朱貴成 謝明祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003)

重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染相關(guān)因素分析及控制措施

朱貴成*謝明祥△

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003)

重型顱腦損傷; 氣管切開； 肺部感染； 相關(guān)因素分析； 控制措施

氣管切開在重型顱腦損傷的救治過程中起著重要作用，但同時也是導(dǎo)致下呼吸道感染的主要因素[1]，而下呼吸道感染對患者預(yù)后有著嚴重影響。為此，我們對我科2014年1-12月56例重型顱腦損傷氣管切開患者痰液菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共計56例患者，男43例，女13例；年齡5～68歲，平均(43±0.37)歲；GCS評分3～8分；原發(fā)性腦干損傷6例，彌漫性軸索損傷3例，小腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫2例，廣泛腦挫裂傷并硬膜下血腫32例，廣泛腦挫裂傷并硬膜外血腫8例，硬膜下血腫合并硬膜外血腫5例。合并肋骨骨折8例，合并肋骨骨折并肺挫傷5例，合并肺挫傷7例；合并腹部空腔臟器損傷1例，合并腹部實質(zhì)臟器損傷7例；合并胸腹聯(lián)合傷2例。急診開顱手術(shù)治療45例，非手術(shù)治療11例,APACHE II評分37～65。下呼吸道感染診斷標準依據(jù)2010年衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》。下呼吸道感染出現(xiàn)于氣切術(shù)后2～10 d，平均5.90 d。

1.2 方法 入院或急診開顱術(shù)后評估病情，對于GCS評分≤8分，預(yù)計三日內(nèi)不能蘇醒者即給予氣管切開。標本采集使用一次性氣管切開取痰培養(yǎng)裝置經(jīng)氣管套管吸取下呼吸道深部分泌物立即送菌培養(yǎng)及藥敏試驗，間隔三天依據(jù)上次菌培養(yǎng)結(jié)果及患者病情變化決定是否再次送檢痰培養(yǎng)；首次菌培養(yǎng)陰性者視病情是否復(fù)查痰液菌培養(yǎng)及藥敏試驗。手術(shù)過程及痰液標本采集嚴格按照無菌原則進行操作。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌構(gòu)成 56例患者共送檢標本186份，其中45例痰培養(yǎng)檢查出病原菌，感染率約80.36%，共計培養(yǎng)出147株致病菌。受病人情況變化影響，如患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、自動出院或者死亡等情況，送檢標本次數(shù)不等，最少送檢1份，最多13份。檢出致病菌以革蘭氏陰性菌為主，約占87.76%，其中以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希桿菌為主；革蘭氏陽性菌約6.80%，以金葡菌為主；真菌約6.12%，以白色念珠菌為主。各病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

表1 147株致病菌種類及構(gòu)成比

2.2 病原菌藥物敏感試驗結(jié)果 白色念珠菌除對特比萘芬耐藥外，對伊曲康唑、二性霉素B、沃爾康唑、氟康唑及制霉菌素均敏感。革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌藥敏試驗對部分臨床常用抗生素耐藥及敏感試驗結(jié)果見表2、表3。

表2 7種常見致病菌對10種常用抗生素的耐藥情況(%)

表3 7種常見致病菌對10種常用抗生素的敏感情況(%)

2.3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌株的分離 從培養(yǎng)出的21株大腸埃希菌分離出產(chǎn)ESBLs的病原菌13株，36株肺炎克雷伯桿菌分離出產(chǎn)ESBLs 4株，35株銅綠假單胞菌分離出產(chǎn)ESBLs 2株，僅1株產(chǎn)酸克雷伯桿菌也分離出產(chǎn)ESBLs。

2.4 混合感染 在所有感染患者中，先后有4種細菌感染者2例，3種細菌感染者7例，2種細菌感染者6例；先后合并G—、G+及真菌感染者4例，先后合并G—菌、G+菌感染者6例；4例標本中同時檢出2種病原菌。

3 討 論

3.1 菌群感染分布特點 本組共收集病例56例，感染者45例，感染率80.36 %，較文獻報道感染率81.3%稍低[2]；4例混合感染。感染菌多為革蘭氏陰性桿菌，占87.76%，主要以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌 、鮑曼不動桿菌、大腸埃希桿菌為主；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為多；真菌主要是白色念珠菌。感染菌具有多重耐藥的特性[3]，主要是青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥誘導(dǎo)所引起?；颊呖赏瑫r或先后出現(xiàn)多種致病菌感染，致病菌及耐藥情況隨時間變化，甚至可出現(xiàn)混合感染，且多為機會致病菌。同時合并有肺部或腹部損傷者肺部感染機會較大，這類患者一般損傷較重，局部及全身抵抗力降低，消化道屏障功能下降[4]，腸道正常菌群異位轉(zhuǎn)移，隨血流轉(zhuǎn)移至全身，尤其是肺部引起感染。

