楊自權(quán)，姬健鈞

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同時(shí)機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性研究

楊自權(quán)，姬健鈞

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 研究和探討不同時(shí)機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)于減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中術(shù)后失血量的有效性。方法 回顧性分析2013年12月至2015年6月于我科初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90例患者，按照氨甲環(huán)酸的不同使用時(shí)機(jī)分為3組：A組為術(shù)前0.5h靜脈應(yīng)用1g氨甲環(huán)酸的患者，共33例；B組為術(shù)中縫合切口前靜脈應(yīng)用1g氨甲環(huán)酸的患者，共27例；C組為未使用氨甲環(huán)酸的患者，共30例。比較3組患者的術(shù)后總引流量、隱性失血量及總失血量、患者術(shù)后第3天血紅蛋白量、輸血率以及術(shù)后近、遠(yuǎn)期雙下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率的大小。結(jié)果 關(guān)于失血量及輸血率，A組與B組患者均明顯低于C組，且A組效果較B組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。關(guān)于術(shù)后第3天的血紅蛋白量，A組與B組患者均明顯高于C組，且A組患者血紅蛋白量明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)雙下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。結(jié)論 氨甲環(huán)酸能有效地減少行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的失血量，降低其輸血需求，且術(shù)前0.5h給藥較術(shù)中給藥效果更為顯著。

氨甲環(huán)酸；失血量；有效性

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是近些年來(lái)逐漸發(fā)展的一種能夠有效治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，它不但可以明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，而且能夠徹底改善患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)外翻畸形等癥狀。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TKA術(shù)后平均出血量在1 200 mL左右[1]。常用于減少TKA術(shù)中術(shù)后失血量的方法包括術(shù)中使用止血帶、補(bǔ)充鐵劑以及使用氨甲環(huán)酸等。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)我們知道，對(duì)于術(shù)中使用止血帶這一方法并不能有效減少術(shù)后失血量[2]。當(dāng)手術(shù)結(jié)束放開(kāi)止血帶后，下肢由于經(jīng)受一段時(shí)間的缺血可出現(xiàn)再灌注損傷，從而引起機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，造成術(shù)后出血量增多[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，雖然手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用止血帶可以降低失血量，但手術(shù)結(jié)束后機(jī)體纖溶-凝血系統(tǒng)會(huì)進(jìn)一步失衡，造成纖溶系統(tǒng)過(guò)度激活[4]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)38%的患者需要自體或異體輸血，平均每個(gè)TKA術(shù)后的患者需輸注1～2個(gè)單位的紅細(xì)胞懸液[5-7]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可以通過(guò)自體血回輸?shù)姆椒▉?lái)改善患者損失的血容量，這種方法不僅排除了過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能，而且大大降低了感染等其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。但由于輸血前操作繁瑣復(fù)雜，目前在國(guó)內(nèi)尚未被廣泛推廣。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖維蛋白溶解劑，通過(guò)不同的用藥劑量、不同的給藥途徑、不同的使用時(shí)機(jī)，能安全有效地減少TKA術(shù)中術(shù)后失血量，已被大量學(xué)者研究及報(bào)道[9]。我們可以應(yīng)用氨甲環(huán)酸來(lái)減少TKA術(shù)中、術(shù)后失血量。

作為一種賴氨酸衍生物合成的藥物，氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)可以阻礙纖溶酶及纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，從而防止纖維蛋白的過(guò)度溶解[9-10]。有研究報(bào)道TXA的生物利用度為34%，半衰期為3.1 h，應(yīng)用TXA后血藥濃度最多可維持7 h[11]。其作為一種抗纖維蛋白溶解劑可以有效減少TKA術(shù)中術(shù)后失血量，已被大量學(xué)者研究及報(bào)道。但其最佳的使用方案目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析2013年12月至2015年6月于我科行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90 例患者，對(duì)術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸組(A組)、術(shù)中縫合切口前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸組(B組)及未使用氨甲環(huán)酸組(C組)進(jìn)行比較，旨在研究：a)應(yīng)用氨甲環(huán)酸來(lái)減少TKA患者術(shù)中術(shù)后失血量的有效性；b)比較不同時(shí)機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)失血量的影響大小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2013年12月至2015年6月在我科行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90 例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)不同的使用時(shí)機(jī)分為3組：A組患者術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用1 g氨甲環(huán)酸；B組患者術(shù)中縫合切口前靜脈應(yīng)用1 g氨甲環(huán)酸；C組患者未應(yīng)用氨甲環(huán)酸。3組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、血紅蛋白量等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 三組患者一般資料與手術(shù)時(shí)間的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)術(shù)前血紅蛋白量、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、凝血功能正常；b)術(shù)前雙下肢血管彩超正常；c)年齡大于等于60歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)既往有血管栓塞病史的患者；b)有使用TXA禁忌的患者；c)凝血功能紊亂的患者；d)術(shù)前血紅蛋白量低于正常標(biāo)準(zhǔn)者；e)TXA過(guò)敏的患者；f)有嚴(yán)重臟器功能不全的患者；g)近期或正在使用相關(guān)抗凝藥物的患者。

