李永奎

(成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

后踝至內(nèi)踝切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)三踝骨折療效及踝功能的影響

李永奎

(成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

目的 分析采用后踝至內(nèi)踝的切開(kāi)復(fù)位固定順序治療三踝骨折患者的短期療效以及對(duì)踝功能的恢復(fù)情況，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法 選取2012年4月至2014年4月間我院收治的40 例三踝骨折患者作為本次研究的臨床樣本，采用隨機(jī)數(shù)表將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝的復(fù)位固定順序進(jìn)行治療，觀(guān)察組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝的復(fù)位固定順序進(jìn)行治療，對(duì)患者的術(shù)中后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時(shí)間短期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察。在患者術(shù)后3周、6周、12周、半年及1年后依照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 觀(guān)察組患者后踝復(fù)位次數(shù)顯著低于對(duì)照組；觀(guān)察組患者傷口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組；術(shù)后12周及術(shù)后半年時(shí)觀(guān)察組患者AOFAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 采用后踝-外踝-內(nèi)踝的復(fù)位固定順序?qū)颊哌M(jìn)行治療時(shí)，可減少?gòu)?fù)位次數(shù)，縮短傷口愈合時(shí)間，改善預(yù)后關(guān)節(jié)功能，因而其可以作為手術(shù)治療三踝骨折的理想方案。

切開(kāi)復(fù)位；三踝骨折；短期療效；踝功能

現(xiàn)階段的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，三踝骨折是較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。伴隨著現(xiàn)代建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的高速發(fā)展，踝關(guān)節(jié)重度損傷的臨床發(fā)病率逐年上升，且多為韌帶結(jié)構(gòu)及骨性結(jié)構(gòu)損傷，常導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性喪失并造成其生物學(xué)功受到嚴(yán)重影響[2]。由于踝關(guān)節(jié)對(duì)人體運(yùn)動(dòng)及負(fù)重具有極其重要的作用，因而采用手術(shù)治療三踝骨折已成為目前臨床主要選擇，手術(shù)過(guò)程中保證患者解剖復(fù)位并最大限度恢復(fù)其踝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，已成為一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的共識(shí)[3]。本研究選取2012年4月至2014年4月我院收治的40 例三踝骨折患者作為研究對(duì)象，分析采用后踝至內(nèi)踝的切開(kāi)復(fù)位固定順序治療三踝骨折患者的短期療效以及踝功能恢復(fù)情況，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2012年4月至2014年4月間我院收治的40 例三踝骨折患者作為本次研究的臨床樣本，將所有患者依照姓名首字母排序并編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)表將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組兩組，每組20 例。對(duì)照組使用后踝-外踝-內(nèi)踝固定順序進(jìn)行復(fù)位固定，其中男13 例，女7 例；年齡21～60周歲，平均年齡(38.9±8.4)周歲；右踝受傷17例，左踝受傷3 例；走路扭傷4 例，交通事故9 例，墜落傷7 例。觀(guān)察組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝固定順序進(jìn)行復(fù)位固定，其中男14 例，女6 例；年齡20～61周歲，平均年齡(39.5±9.2)歲；右踝受傷16 例，左踝受傷4 例；走路扭傷5 例，交通事故10 例，墜落傷5 例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分組合理。

1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) 參與本次研究的所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)[4]：a)臨床癥狀均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；b)患者均為閉合性骨折，患者均無(wú)血管及神經(jīng)損傷，且患者需要行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療；c)患者均為有位移的骨折，采用非手術(shù)治療方案無(wú)法進(jìn)行解剖復(fù)位；d)患者均在傷后10d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；e)患者均對(duì)本次研究知情且簽署知情同意書(shū)。

1.3 患者排除標(biāo)準(zhǔn) 若患者符合如下任一條標(biāo)準(zhǔn)，則將其排除出本次研究[6]：a)患者為陳舊性骨折，或由骨折導(dǎo)致的畸形已基本愈合；b)患者伴有較為嚴(yán)重的粉碎性骨折，復(fù)位或維穩(wěn)困難；c)患者伴有腫瘤、內(nèi)分泌異常或代謝性疾病等疾?。籨)哺乳及妊娠期女性排除出本次研究；e)患者中途退出本次研究或無(wú)法進(jìn)行有效隨訪(fǎng)。

1.4 方法 患者手術(shù)采取側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，于患肢大腿中段使用電動(dòng)氣囊止血帶止血。對(duì)照組患者采用后踝-外踝-內(nèi)踝固定順序進(jìn)行復(fù)位固定，自腓骨后外側(cè)入路，暴露患者外踝骨折位置，后在注意力線(xiàn)和長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上將外踝解剖部位進(jìn)行對(duì)位，并使用螺釘進(jìn)行固定，再顯露患者后踝骨折創(chuàng)口，并對(duì)后踝固定，后暴露患者內(nèi)踝及三角韌帶，復(fù)位內(nèi)踝并用加壓螺釘固定。觀(guān)察組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝的復(fù)位固定順序治療，自腓骨后外側(cè)入路將患者后踝及外踝顯露，先將患者后踝固定再將外踝固定，最后將內(nèi)踝固定?；颊咴诠潭ê髾z查踝關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性，再依照患者病情變化情況決定是否采用下脛腓聯(lián)合固定、修補(bǔ)韌帶等，術(shù)畢清洗及縫合刀口，并將引流條放置、包扎。

