內(nèi)的非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量也較治療前減少達(dá)70%以上，同時(shí)患者腦脊液中的白介素-8的濃度也較之前降低達(dá)50%，而且腦脊液白介素-8的下降程度與神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間和總體疼痛減輕的程度呈正相關(guān)性。這一實(shí)驗(yàn)成為支持PHN炎癥學(xué)說(shuō)的有力證據(jù)。

（1）DRG周?chē)瞧べ|(zhì)激素注射治療PHN

時(shí)至今日椎管內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療PHN仍存在爭(zhēng)議，但是多數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍顯示糖皮質(zhì)激素椎管內(nèi)注射對(duì)短期內(nèi)緩解PHN患者的疼痛較為有效。關(guān)于遠(yuǎn)期療效仍需更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)的支持。

鄭寶森等人[24]進(jìn)行了關(guān)于阿霉素DRG帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效及影響因素的臨床研究。實(shí)驗(yàn)選取65例PHN患者，分為短期(＜ 1年)、中期(1～3年)和長(zhǎng)期(＞3年)三組，影像引導(dǎo)下行椎旁DRG注射。結(jié)果治療后SF-MPQ評(píng)分均明顯降低(P＜ 0.01)；睡眠時(shí)間延長(zhǎng)(3.09±0.29)小時(shí)。并且療效持久，短、中、遠(yuǎn)期效果無(wú)差別。實(shí)驗(yàn)也顯示高齡、病史過(guò)長(zhǎng)、免疫力低下均影響治療效果。

從業(yè)人員的融媒體思維影響電視節(jié)目制作的內(nèi)容與發(fā)布，是節(jié)目?jī)?nèi)容的創(chuàng)作根源，因此，地方電視臺(tái)想要實(shí)現(xiàn)向融媒體時(shí)代的過(guò)渡和轉(zhuǎn)型，提升其內(nèi)容競(jìng)爭(zhēng)力，就需不斷強(qiáng)化媒體隊(duì)伍交流，用融媒體思維促進(jìn)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提升。

周樸等人[20]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于硬膜外腔消炎鎮(zhèn)痛液持續(xù)輸注結(jié)合臭氧注射對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀(guān)察的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明聯(lián)合應(yīng)用臭氧硬膜外注射組患者自治療后第二天起的VAS評(píng)分均低于單獨(dú)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛液治療組，從而得出結(jié)論硬膜外腔在持續(xù)輸注消炎鎮(zhèn)痛液的同時(shí)再結(jié)合小劑量臭氧注射，能迅速緩解疼痛，改善癥狀，是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效方法。

由表2可知，不同配方制作的油茶湯色不同。加入花生及魚(yú)粉的油茶湯色為乳狀綠色，加入冰鮮烏龍茶的油茶湯色偏黃、稍暗，加入羅漢果和石崖茶油茶的茶湯色顏色較相同，對(duì)比原料嫩度相同無(wú)輔料添加的配方，湯色較淺。各配方制作的油茶湯色排名為配方2＞（配方3，配方4，配方5） ＞配方1＞配方 6＞配方 7＞配方 8＞配方 9＞CK。

脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)技術(shù)首次用于疼痛治療是由Sluijter在1998年提出的，它是通過(guò)間斷的發(fā)出脈沖式的電流而形成電磁場(chǎng)，并通過(guò)這種電場(chǎng)誘導(dǎo)組織細(xì)胞產(chǎn)生跨膜電位而發(fā)揮作用的，跨膜電位的長(zhǎng)時(shí)間改變能夠引起突觸膜電位的改變，使得PHN患者病理性因素導(dǎo)致的突觸傳導(dǎo)疼痛信號(hào)異常增強(qiáng)的現(xiàn)象得到抑制[25]，關(guān)于DRG脈沖射頻治療的病理學(xué)研究證明，42℃的脈沖射頻并不會(huì)對(duì)DRG神經(jīng)元細(xì)胞造成損害，所以證明脈沖射頻治療并不是通過(guò)對(duì)神經(jīng)的破壞來(lái)達(dá)到治療效果的。在臨床實(shí)踐中脈沖射頻對(duì)于治療三叉神經(jīng)痛，慢性腰痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和CRP均有效[26,27]。

