黃建釗 劉雋

四、胰腺重建技術(shù)

黃建釗 劉雋

胰腺； 重建

1 概 述

因不同原因行胰腺切除術(shù)后，消化道的重建一直是技術(shù)難點(diǎn)。重建消化道的原則有：符合生理功能；防止吻合口滲漏；不易發(fā)生上行感染。目前胰腺空腸吻合是胰腺切除術(shù)后的首選方法，而胰瘺的發(fā)生率與胰腸吻合的方法密切相關(guān)。臨床常用的胰腺空腸的重建術(shù)式有：胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)粘膜端側(cè)吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、捆綁式胰腺空腸吻合、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合。不論何種吻合方式，盡量簡(jiǎn)單易行，關(guān)鍵要理解各種術(shù)式的特點(diǎn)和適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況和手術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟練程度，選擇合適的吻合方式，確保吻合質(zhì)量，避免吻合口瘺及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 各種胰腸吻合術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)

2.1 步驟及技術(shù)要點(diǎn) 胰腺空腸端端套入式吻合優(yōu)點(diǎn)是主胰管及胰腺殘端全部吻合入空腸，操作相對(duì)簡(jiǎn)單；但是當(dāng)胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時(shí)，吻合相對(duì)困難。主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)：(1)距空腸及胰腺斷端約1 cm處行胰腺后壁包膜與空腸后壁漿肌層縫合；(2)胰腺斷端的后緣與空腸后壁全層縫合；(3)胰腺斷端前緣與空腸前壁全層間斷縫合；(4)胰腺前壁包膜與空腸前壁漿肌層縫合，將胰腺套入腸腔內(nèi)(圖1)。

圖1 胰腺空腸端端套入式吻合示意圖

胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)粘膜端側(cè)吻合適用于胰管增粗者，胰管空腸粘膜直接吻合，吻合口狹窄發(fā)生率較低，不受胰腺斷端大小的限制[1]；但當(dāng)胰管較細(xì)的時(shí)候會(huì)增加手術(shù)難度困難，往往需要顯微外科技術(shù)。主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)：(1)胰腺斷端后緣和空腸對(duì)應(yīng)部位后壁漿肌層間斷縫合；(2)于主胰管對(duì)應(yīng)部位空腸壁切開(kāi)小孔，大小與主胰管直徑相當(dāng)，行切開(kāi)處空腸后壁與胰管后壁縫合，主胰管內(nèi)置入支架管妥善固定，將支架管送入空腸腔內(nèi)，繼續(xù)行切開(kāi)處空腸前壁與胰管前壁縫合；(3)行空腸前壁漿肌層與胰腺斷端前緣縫合，使胰腺斷端緊貼空腸漿膜(圖2)。

圖2 胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)粘膜吻合示意圖

胰腺空腸端側(cè)吻合該方法確保胰腺與空腸口徑大小匹配，適用于不同大小的胰腺斷端[2]。主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)：胰腺斷端游離1 cm左右，先行胰腺斷端后壁和空腸后壁全層縫合，再行胰腺斷端前壁和空腸前壁全層縫合，完成第一層縫合；再行胰腺與空腸漿肌層縫合加強(qiáng)一周(圖3)。

圖3 胰腺空腸端側(cè)吻合示意圖

捆綁式胰腺空腸吻合該術(shù)式把胰腺殘端套入空腸，環(huán)繞空腸和胰腺進(jìn)行捆綁，如果遇到胰腺殘端過(guò)大并與腸腔大小不匹配時(shí)套入困難[3]。主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)：(1)胰腺斷端游離約3 cm；(2)把空腸斷端向外翻轉(zhuǎn)3 cm，用電凝或石炭酸破壞外翻腸袢的粘膜，使其喪失分泌功能；(3)將空腸和胰腺斷端靠攏，行胰腺斷端與空腸粘膜連續(xù)或間斷縫合?？漳c要求僅縫合粘膜，避免穿透漿肌層；(4)將粘膜面已破壞的空腸漿肌鞘翻回原狀，胰腺斷端自然進(jìn)入腸腔內(nèi)，然后將空腸斷端與胰腺間斷縫合固定；(5)接近空腸斷端1.5～2.0 cm，兩根系膜動(dòng)脈之間以可吸收縫線環(huán)繞空腸結(jié)扎，使空腸與胰腺緊密相貼完成捆綁(圖4)。

圖4 捆綁式胰腺空腸吻合示意圖

胰管空腸側(cè)側(cè)吻合該術(shù)式適用于慢性胰腺炎主胰管擴(kuò)張(直徑≥10 mm)、胰管結(jié)石、頑固性疼痛保守治療難以緩解的患者。主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)：(1)術(shù)中探查確定擴(kuò)張主胰管的位置后沿主胰管切開(kāi)；(2)閉合空腸斷端，在空腸預(yù)吻合處對(duì)系膜緣腸壁作一與主胰管切開(kāi)長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)目v向切口；(3)縫合腸壁全層與切開(kāi)主胰管壁下緣及胰腺；再縫合腸壁全層與切開(kāi)胰管壁上緣及胰腺。

3 吻合中的不利因素及對(duì)策

不論采取哪種吻合術(shù)式，關(guān)鍵是要理解透徹各種術(shù)式的特點(diǎn)和適應(yīng)證，掌握技術(shù)要點(diǎn)，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況和對(duì)術(shù)式的掌握熟練程度來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)奈呛戏绞健?1)胰腺斷面和空腸口徑不匹配如果兩者口徑相差較大，可考慮采用端側(cè)吻合；如果口徑相差不大，可通過(guò)擴(kuò)大腸管口徑來(lái)做端端吻合。(2)胰腺斷面止血胰腺血供豐富，斷端若僅用電凝止血，焦痂容易被胰液腐蝕而脫落，發(fā)生吻合口出血甚至吻合口瘺，因此對(duì)每處可能出血的位置應(yīng)仔細(xì)縫扎止血。(3)吻合口血供障礙胰腺殘端如果游離過(guò)多或者縫合太緊密容易發(fā)生缺血導(dǎo)致吻合口血供障礙。此外，如果腸管套入時(shí)張力過(guò)高或者捆綁遠(yuǎn)端空腸未保留腸系膜血管也可能導(dǎo)致血運(yùn)不良。

(未完待續(xù))