1.5 療效評(píng)價(jià) 本次研究中對(duì)患者的術(shù)中后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時(shí)間短期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察。在患者術(shù)后3周、6周、12周、半年及1年后依照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，其中AOFAS評(píng)分在90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，低于50分為差。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時(shí)間比較 研究結(jié)果提示，觀(guān)察組患者后踝復(fù)位次數(shù)顯著低于對(duì)照組且患者傷口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組(見(jiàn)表1)。

組 別n后踝復(fù)位次數(shù)(次)愈合時(shí)間(周)觀(guān)察組201.26±0.256.21±1.25對(duì)照組201.75±0.728.02±2.16t 值2.1252.735P 值0.0460.011

2.2 患者AOFAS評(píng)分結(jié)果 研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后3周及6周時(shí)AOFAS評(píng)分結(jié)果無(wú)顯著性變化(P>0.05)，術(shù)后12周及術(shù)后半年時(shí)觀(guān)察組患者AOFAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，但術(shù)后1年時(shí)兩組患者AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者治療后AOFAS評(píng)分結(jié)果比較，分)

3 討 論

作為正常人體內(nèi)負(fù)重力最大的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)是鞍狀高度匹配的負(fù)重關(guān)節(jié)。正常人保持站立體位時(shí)，其全部重量均落在關(guān)節(jié)上，力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)承受力約為人體體重的1.25倍，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)其負(fù)重可能達(dá)到人體體重的5.5倍左右[8]。因而踝部骨折是臨床中較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床研究發(fā)現(xiàn)其臨床發(fā)病率占全身骨折病例的3.92%，且以青壯年男性較為常見(jiàn)[9-11]。踝關(guān)節(jié)的靈活性及穩(wěn)定性對(duì)人體正常活動(dòng)具有極其重要的意義，在對(duì)踝關(guān)節(jié)的脫位、骨折及韌帶損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解剖復(fù)位，若不對(duì)患者的關(guān)節(jié)面進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位，可能會(huì)導(dǎo)致患者踝穴變窄或增寬，繼而導(dǎo)致其關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)異常，使患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或疼痛，且極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[12-14]。所以，臨床中在對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行治療時(shí)需要嚴(yán)格依照要求，加強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)對(duì)韌帶損傷進(jìn)行有效修復(fù)，以確?；颊邆谟狭己肹15]。

通過(guò)對(duì)我院收治的三踝骨折患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用后踝-外踝-內(nèi)踝及后踝-外踝-內(nèi)踝不同復(fù)位固定順序進(jìn)行治療時(shí)，不同組患者后踝復(fù)位次數(shù)及傷口愈合等短期臨床療效評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)間存在顯著性差異，且采用后踝-外踝-內(nèi)踝復(fù)位順序的患者其短期療效顯著優(yōu)于采用后踝-外踝-內(nèi)踝復(fù)位順序患者。此外，在對(duì)患者踝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，6周內(nèi)不同組患者的踝功能無(wú)顯著性差異，但12周至半年內(nèi)觀(guān)察組患者其踝功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，而1年時(shí)兩組患者踝功能評(píng)分無(wú)顯著性差異。在對(duì)三踝骨折患者進(jìn)行復(fù)位治療過(guò)程中，后踝的固定是最為重要也是最難的一個(gè)環(huán)節(jié)。手術(shù)過(guò)程中在對(duì)患者外踝及內(nèi)踝未固定前視野較為寬松，且踝穴空間也較大，因而可以較清晰的暴露后踝，并實(shí)現(xiàn)直視狀態(tài)下復(fù)位并固定后踝。但對(duì)后踝首先進(jìn)行復(fù)位時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，部分患者的后踝受韌帶牽拉作用的影響常獲得令人滿(mǎn)意的效果，特別是在治療腓骨短縮移位患者時(shí)最為常見(jiàn)，其嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程及患者術(shù)后康復(fù)。

在維持踝穴的穩(wěn)定和完成過(guò)程中，精確維持腓骨位置、脛腓的完整性及恢復(fù)脛腓長(zhǎng)度均起到至關(guān)重要的作用。首先選擇復(fù)位外踝，不僅可有效恢復(fù)外踝的弧度，糾正腓骨移位，還可以預(yù)防遠(yuǎn)端骨塊外旋，防止脫位，最終復(fù)位外踝并維持穩(wěn)定。首先復(fù)位外踝，可以有效保持踝穴寬度及穩(wěn)定距骨體。在完成重建外踝后，可以精準(zhǔn)標(biāo)示踝穴外側(cè)壁，以便于精準(zhǔn)復(fù)位內(nèi)踝。

綜上所述，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，采用后踝-外踝-內(nèi)踝的復(fù)位固定順序?qū)颊哌M(jìn)行治療時(shí)，可減少?gòu)?fù)位次數(shù)，縮短傷口愈合時(shí)間，改善預(yù)后關(guān)節(jié)功能，因而其可以作為手術(shù)治療三踝骨折的理想方案。但由于經(jīng)費(fèi)及時(shí)間等客觀(guān)因素的限制，本研究仍存在諸如臨床樣本數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間有限等不足，此外本研究?jī)H進(jìn)行了臨床上的初步觀(guān)察與分析，還有待于后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本數(shù)并進(jìn)行深入分析。

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2016-01-26

李永奎(1971- )，男，副主任醫(yī)師，成都市第五人民醫(yī)院骨科，611130。