3.2 易感特點 肺部感染受患者年齡、意識障礙程度及持續(xù)時間、氣管插管、氣管切開及肺挫傷等因素的影響，同時鼻飼飲食、吸煙史、抗菌素、激素、抑酸藥物應(yīng)用[5-6]及呼吸機輔助呼吸等因素對患者也有很大影響，其中氣管切開是重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的重要因素。由于重型顱腦損傷患者常伴意識障礙，吞咽及咳嗽反射受到抑制，極易致誤吸引起呼吸道阻塞，因此，氣管切開對于重型顱腦損傷患者非常必要[7]。本組結(jié)果顯示，下呼吸道感染是重型顱腦外傷氣管切開患者最為常見的并發(fā)癥，其致病菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主，占 87.76%，與文獻報道相近，其次是革蘭氏陽性球菌，真菌感染最少；致病菌多是條件致病菌，存在多重耐藥菌，治療相對困難。

3.3 易感因素 其易感因素可從以下方面考慮:(1)氣管切開使呼吸道生理結(jié)構(gòu)改變，未經(jīng)上呼吸道濕潤和過濾的氣體直接進入肺部，可引起呼吸道粘膜纖毛上皮損傷，分泌物、異物清除能力降低，痰液堵塞，病原菌及附有致病菌的微粒易在肺部引發(fā)感染。(2)重型顱腦損傷患者伴意識障礙，吞咽及咳嗽反射減弱甚至消失，下呼吸道分泌物不易排出，不按時翻身拍背易致墜積性肺炎發(fā)生。(3)意識障礙患者易致胃內(nèi)容物誤吸，消化液損傷支氣管粘膜及纖毛引發(fā)感染。(4)重型顱腦損傷患者多伴應(yīng)激性潰瘍，胃腸功能差，營養(yǎng)不良，機體免疫力降低，腸粘膜屏障功能受損，腸道菌群異位感染致菌血癥，也是導(dǎo)致肺部感染主要因素[8-9]之一。(5)重型顱腦損傷患者體質(zhì)差，氣管切開后肺功能下降，肺部吸入物排出困難，引起呼吸道阻塞，感染機會增加且程度重,甚至部分患者在受傷時已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染癥狀及體征。(6)廣譜抗生素應(yīng)用或聯(lián)合使用，致菌群失調(diào)及耐藥菌產(chǎn)生，甚至多重耐藥和混合感染。(7)護理方法不當：意識障礙患者主張半臥位，有利于血液循環(huán)，增加肺部潮氣量，但由于多種原因多數(shù)患者體位不當；吸痰時致細菌下移或氣道粘膜損傷，均可致肺部感染。(8)病房管理不規(guī)范，未按時消毒，通風(fēng)不良；隔離制度執(zhí)行不嚴，可在患者之間、醫(yī)患之間及陪護人員與患者之間交叉感染。

3.4 感染的預(yù)防及控制 肺部感染嚴重影響重型顱腦損傷患者的預(yù)后，及時有效地預(yù)防和控制感染，針對診療及護理各個環(huán)節(jié)，可采取以下預(yù)防措施:(1)嚴格按照診療原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，包括氣管切開、換藥及氣管套管護理全程。(2)如條件允許，重型顱腦損傷患者住NICU病房，集中管理，減少非相關(guān)人員的接觸。(3)及時行痰液菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素，痰標本采集避免污染而影響檢驗結(jié)果，耽誤治療。(4)及時吸痰，盡量避免氣管切口周圍感染及呼吸道粘膜損傷，減少細菌下移；采取合理體位，按時翻身拍背以免痰液淤積，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。(5)嚴格執(zhí)行探視制度及隔離制度，病人集中管理，減少家屬陪護，及時更換污染被服。(6)早期營養(yǎng)支持，必要時輸注血漿或白蛋白提高機體抵抗力，以預(yù)防和減少院內(nèi)感染發(fā)生的機會。(6)注意呼吸道細菌定植[10]，多次痰培養(yǎng)有細菌生長，但患者無感染癥狀和體征，此時使用抗生素會導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起感染發(fā)生。

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R651,1+5;R563.1

B

1000-744X(2016)02-0175-03

2015-07-12)

*遵義醫(yī)學(xué)院2013級研究生

△通信作者