1.4 手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理 手術(shù)均由我院關(guān)節(jié)科醫(yī)師完成，麻醉方式均為硬膜外麻醉，患肢止血帶壓力為45～50 kPa。常規(guī)碘酊及乙醇消毒，鋪無(wú)菌巾，取膝關(guān)節(jié)前正中內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約10～15 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜層及關(guān)節(jié)囊。將髕骨向外牽拉，分離顯露關(guān)節(jié)。連接脛骨髓外定位器，行脛骨截骨。股骨開(kāi)髓，連接股骨髓內(nèi)定位器，行股骨遠(yuǎn)端截骨。連接股骨截骨器，行股骨前后髁、斜面、髁間窩截骨。脛骨開(kāi)髓，沖洗切口，吸干截骨面，調(diào)和骨水泥，安裝合適假體。留置引流管，視引流量于術(shù)后24～48 h拔除，患肢彈力繃帶加壓包扎。假體均為骨水泥固定人工全膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)前30 min及術(shù)后12 h 72例行頭孢呋辛1.5 g靜滴，18 例行克林霉素靜滴。術(shù)后6 h開(kāi)始行低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，每隔24 h規(guī)律使用。術(shù)后第7天開(kāi)始改為口服利伐沙班10mg，每日一次，于術(shù)后35 d停藥。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白小于80 g/L，則輸入濃縮紅細(xì)胞，輸入單位視血紅蛋白量而定。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量，于術(shù)前及術(shù)后第3天檢測(cè)患者Hb濃度，根據(jù)輸血情況計(jì)算輸血率，于術(shù)后第5天行雙下肢血管超聲檢查篩查是否發(fā)生雙下肢深靜脈血栓，并于術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪患者有無(wú)雙下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞表現(xiàn)。應(yīng)用Nadler方程來(lái)計(jì)算患者術(shù)前血容量。

術(shù)前血容量=K1×H3+K2×W+K3，其中H是身高(m)，W是體重(kg)，常數(shù)項(xiàng)男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3

總失血量=(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)×術(shù)前血容量

隱性失血量=總失血量+異體輸血量-(術(shù)中失血量+術(shù)后總引流量)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析及組間兩兩比較SNK-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間采用H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間的兩兩比較采用卡方分割法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期失血量 關(guān)于術(shù)后引流量，術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組(289.8±23.5)mL、術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組(388.3±28.2)mL，均明顯低于對(duì)照組(481.3±42.5)mL，且術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組低于術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=277.06，P<0.05)；關(guān)于隱性失血量，術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組(347.9±81.1)mL、術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組(551.5±78.4)mL，均明顯低于對(duì)照組(751.3±70.1)mL，且術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組低于術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=217.35，P<0.05)；關(guān)于術(shù)中出血量，3組分別為(168.8±33.0)mL、(170.2±37.3)mL、(178.3±32.4)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.69，P>0.05)；關(guān)于總失血量，術(shù)前0.5h靜脈應(yīng)用TXA組(594.4±221.0)mL、術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組(821.1±193.4)mL，均明顯低于對(duì)照組(1 001.0±237.9)mL，且術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組低于術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=27.28，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)中、術(shù)后失血量的比較

2.2 輸血量、輸血比例及術(shù)后第3天血紅蛋白量 關(guān)于輸血量，術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組(212.1±195.7)mL、術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組(288.9±230.9)mL，均明顯低于對(duì)照組(420.0±296.7)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.62，P<0.05)；三組術(shù)后的輸血比例分別為57.6%(19/33)、66.7%(18/27)、70.0%(21/30)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)；對(duì)于患者術(shù)后第3天的血紅蛋白量，術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用TXA組(115.4±4.9)g/L、術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組(106.5±3.6)g/L，均明顯高于對(duì)照組(97.6±5.4)g/L，且術(shù)前0.5h靜脈應(yīng)用TXA組高于術(shù)中縫皮前靜脈應(yīng)用TXA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=111.76，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者輸血量、輸血比例及術(shù)后第3天Hb量比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 3組患者于術(shù)后5d行雙下肢血管超聲檢查均無(wú)DVT發(fā)生，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪僅1例患者出現(xiàn)下肢DVT發(fā)生。