食用向日葵籽粒灌漿及產(chǎn)量對(duì)深松和密度的響應(yīng)………………………………… 孟天天，高聚林，包海柱，趙 卉，胡樹(shù)平（13）

臭氧是一種氧元素的同素異構(gòu)體，它的化學(xué)性質(zhì)相對(duì)不穩(wěn)定，有著較強(qiáng)的氧化性。臭氧作為一種治療藥物被應(yīng)用在骨關(guān)節(jié)疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的治療中，硬膜外腔臭氧注射治療被用于治療PHN。研究表明臭氧因其具有的強(qiáng)氧化性從而能夠減少局部炎性介質(zhì)聚積，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，改善微循環(huán)狀態(tài)[17]。所以能起到消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)的作用[18]。臭氧強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)抑制前列腺素、緩激肽等疼痛介質(zhì)的合成和釋放，刺激內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，阻斷傷害性信號(hào)向中樞的傳導(dǎo)而產(chǎn)生的[19]。由于局部炎癥反應(yīng)的緩解和疼痛的減輕使得背根神經(jīng)節(jié)的局部微循環(huán)得以改善，神經(jīng)元細(xì)胞的水腫減輕，打斷了炎癥－缺血－炎癥的惡性循環(huán)，從而起到良好的治療效果。

（3）DRG周?chē)⒚顾刈⑸渲委烶HN

利用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)資料檢索是學(xué)生獲取信息的重要手段。通過(guò)Seminar可以讓學(xué)生提早接觸文獻(xiàn)資料檢索，并逐步熟練操作。學(xué)生通常根據(jù)自身研究專(zhuān)題，通過(guò)CNKI、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)查找相關(guān)資料，進(jìn)行辨別、分類(lèi)和引用，使自己的Seminar報(bào)告更加充實(shí)、更具科學(xué)性和說(shuō)服力。文獻(xiàn)查詢(xún)能力的培養(yǎng)，也為學(xué)生日后進(jìn)行學(xué)術(shù)研究、撰寫(xiě)學(xué)位論文奠定基礎(chǔ)。

阿霉素是一種具有自發(fā)熒光性的蒽類(lèi)抗生素，因其具有神經(jīng)毀損作用而被應(yīng)用于治療PHN，阿霉素的作用機(jī)制包括：①阿霉素對(duì)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)有高度親和力，在全身應(yīng)用阿霉素的患者的DRG中發(fā)現(xiàn)高濃度的阿霉素的聚集，這被認(rèn)為與DRG的被膜和血管一神經(jīng)屏障薄弱有關(guān)。②阿霉素能夠逆行性軸突運(yùn)輸。③阿霉素能夠選擇性誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生不可逆的壞死[23]。

（2）DRG周?chē)粞踝⑸渲委烶HN

對(duì)于需要進(jìn)行神經(jīng)毀損治療的頑固性的PHN患者，選擇阿霉素進(jìn)行化學(xué)神經(jīng)毀損不僅能夠達(dá)到良好的治療效果，而且濃度≤1%的阿霉素對(duì)DRG中的B型細(xì)胞起破壞作用，對(duì)周?chē)M織的影響很小。較傳統(tǒng)神經(jīng)毀損方式阿霉素神經(jīng)毀損有著更少的不良反應(yīng)。應(yīng)用更為安全，且患者術(shù)后的不適感更輕。

2.物理手段介入治療PHN

（1）DRG射頻脈沖治療PHN

由于糖皮質(zhì)激素治療受到患者基礎(chǔ)疾病限制，相對(duì)而言臭氧的不良反應(yīng)相對(duì)較小。但是必須注意到的是臭氧的氧化性較強(qiáng)，高濃度的臭氧注射可能會(huì)對(duì)神經(jīng)阻滯產(chǎn)生毒性作用，有研究就顯示，臭氧能夠影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子的釋放，使得神經(jīng)元細(xì)胞因胞內(nèi)鈣超載而凋亡。同時(shí)證明在臭氧濃度在20 μg/ml到500 μg/ml之間時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的數(shù)量與臭氧的濃度呈正相關(guān)性[21]。所以臭氧的應(yīng)用應(yīng)選取適宜的治療量。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究推薦硬膜外腔注射臭氧采用10～30 μg/ml的濃度、劑量2～10 ml是安全有效的[22]。

2013年凌地洋等人[28]選取100名PHN患者進(jìn)行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合口服普瑞巴林進(jìn)行治療，并進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪(fǎng)觀(guān)察。結(jié)果證明較單純口服普瑞巴林組，聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療組患者的SF-MPQ評(píng)分及睡眠質(zhì)量評(píng)分都明顯減低。張廣建等將54名PHN患者分兩組進(jìn)行神經(jīng)干脈沖射頻與背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明兩組在治療后的VAS評(píng)分均有降低，但背根神經(jīng)節(jié)射頻組的療效明顯優(yōu)于神經(jīng)干射頻組，且對(duì)長(zhǎng)期疼痛繼發(fā)的抑郁和焦慮有明顯改善。