3 討 論

3.1 不同時(shí)機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的意義 應(yīng)用氨甲環(huán)酸的時(shí)機(jī)大致可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段。部分學(xué)者主張術(shù)前使用TXA，因?yàn)檫@種使用方案不僅可以發(fā)揮TXA的止血效果，同時(shí)可以減少由于TKA術(shù)后松止血帶后引起的深靜脈血栓的發(fā)生概率。部分學(xué)者主張術(shù)中使用TXA，因?yàn)檫@種使用方案同時(shí)可以最大限度地減少術(shù)中由于操作創(chuàng)傷引起的血液流失。還有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用TXA對(duì)于減少TKA隱性失血量具有顯著的效果[12]。Karam等[13]研究了87 例行TKA的患者，術(shù)前靜脈給藥組的輸血率為10.8%，輸血量平均為0.16 U，而對(duì)照組的輸血率為50%，輸血量平均為0.9 U，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用TXA可顯著減少術(shù)后失血量。對(duì)于術(shù)中應(yīng)用TXA來(lái)減少TKA失血量也有大量文獻(xiàn)報(bào)道。Benoni[14]的研究顯示，在手術(shù)結(jié)束、松止血帶前靜脈使用TXA不僅可以有效降低TKA術(shù)后的失血量，同時(shí)能夠明顯降低患者術(shù)后輸血率。近幾年，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出術(shù)前應(yīng)用聯(lián)合術(shù)后再次應(yīng)用TXA要比單次術(shù)前給藥的止血效果更為突出[15]，但聯(lián)合給藥是否會(huì)增加深靜脈血栓形成與栓塞的發(fā)生概率，目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)明確報(bào)道。前面我們提到，TXA血藥濃度最多可維持7 h，Yamasaki等[16]所做的試驗(yàn)表明，TKA術(shù)后出血最多的時(shí)間是術(shù)后2 h內(nèi)，若降低該時(shí)間段膝關(guān)節(jié)的出血量，則可以很大程度上減少術(shù)后總失血量。Blanie等[17]指出，TKA術(shù)后6 h左右機(jī)體纖維蛋白溶解效應(yīng)會(huì)達(dá)到峰值，并于術(shù)后24 h降至術(shù)前水平。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)我們知道，一般TKA的手術(shù)時(shí)間是1～2 h，如果我們選擇在術(shù)中或者術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸，隨著TKA術(shù)后6 h以后機(jī)體纖溶效應(yīng)的逐漸下降，應(yīng)用氨甲環(huán)酸導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)加大；如果我們選擇在術(shù)前過(guò)早使用氨甲環(huán)酸，由于其半衰期為3 h，則不能最大限度減少TKA術(shù)后2 h的出血量。因此，參考現(xiàn)有的研究結(jié)果，控制和減少TKA圍手術(shù)期失血量的最佳時(shí)機(jī)為手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后6 h。我們有理由認(rèn)為，手術(shù)切皮前或術(shù)前30min靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸來(lái)減少術(shù)中、術(shù)后出血量是最為安全有效的。

3.2 相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成及栓塞的發(fā)生，而應(yīng)用氨甲環(huán)酸也會(huì)使血栓形成的概率增加。因此，合理抗凝也是我們?cè)谑褂冒奔篆h(huán)酸的同時(shí)必須要考慮的問(wèn)題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TKA術(shù)后2 h開(kāi)始使用抗凝藥會(huì)使術(shù)后失血量增加，術(shù)后12 h開(kāi)始使用抗凝藥會(huì)增加血栓形成的概率，TKA術(shù)后6～8 h開(kāi)始進(jìn)行抗凝治療是最為安全的[18]。那么如何平衡止血與抗凝兩者的關(guān)系也就成為了我們要深思熟慮的問(wèn)題。Gillette等[19]研究表明，TKA術(shù)后患者分別使用低分子肝素、阿司匹林及華法林3種藥物來(lái)預(yù)防靜脈栓塞，比較3組間DVT發(fā)生率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氨甲環(huán)酸聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用小劑量抗凝藥可以有效降低TKA術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。目前有關(guān)如何更準(zhǔn)確的把握止血與抗凝二者關(guān)系的研究較少，需要經(jīng)過(guò)更多的臨床試驗(yàn)、更大的病例數(shù)及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)尋求一種更好的平衡方法。

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The Efficacy Studies of Different Timing Applications Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty

Yang Ziquan，Ji Jianjun

(Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To research and discuss on the application tranexamic acid the hemostatic effect of total knee arthroplasty in patients with perioperative blood loss of efficacy .Methods Were retrospectively analyzed between December 2013 and June 2015，90 cases in our hospital of patients with unilateral total knee replacement for the first time，according to the use of different timing can be divided into three groups：0.5 h preoperative intravenous application of 33 cases of tranexamic acid in group A，intraoperative suture incision vein tranexamic acid application before the 27 cases of group B，no application of tranexamic acid 30 patients in group C.Comparison of three groups of patients with postoperative flow and hidden blood loss，total blood loss and blood transfusion rate，postoperative day 3 hemoglobin values and the incidence of postoperative lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Results Group A and group B patients postoperative blood loss，blood transfusion rate was lower than that in group C，and compared with group B，the effect of group A is more significant，the difference was statistically significant (P< 0.05).Group A and group B patients postoperative day 3 the amount of hemoglobin was significantly higher in group C，and in group A than group B，the difference was statistically significant (P< 0.05)，no postoperative 3 group were lower extremity deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Conclusion Tranexamic acid can effectively reduce blood loss in patients with total knee arthroplasty，reduce the blood transfusion requirements，and preoperative 0.5 h dosing intraoperative drug effect is more significant.

tranexamic acid；blood loss；efficacy

1008-5572(2016)12-1073-04

R687.4+

B

2016-05-04

楊自權(quán)(1972- )，男，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。