（2）DRG射頻熱凝毀損治療PHN

對(duì)于保守治療效果不滿(mǎn)意的患者，我們則不得不采取神經(jīng)毀損治療，背根神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝毀損能夠達(dá)到更為確切的治療效果。通過(guò)反復(fù)的高溫射頻對(duì)背根神經(jīng)節(jié)加熱，直接破壞神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的完整性，使神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)喪失了必要條件，以達(dá)到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的目的。在金文哲等人[30]所做的關(guān)于背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝對(duì)老年P(guān)HN的治療效果的試驗(yàn)中，將脈沖射頻治療和射頻熱凝治療進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示經(jīng)兩種治療方式患者VAS評(píng)分均明顯下降，相對(duì)于脈沖射頻組射頻熱凝治療的VAS評(píng)分下降更顯著，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

但是相對(duì)脈沖射頻治療而言，射頻熱凝毀損不可避免的會(huì)造成局部神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適，但是由于保留了該區(qū)域運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的支配，并不會(huì)對(duì)該區(qū)域造成失神經(jīng)改變。盡管DRG射頻熱凝會(huì)造成局部皮膚感覺(jué)喪失，但是對(duì)于經(jīng)久不愈的頑固性PHN患者而言仍是一種效果確切的治療方法。

（3）DRG電刺激治療PHN

早在公元15世紀(jì)人們就發(fā)現(xiàn)電刺激對(duì)于疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)有抑制作用[31]，20世紀(jì)60年代隨著門(mén)控通道理論的建立，神經(jīng)電刺激真正開(kāi)始被用于臨床疼痛治療，時(shí)至今日各種神經(jīng)刺激模式已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療[32]。逐漸發(fā)展完善的脊髓電刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS)治療，以其卓越的療效目前被廣泛推崇。但在應(yīng)用過(guò)程中SCS也暴露出一些缺陷，SCS的效果并不穩(wěn)定，在Lepski等[33]的一項(xiàng)脊髓電刺激聯(lián)合周?chē)窠?jīng)電刺激治療疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)疼痛的實(shí)驗(yàn)中，他們指出單純的脊髓電刺激并對(duì)治療腹股溝區(qū)域的疼痛效果并不理想，脊髓電刺激的治療效果受解剖位置的影響較大。但是背根神經(jīng)節(jié)電刺激（dorsal root ganglion stimulation）作為一種新型的神經(jīng)電刺激治療方法，在保持原有治療效果的同時(shí)也大大規(guī)避了傳統(tǒng)脊髓電刺激治療存在的不足，而且在Liem等[34]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)中證明，DRG電刺激能夠更特異性的固定的針對(duì)責(zé)任神經(jīng)節(jié)進(jìn)行治療，且療效更為顯著、持久。

很多學(xué)生不善于總結(jié)和分類(lèi)，把所有錯(cuò)題都往錯(cuò)題本上抄，浪費(fèi)精力和時(shí)間不說(shuō)，對(duì)提高學(xué)習(xí)成績(jī)也沒(méi)什么幫助。所以，不是所有錯(cuò)題都值得整理到錯(cuò)題本上，應(yīng)著重整理以下4類(lèi)典型錯(cuò)題：

四、展望

隨著近年來(lái)關(guān)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛病理機(jī)制研究的不斷深入，以及對(duì)背根神經(jīng)節(jié)在疼痛發(fā)生發(fā)展中的重要作用的認(rèn)識(shí)，PHN的治療已經(jīng)不再局限于傳統(tǒng)的口服藥物和局部治療。越來(lái)越多的圍繞背根神經(jīng)節(jié)展開(kāi)的介入治療被應(yīng)用于臨床，這些治療手段大大改善了PHN患者的生活質(zhì)量。

雖然圍繞DRG展開(kāi)的諸多治療手段都依賴(lài)于精準(zhǔn)的操作，但是隨著先進(jìn)的定位手段的應(yīng)用和操作手法改進(jìn)，使得針對(duì)DRG的精準(zhǔn)治療并非難事。操作精確度的提高，也將使介入操作發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。這就意味著以DRG為靶點(diǎn)的介入治療PHN不但在治療效果上具有極大的優(yōu)勢(shì)，也在治療的安全性上得到了保障。目前對(duì)于以DRG為靶點(diǎn)介入治療PHN的手段有多種，各種方式均被證明有效，呈現(xiàn)出一副百家爭(zhēng)鳴的態(tài)勢(shì)，這無(wú)疑對(duì)技術(shù)的進(jìn)步起到了推動(dòng)作用，但是諸多治療方法究竟哪種更為安全有效，尚需更多比較性的臨床研究加以論證。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.011

△通訊作者 mzliujf2004@126.com